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1、抗菌素的合理使用海大医院内科张信强7/22/20247/22/2024案例案例 20062006年年3 3月，北京一知名医院收治了一名月，北京一知名医院收治了一名普通的普通的咳嗽咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类患者，尽管医生给他用了多种类型的型的抗生素抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。，仍然没能挽回他年轻的生命。 细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果合理使用抗生素造成的后果因为他有一因为他有一个特别的生活习惯。个特别的生活习惯。7/22/2024案例案例
2、患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。月累，最后就出了问题。7/22/2024vv抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。v抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。
3、各级各类医疗机构均存在不同程度的滥用现象，并日趋严重。7/22/2024v抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。v抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。7/22/2024临床上抗菌素不合理应用情况临床上抗菌素不合理应用情况v 预防用药偏多预防用药偏多v 抗菌素剂量不当抗菌素剂量不当v 联合用药不当联合用药不当v 给药方法不当给药方法不当v 用药起点高用药起点高
4、v 频繁更换抗菌素，不断升频繁更换抗菌素，不断升级级7/22/2024v 细菌耐药细菌耐药v 延误治疗延误治疗v 增加医疗费用增加医疗费用v 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群v 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加v 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗菌素滥用后果抗菌素滥用后果7/22/2024 一、使用抗菌素的适应症。二、如何选择抗菌素。三、如何使用抗菌素。 1、给药途径。 2、给药次数。四、抗菌素的疗程。五、联合使用抗菌素。 1、联合用药的适应症。 2、如何联合用药。六、特殊情况下抗菌素的选择。 1、孕妇如何选择抗菌素。 2、肝功能受损如何选择抗
5、菌素。 3、肾功能受损如何选择抗菌素。7/22/2024一、使用抗菌素的适应症。 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。7/22/2024v 综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下
6、情况才能酌情应用 ：7/22/2024综合病征 预防用药指征 昏迷1.体温382.周围血像WBC12109/L，N80%3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞1109/L细胞免疫功能低下、抗体生成障碍1.与急性传染病有密切接触史。2.进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作7/22/2024v常见疾病的预防用药 v综合病症预防用药指征预防用药方法：v上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄60岁周围血象WBC10109/L，N80% 针对病原菌选药，以一级青霉素类为佳。v菌尿症下述病人需留置导尿
7、者：妊娠期妇女，老年人中性粒细胞MIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主是与临床疗效相关的主是与临床疗效相关的主是与临床疗效相关的主要参数要参数要参数要参数7/22/2024抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类和和和和喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类，甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，
8、杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是是是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数7/22/2024为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林
9、霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。三、如何使用抗菌素2、给药次数7/22/2024四、抗菌素的使用疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。7/22/2024v败血症：症状消退后败血症：症状消退后1-21-2周周，清除病原菌。，清除病原菌。v感染性心内膜炎：杀菌剂，感染性心内膜炎：杀菌剂，4-64-6周周。v化脓性脑膜炎：症
10、状消失，化脓性脑膜炎：症状消失，CSFCSF正常正常v伤寒：体温正常后伤寒：体温正常后7-107-10天天。v布鲁菌病：布鲁菌病：6 6周或以上周或以上。v溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于不少于1010天天。v深部真菌病、结核病等需较长的疗程。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。7/22/2024v成人成人 急性急性 4242天天v成人成人 慢性慢性 至血沉正常（至血沉正常（3 3月以上）月以上）v儿童儿童 急性急性 葡萄球菌或肠杆菌科细菌葡萄球菌或肠杆菌科细菌 2121天天v儿童儿童 慢性慢性 急性急性 链球菌、脑膜炎球链球菌、脑膜炎球 菌、嗜血杆菌菌、嗜血杆菌
11、1414天天骨骨 髓髓 炎炎7/22/2024五、抗菌药物的联合应用（一）、联合应用的指征1.单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。2病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。3单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。4单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。7/22/20245需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。6由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。
12、联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 7/22/2024（二）、如何联合使用抗菌素按抗菌药的作用性质分四类：v第一类为繁殖期杀菌剂第一类为繁殖期杀菌剂, ,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。诺酮类。v第二类：静止期杀菌剂第二类：静止期杀菌剂, ,如氨基苷类、多粘霉素类。如氨基苷类、多粘霉素类。v第三类：快效抑菌剂第三类：快效抑菌剂, ,如大环内酯类、四环素类、氯霉素如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。类。v第四类：慢效抑菌剂第四类：慢效抑菌剂, ,如磺胺药。如磺胺药。7/22
13、/2024v第一类与第二类合用常可获得协同作用第一类与第二类合用常可获得协同作用v第三类与第一类合用有导致后者活性减第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能弱的可能v第三类与第二类可获得累加或协同作用第三类与第二类可获得累加或协同作用v第三与第四类可获得累加作用第三与第四类可获得累加作用v药物剂量和给药顺序也会影响结果药物剂量和给药顺序也会影响结果（二）、如何联合使用抗菌素7/22/2024（二）、如何联合使用抗菌素v杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用或拮抗作用 如青霉素如青霉素+ +红霉素红霉素/ /四环素四环素/ /氯霉素等
14、，为拮抗作氯霉素等，为拮抗作用用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素形中削减了红霉素/ /四环素四环素/ /氯霉素的抑菌能力）氯霉素的抑菌能力）7/22/2024（二）、如何联合使用抗菌素两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/ /协
15、同作协同作用机会较多用机会较多如青霉素如青霉素+ +庆大霉素，为增强作用庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用作用如红霉素如红霉素+ +氯霉素，红霉素氯霉素，红霉素+ +四环素，或四环素四环素，或四环素+ +氯氯霉素等，为相加作用霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋（均通过抑制敏感细菌的
16、蛋白质合成起作用，作用途径相同）白质合成起作用，作用途径相同）7/22/2024六、特殊情况下抗菌素的选择。1、妊娠期患者用药妊娠期患者用药1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。7/22/2024FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类A A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在
17、孕妇中进行的研究无危险性；B B类：类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；但药物的应用可能利大于弊；D D类：已证实类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；大；X X类：人类中可致胎儿异常，危险性大类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。于受益。7/22/2024抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类( (根据美国根
18、据美国FDAFDA分类分类) )药物药物 分类分类 药物药物 分类分类 药物药物 分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D D利奈唑胺利奈唑胺C C磺胺药磺胺药/TMP/TMPC C内酰胺类内酰胺类B B大环内酯类大环内酯类B B四环素类四环素类D D氯霉素氯霉素C C克拉霉素克拉霉素C C万古霉素万古霉素C C喹诺酮类喹诺酮类C C甲硝唑甲硝唑B B两性霉素两性霉素B B B B克林霉素克林霉素B B呋喃妥因呋喃妥因B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C C磷霉素磷霉素B B吡咯类吡咯类C C7/22/2024vA类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D
19、类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。v妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。v7/22/20242 2、肝功能减退时抗菌药物的应用、肝功能减退时抗菌药物的应用1)1)主要经肝脏清除主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并，肝功能减退时清除减少，但并无无明显毒性反应明显毒性反应发生。发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类处理：慎用或减量。大环内酯类( (除外酯化物除外酯化物) )、林可、克林林可、克林(2)(2)主要经肝主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减或相当
20、量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少少或代谢物排出减少导致毒性反应导致毒性反应。 处理：处理：避免应用避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B B、四、磺、酮、四、磺、酮康唑等康唑等7/22/2024(3)(3)经肝、肾清除。经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增肝功能减退时血浓度增 高，如同高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：处理：严重肝病时减量。严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类美洛西林、头孢菌素类( (
21、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南曲松、头孢哌酮、氨曲南) )、喹诺酮类、喹诺酮类( (氟罗、环丙、氟罗、环丙、氧氟、诺氟等氧氟、诺氟等) ) (4)(4)主要经肾排泄主要经肾排泄 处理：处理：不需调整剂量不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、莫西沙星、万古、多黏孢唑啉、头孢他啶、莫西沙星、万古、多黏7/22/20243 3、肾功能减退时剂量的调整依据、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度药物经血透
22、或腹透清除的程度7/22/2024肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1. 1. 用正常剂量或剂量略减用正常剂量或剂量略减 大环内酯类大环内酯类( (红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素) )、利、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素氯霉素和两性霉素B B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。量应用。2. 2. 剂量须适当调整者剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种（特别一代头孢）、青霉素类和头孢菌素类的多数品种（特别一代头孢）、左氧氟。左氧氟。3. 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时不宜应用氨剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时不宜应用氨基糖苷类、多黏基糖苷类、多黏( (少用少用) )、四、四( (多西环素除外多西环素除外) )、呋喃类、萘啶、呋喃类、萘啶酸、伊曲康唑注射液、氟胞嘧啶酸、伊曲康唑注射液、氟胞嘧啶7/22/20247/22/2024
