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1、水肿病人教学查房内科杜丽蓉概念过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水肿(edema)。正常体腔中只有少量液体，若体腔中体液积聚则称为积水(hydrops)，如腹腔积水(腹水)、胸腔积水(胸水)、心包积水、脑室积水、阴囊积水等。水肿液一般即是组织间液，根据水肿液含蛋白质的量的不同，可将水肿液分为渗出液(exudat),其相对密度1.018，及漏出液(transudat),其相对密度1.015。水肿按原因分为：肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿、静脉阻塞性水肿、淋巴性水肿和炎症性水肿。发生机制1、细胞外液量增多导致组织间液量增多2、血管内外液体交换失衡导致组织间液量增多对机体
2、的影响1、皮肤改变：易发生溃疡，伤口难以修复，易继发感染。此外因汗腺，皮脂腺功能降低，皮肤干燥也较常见。2、对循环系统的影响，可使血压升高，严重者可发生心衰。发病机制3、体重增加4、尿量减少5、呼吸困难6、活动受限7、情绪改变8、消化道症状水肿的病变特点及影响一、病变特点脏器体积增大，重量增加，肿胀发亮，颜色苍白，弹性下降。凹陷性水肿：皮下水肿时，用手指按压后凹陷不能立即恢复。隐性水肿：发生在凹陷性水肿之前，水肿液与胶体网状物呈凝胶态结合，指压呈非凹陷性水肿。二、影响1影响组织细胞代谢；引起重要器官功能障碍（急性喉头水肿、脑水肿）。BC:4.021012/L,PLT：159109/L。生化全项
3、示：钠132.5mmol/l、氯91.1mmol/l、尿素20.58mmol/l、肌酐132.1umol/l,尿酸641.1mmol/l，乳酸脱氢酶367.8U/L、a-羟丁酸脱氢酶367.8U/L，余基本正常。血气分析基本正常。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，异常心电图，右心室肥大肢导低电压。彩超示：1.胆囊结石（多发）并胆泥形成2.肝血管瘤3.双侧胸腔积液（左侧11.7cm、右侧7.7cm）4.胰、脾、双肾未见明显异常。常见水肿及发生机制一、心性水肿左心衰竭主要引起肺水肿，右心衰竭则引起全身水肿，习惯上又称心性水肿。心性水肿最早出现在身体的下垂部位。心性水肿发生的机制：1.心输出量减少肾血
4、流量减少，肾小球滤过率下降使原尿生成减少。肾血流减少通过肾素-血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增多，肾远曲小管对钠的重吸收加强。通过血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。利钠激素和心房肽分泌减少。肾血流重新分布和滤过分数增加，使肾小管对钠水重吸收增加。上述原因均引起水钠潴留。2.静脉回流障碍心力衰竭时，心收缩力减弱致排血量减少，静脉回流受阻，再加之钠水潴留使血容量增多等作用，均使静脉压升高，后者又引起毛细血管流体静压升高和淋巴回流受阻，引起组织水肿。心力衰竭患者由于胃肠道淤血和肝淤血，使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍和血浆白蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，进一步加重水肿。二、肾性水肿最
5、早出现在组织疏松的部位。肾炎性水肿：肾小球滤过率降低。肾病性水肿：主要为血浆蛋白丢失和钠水潴留。三、肺水肿肺间质有过量液体积聚和(或)溢入肺泡腔内，称为肺水肿。1.肺毛细血管流体静压增高2.肺泡壁毛细血管通透性增高3.血浆胶体渗透压降低四、肝性水肿表现为腹水。肝静脉回流受阻使肝淋巴液生成增多门静脉高压使肠淋巴液生成增多肝硬化：合成白蛋白减少；肝灭活ALD、ADH降低。五、脑水肿脑组织含水量过多引起脑体积增大、重量增加，称为脑水肿。脑水肿可分为三类：1.血管源性脑水肿见于脑外伤、肿瘤、出血、梗死、化脓性脑膜炎及铅中毒性脑病等。发病机制是脑毛细血管通透性增高，含蛋白的液体进入脑组织间隙所致。特点是
6、脑白质的细胞间隙有大量液体积聚，灰质无此变化，主要出现血管和神经元周围胶质成分的肿胀。2.细胞中毒性脑水肿主要原因有脑严重缺氧、中毒、感染、急性低钠血症(水中毒)等。其发病机制是由于上述原因使ATP生成减少，使细胞膜钠泵功能障碍，细胞内钠离子增多，水分进入细胞，造成过量钠水在脑细胞内积聚。这类脑水肿特点是脑神经细胞、神经胶质细胞、毛细血管内皮细胞的细胞内液含量增多。脑水肿时，脑体积和重量增大，脑回宽而扁平，脑沟变窄。由于脑体积增大，而颅腔又不能扩张，因此临床上常有颅内压增高综合征出现，如剧烈头痛、呕吐、血压升高、视神经乳头水肿、意识障碍等，严重时可出现脑疝。3.脑积水脑脊液循环障碍可引起脑室积
7、水。当肿瘤、炎症或胶质细胞增生堵塞了导水管或脑室孔道时，脑脊液在脑室内积聚，可引起脑室扩张和相应脑室周围白质的间质性水肿。脑组织可受压而萎缩变薄。临床表现1.全身性水肿（1）心源性水肿（右心衰竭）：水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、严重时可出现胸、腹水等。（2）肾源性水肿：水肿特点是疾病早期间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别。（3）肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先用出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。（4）营养不良
8、性水肿：其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始蔓延全身。（5）其他原因：临床表现粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；经前期紧张综合征：特点为月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛，盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身医学教|育网搜集整理体下垂部分，原因未明，一般认为是功能失调与直立体的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。2.局部性水肿常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症，血栓形成、创伤或过敏等，然
9、后出现水肿。水肿分期：1、轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部及皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。2、中度：全身皮下明显水肿，压后可见较深的凹陷。3、重度：全身严重水肿，低垂部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹、鞘膜腔可见积液，外阴也可见严重水肿。护理目标1、减轻水肿的程度2、减少药物的使用量3、让患者具有自我管理饮食的能力4、使水肿对机体的影响减少至最低限度预防护理1.避免久站久坐;在家或办公时，每隔一段时间起身走动。2.入睡前，将脚抬高超过心脏的高度即可。3.食物避免重口味。盐分不单只是食用盐或吃起来咸的东西，其实是泛指所有的酱料、腌制物或含钠量高的饮料。应多吃蔬菜水果(含有丰富的钾)
10、，因为钠和胰岛素会将水分滞留在体内，而钾在体内的作用是排出水分。4.生活规律不要过度劳累。5.常运动;勤作脚板肌肉帮浦运动，预防及消除腿部肿胀。6.不要穿过度紧身衣物，特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤、束腹、束腰等会造成腹压增加的衣物。7.穿弹性袜。8.避免穿高跟鞋。护理措施1、减轻水肿(1)休息:轻度水肿病人应限制其活动量,严重水肿病人应卧床休息(2)饮食护理:限制钠盐和水分的摄入量:轻度水肿病人钠盐的摄入量一般限制在6克以下,严重水肿这应限制在1克以下。除了低盐饮食外,还要限制含钠量高的食物及饮料,如肠罐头食品汽水豆腐干松花蛋等低盐饮食味道较差应经常变化烹饪方法,并可使用一些调味品如醋等,
11、以改善低盐饮食的味道,增进食欲水肿消失后宜维持含钠较低的饮食,即每日钠盐摄入量限制为57克.严格限制钠摄入量的患者,一般来说水分可不必加以严格限制,但严重水肿病人应酌情限制水分的摄入量。.护理措施应给清淡,容易消化的饮食，并应少量多餐;因液体储留,病人胃肠道也有水肿,消化功能减退,病人表现为食欲不振,有的病人甚至还可恶心,呕吐,故应给以清淡,易消化的食物.少量多餐可减轻水肿胃肠道德负担,减轻餐后胃肠道过度充盈。2、观察病情变化(1)计算和记录出入液体量，可了解每日液体平衡状况(2)检查水肿的部位,估计病人情况发展及对药物治疗的反应。(3)测量体重:通常安排在美日早晨起床排尿后,进早餐前,排便前
12、并同用一种,同一时间测,以保证每日体重可比性.。护理措施3、用药管理(1)用药期间记录每日尿量,观察水肿有无消退，症状有无减轻,以估计疗效.(2)观察药物的反应。4、减少水肿对机体的影响.(1)体位:严重水肿尤其伴有大量胸腹水的患者,原则上取坐位或半卧位，下肢局限性水肿者患肢抬高可减轻水肿,阴囊水肿者可用托带托起阴囊以利水肿消退。(2)皮肤护理：保护水肿皮肤免受损伤:因水肿部位皮肤组织间隙液体积聚过多,可使组织细胞与毛细血管的距离延长,影响了物质的交换,造成代谢及营养障碍.水肿区细胞营养不良,皮肤变薄,易受损伤发生溃疡，而且水肿皮护理措施肤修复力较弱,伤口不易愈合.因此应给病人穿用质地柔软,能
13、吸汗的衣服及被褥,将病人常用的物品放置在随手可取之处,防止发生皮肤的擦伤及外伤。注意皮肤粘膜的清洁,防止感染:水肿皮肤抵抗力较差,如损伤后还可有渗出液渗出，易发感染。注意皮肤粘膜的清洁,防止感染:水肿皮肤抵抗力较差,如损伤后还可有渗出液渗出,易发感染.健康教育1、教育患者限制钠盐和水的重要性,估计其每日盐的摄入量，教育患者烹调中如何用调味品和食盐摄入的同时增进食欲。2、向患者详细介绍药物的名称,剂量,给药时间和方法,教会患者观察药物疗效和不良反应。3、让患者知道当出现严重的全身水肿,体重增加过多过快或在夜间,劳累后出现呼吸困难加重可能是早期心衰的表现,应及时报告医生,以防延误治疗机会.4、教育患者做皮肤护理的意义和方法。
