《病因与病因推断causeofdiseasecausalinference》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病因与病因推断causeofdiseasecausalinference（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一、前言 有助于指导临床治疗有助于预防与消灭疾病对病因的探索需要多学科的综合研究流行病学在病因研究中，起着重要的作用最终的病因的确定，必须由流行病学的实验研究结果来验证变异性：variability研究结果包括描述性和分析性数据(指标)的变动活波动,称为研究结果的变异性.生物学变异和测量变异随机变异和系统变异Random：FluctuationsaroundatruevaluebecauseofslingvariabilitySystematic(bias)个体水平的变异：个体生物学变异、测量误差群体水平的变异：个体间遗传学变异、环境变异、测量误差样本水平的变异：抽样方式、样本大小、测量误差研
2、究真实性 Validity issues是指研究收集的数据、分析结果和所得的结论与实际的符合程度。内部真实性：Internalvalidity指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度dotheseresultsrepresentwhatisreallyhappeninginthestudypopulation.外部真实性：Externalvalidity指研究结果与推论对象真实情况的符合程度。偏倚：BIAS研究误差中的系统误差。systematicerrorsincollectingorinterpretingdatasuchthatthereisdeviationofresultsorin
3、ferencesfromthetruth.Biasresultsfromsystematicflawsin:studydesigndatacollectionanalysisinterpretation选择性偏倚：selection bias:在流行病学研究中，由于在流行病学研究中，由于选择研究研究对象的象的方法存在方法存在问题而使得研究而使得研究结果偏离真果偏离真实情情况。况。noncomparablecriteriausedtoenrollparticipants.常常见类型：入院率偏倚型：入院率偏倚 现患病例患病例- -新病例偏倚新病例偏倚 检出症候偏倚出症候偏倚 易感性偏倚易感性偏倚
4、无无应答偏倚答偏倚信息偏倚信息偏倚( (Information Bias)Information Bias)又称：又称：观察偏倚察偏倚( (Observation Bias)Observation Bias) 错分偏倚分偏倚( (Misclassification Bias)Misclassification Bias) 指在流行病学指在流行病学调查收集收集资料料阶段，由于段，由于测量暴露或量暴露或测量量结局的方法有缺陷，使局的方法有缺陷，使各比各比较组所所获得的信息得的信息产生的系生的系统误差。差。noncomparableinformationisobtainedduetointervie
5、werbiasorduetorecallbias随机随机错分和非随机性分和非随机性错分分随机性随机性随机性随机性错错分：分：分：分：Random Misclassification andRandom Misclassification andRandom Misclassification andRandom Misclassification and随机错分是指研究组与比较组错分的几率是相同的。一般情况使研究效应的估计值偏低。非随机非随机错分：分：Nonrandom MisclassificationNonrandom Misclassification非随机错分是指研究组与比较组错分的几
6、率不相同。造成高估和低估效应值。常常见信息偏倚信息偏倚诊断断怀疑偏倚疑偏倚( (diagnostic suspicion diagnostic suspicion bias)bias)暴露暴露怀疑偏倚疑偏倚( (exposure suspicion exposure suspicion bias)bias)回回忆偏倚偏倚( (Recall Bias)Recall Bias)报告偏倚告偏倚 (reporting bias)混混杂的概念的概念混混混混杂杂因素因素因素因素( (confounder)confounder)亦称混亦称混亦称混亦称混杂杂因子因子因子因子( (confounding fac
7、tor)confounding factor)或外来因素或外来因素或外来因素或外来因素( (extraneous extraneous factor)factor)。是指与研究因素和研究疾病均有关是指与研究因素和研究疾病均有关是指与研究因素和研究疾病均有关是指与研究因素和研究疾病均有关, , 若在比若在比若在比若在比较较的人群的人群的人群的人群组组中分布不匀中分布不匀中分布不匀中分布不匀, ,可以歪曲可以歪曲可以歪曲可以歪曲( (掩盖或夸大掩盖或夸大掩盖或夸大掩盖或夸大) )因素与疾病之因素与疾病之因素与疾病之因素与疾病之间间真正真正真正真正联联系的因素系的因素系的因素系的因素。Confoun
8、dingresultswhentheeffectofanexposureonthedisease(oroutcome)isdistortedbecauseoftheassociationofexposurewithotherfactor(s)thatinfluencetheoutcomeunderstudy.Confounding Biomedical Bestiary: Michael, Boyce & Wilcox, Little Brown. 1984GamblingCancerSmoking, Alcohol, other FactorsObserved association, pr
9、esumed causationUnobserved associationTrue associationKuru病20世纪50年代，在太平洋新几内亚岛Fore族人居住的一些原始村落中，发现流行一种以运动失调、震颤、共济失调和痴呆为早起临床表现的怪病，称Kuru病。流行区局限于Fore人和邻近少数居民居住的160多个村庄。到1957年，该病流行25年以上，以女性和儿童发病最多，年龄越大，女性发病比例越高。病程4个月至2年，预后绝对不良，病人100死亡。发病死亡无明显季节高发。Gajdusek对Kuru病因进行调查，检验并推翻以下4种病因假说：1、一般传播方式传染或传染后的病因假说?2、中毒性
10、病因假说3、营养缺乏病因假说4、遗传病因假说经过调查论证，确定当地的食人葬俗为本病的病因?：1、参加死者葬礼的主要是妇女儿童。分布一致2、取缔食人葬俗，本病发病逐年明显下降3、获得黑猩猩实验室感染Kuru病动物模型，分离到病毒?。二、病因的概念 （一）因果因果观的的发展展（二）病因的历史演变（三）病因模型（四）充分病因和必要病因（五）因果联系的形式（一）因果观的发展 亚里士多德：四原因学说，质料因、形式因、作用（动力）因、目的因。培根：四原因学说非科学伽利略和牛顿：机械决定论休谟：经验论量子力学：概率论的因果观或广义因果律（二）病因的历史演变古代：鬼神作祟、上帝公元前5世纪：与水、土、风等有关
11、阴阳五行：金、木、水、火、土Fracastoro:特异的疾病与特异的传染物有关(1478-1553)Carclano:疾病的种子是能繁殖其本身的微小动物19世纪：瘴气学说（miasmatheory）Hele-Koch条件：1840L.Pasteur和R.Koch:不同的微生物引起不同的疾病。特异病因学说：单一病因论（三）病因模型 生态学模型流行病学三角：病因、宿主、环境宿主（人)病原物环境轮状模型外环：生物因素、理化因素、社会环境内环：宿主（遗传内核）现代生态学病因模式：生态大众健康观念病因因素模型社会经济因素生物学因素医学环境因素生物学疾病心理行为因素（机制）卫生保健因素病因网络模型（四）病
12、因的定义 Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。MacMahon：因果关联可定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。流行病学层次的病因一般称为危险因素（riskfactor），它的含义就是使疾病发生概率或风险（risk）升高的因素。寻找病因的指南清单 A.宿主病因1先天的2后天的基因、染色体年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史B.环境因素1生物的2化学的3物理的4社会的病原体、感染动物、媒介昆
13、虫、食入的动植物营养素、天然有毒动植物、化学药品、微量元素、重金属气象、地理（位置、地形、地质）、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动社会人口(密度、居室、流动、都市化、交通、战争、灾害)、经济（收入、财产、景气）、家庭（构成、婚姻、家庭沟通）、饮食习惯、嗜好兴趣（烟、酒、茶、运动、消遣）、教育文化、医疗保健、职业（工种、场所、条件、福利劳保设施）、政治、宗教、风俗（五）病因的逻辑分类 充分且必要病因几乎不存在必要但不充分病因传染病-病原体，维生素缺乏症-维生素不足充分但不必要病因充分病因是有附加条件的不充分且不必要病因常见的病因形式（六）因果联系的形式 单因单果XY(不存在）单因多果Y1XY
14、2Yn多因单果X1X2YX3多因多果X1Y1X2Y2XnYn直接病因：所有与疾病发生直接相关的病因间接病因：其他与疾病间接相关的致病因素X1X2Y三、病因推断 （一）病因推断的步骤通过描述性研究寻找病因线索，建立病因假设通过分析性和实验性研究检验和验证病因假设利用病因判断的标准做出因果判断（二）建立病因假设的逻辑思维方法假设演绎法得到假设H,并且如果H则证据E；所以推出证据E。获得证据E,并且如果H则证据E；所以假设H成立。假设演绎法的推论过程为：从假设演绎地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据。如果证据成立，则假设就可能成立。Mill准则求同法、求异法、同异并用法、共变法、剩余法（1
15、）求异法（methodofdifference）又称差异法、“同中求异法”。这是指在相似的事件（或事物）之间找不同点（重要的差异）。（2）求同法（methodofagreement）又称“异中求同法”。对不同的场合或事物，找它们的共同点共性。（3）同异并用法(joint method ofagreementanddifference)即求同法和求异法并用，是辨别某类事物或属性的必要且充分的条件。（4）共变法（methodofconcomitantvariation）某因素量的改变，引起疾病发病率或死亡率的变化，则此因素为可能的致病因素。是求同法的特例。（5）剩余法（methodofresidu
16、es）对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通过归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。剩余法可以看成是差异法的特例此。（三）统计推断偶然关联（随机误差）关联非因果关联（偏倚）有统计学意义上的关联间接因果关联（间接病因）因果关联（有时间先后）直接因果关联（直接病因）暴露E与疾病D有统计学关联否有偏倚否有时间先后否（提出假设）(排除偶然）（排除虚假）（前因后果）（四）病因判断的标准Henle-Koch标准（1880年）：4条，主要适用于传染病的病因研究beforeacausativerelationshipcanbeacceptedb
17、etweenadiseaseagentandthediseaseinquestionTheagentmustbeshowntobepresentineverycaseofthediseasebyisolationinapureculture.Theagentmustnotbefoundincasesofotherdisease.Onceisolated,theagentmustbecapableofreproducingthediseaseinexperimentalanimals.Theagentmustberecoveredfromtheexperimentaldiseaseproduce
18、d美国“吸烟与健康报告”委员会标准（1964年）：5条Hill补充至9条（1965年）病因推断原则 Causal Criteria时间顺序(temporality)*暴露因素出现在前，发病或死亡或其它结局出现在后，这是判断因果关联的一个必要条件。Exposuremustprecededisease.Onlycriterionwhichisfundamentaltopostulatingcauseandeffectrelationship关关联联强强度度常常以以相相对对危危险险度度或或比比值值比比来来表表示示。当当相相对对危危险险度度越越大大时时，该该关关联联有有因因果果关关系系的的可可能能性越
19、大。性越大。Strongassociationsaremorelikelytobecausalthanweakones.Smoking20cigarettes/dlaryngealcancer(RR20)NotallstrongassociationsarecausalDownssyndromeandbirthrank(confounder)Weakassociationsdonotruleoutcausalitypassivesmokingandlungcancer(RR1.4)关联强度(Strength) *关联的可重复性(consistency) *同一暴露因素与疾病的关同一暴露因素与疾
20、病的关联联，在不同，在不同时间时间、不、不同地区以及不同的人群中由不同的研究者同地区以及不同的人群中由不同的研究者获获得得同同样样的或的或类类似的似的结结果。果。Repeatedobservationsofanassociationindifferentpopulationsunderdifferentcircumstances.Smokingandlungcancer100studiesoverlast30yearsdemonstrateincreasedriskLackofconsistencydoesnotruleoutcausalitybloodtransfusionnotalways
21、ariskforHIV:virusmustbepresentConsistencymayonlybeapparentwhenallrelevantdetailsofcauseareunderstood(seldomthecase)研究中的病因因子的分布，应与疾病的地理分布及其他分布符合或基本符合Interpretationofcause-effectrelationshipdoesnotconflictwithwhatisknownofthenaturalhistoryandbiologyofdisease.SmokingandlungcancerHistopathologicaleffect
22、sofsmokingonepitheliumDifferenceinlungcancerincidencebysexAbsenceofcoherencecannotbetakenasevidenceagainstcausality分布的一致性coherence剂量反应关系 (biologic gradient)疾病疾病发发生的生的频频率随暴露因素的率随暴露因素的剂剂量、量、强强度和持度和持续时间续时间的的变变化而化而变变化，化，则则此二者之此二者之间间有因果关有因果关系的可能性系的可能性较较大。大。 Riskofoutcomeincreaseswithincreasingexposuretot
23、hesuspectedriskfactorlinearrelationshipsupportscausality:more cigarettes smoked, greater the risk of lung cancerlinearrelationshipnotalwayscausal: Downs syndrome and birth rank疾病与暴露因素的关联能够用现有的医学和其他自然科学知识进行合理的解释。Consistencywithcurrentbiologicalknowledgeaboutthedisease.butbasedonpriorbeliefsorknowledg
24、e:JohnSnowandcholeraepidemicinLondon(Vibrio choleraenotyetdiscovered)关联的合理性 (plausibility)*终止效应 *experimental effect减少或去除暴露因素，疾病频率下降，可进一步支持因果关联。humanexperimentsanimalexperimentsdoesremovingexposureleadtofallinoutcome?关联的特异性 ?Onecauseleadstooneeffect,notmultipleeffects.Mainargumentofthoseseekingtoexo
25、neratesmokingascauseoflungcancerSpecificitystrengthensevidenceforcausality,butlackofspecificitydoesnotruleoutcausalitySMOKING AND LUNG CANCER1.StrengthofAssociation:Therelativerisksfortheassociationofsmokingandlungcancerareintheorderof2.BiologicCredibility:Theburningoftobaccoproducescarcinogeniccomp
26、oundswhichareinhaledandcomeintocontactwithpulmonarytissue.SMOKING AND LUNG CANCER3.Replicationoffindings:Theassociationofcigarettesmokeandlungcancerisfoundinbothsexesinallraces,inallsocioeconomicclasses,etc.4.TemporalSequence:Cohortstudiesclearlydemonstratethatsmokingprecedeslungcancerandthatlungcancerdoesnotcauseanindividualtobecomeacigarettesmoker.SMOKING AND LUNG CANCER5.Dose-Response:Themorecigarettesmokeanindividualinhales,overalife-time,thegreatertheriskofdevelopinglungcancer.6.Dynamics(cessationofexposure):Reductionincigarettesmokingreducestheriskofdevelopinglungcancer.谢谢大家！
