腰腿痛颈肩痛教案

《腰腿痛颈肩痛教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰腿痛颈肩痛教案（99页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第六十九章第六十九章 腰腿痛和颈腰腿痛和颈肩痛肩痛腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状，发病率高，几乎与每个人都症状，发病率高，几乎与每个人都有直接或有间接联系。有直接或有间接联系。第一节腰腿痛第一节腰腿痛解剖生理概要解剖生理概要脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。凸。n n当直立行走时，各种负荷应力均当直立行走时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生弯曲的交界处，故该处容易发生急慢性损伤及退行性变化。急慢性损伤及退行性变化。脊柱连接脊柱连接n n脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前

2、纵、后纵韧脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前纵、后纵韧带、黄韧带、棘带、黄韧带、棘上、棘间韧带等上、棘间韧带等将各脊椎连接而将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协背肌和腹肌等协助增强其稳定性。助增强其稳定性。以上任何一种结以上任何一种结构的病损，均会构的病损，均会使脊柱的稳定性使脊柱的稳定性及平衡受到破坏及平衡受到破坏而产生症状。而产生症状。椎间盘是由上下软骨板、髓核及四椎间盘是由上下软骨板、髓核及四周的纤维环构成。周的纤维环构成。 n n软骨板是厚约软骨板是厚约软骨板是厚约软骨板是厚约1mm1mm的透明软骨，连接于椎体与椎的透明软骨，连接于椎体与椎的透明软骨，连接于椎体与椎的透

3、明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。和代谢产物的交换通道。和代谢产物的交换通道。和代谢产物的交换通道。n n髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。髓核含水量约网结构。髓核含水量约网结构。髓核含水量约网结构。髓核含水量约8080，并有丰富的蛋白多糖，并有丰富的蛋白

4、多糖，并有丰富的蛋白多糖，并有丰富的蛋白多糖，故具弹性和膨胀性。故具弹性和膨胀性。故具弹性和膨胀性。故具弹性和膨胀性。n n纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约1212层。层。层。层。各层纤维环由粗大胶原纤维以各层纤维环由粗大胶原纤维以各层纤维环由粗大胶原纤维以各层纤维环由粗大胶原纤维以45

5、45附着于椎体边缘，附着于椎体边缘，附着于椎体边缘，附着于椎体边缘，且相互呈且相互呈且相互呈且相互呈9090交织，故承受纵向压力的能力较强，但交织，故承受纵向压力的能力较强，但交织，故承受纵向压力的能力较强，但交织，故承受纵向压力的能力较强，但易于受反复的扭转应力而撕裂。仅纤维环表层有细小易于受反复的扭转应力而撕裂。仅纤维环表层有细小易于受反复的扭转应力而撕裂。仅纤维环表层有细小易于受反复的扭转应力而撕裂。仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及

6、髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。椎间盘椎间盘姿势不当及负重对腰椎间盘负荷有姿势不当及负重对腰椎间盘负荷有很大影响。很大影响。 n n这说明前屈位这说明前屈位这说明前屈位这说明前屈位位或负重是导位或负重是导位或负重是导位或负重是导致腰段脊柱退致腰段脊柱退致腰段脊柱退致腰段脊柱退变或损伤的不变或损伤的不变或损伤的不变或损伤的不良姿势。故相良姿势。故相良姿势。故相良姿势。故相关职业劳动者、关职业劳动者、关职业劳动者、关职业劳动者、汽车驾驶员、汽车驾驶员、汽车驾驶员、汽车

7、驾驶员、铸造工等）易铸造工等）易铸造工等）易铸造工等）易于发生腰腿痛。于发生腰腿痛。于发生腰腿痛。于发生腰腿痛。脊髓在脊髓在L1椎管水平形成马尾神经，椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一定角度向下、而腰神经则呈一定角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。后、外经神经根管出椎间孔。n n因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。和体征。病因及分类：病因及分类：n n腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤、腰腿痛的病因繁多，创

8、伤、炎症、肿瘤、先天性疾患等四大基本病因可囊括在内。先天性疾患等四大基本病因可囊括在内。疼痛性质疼痛性质n n局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，大部分表浅，局部封位较局限，多有固定的明显压痛点，大部分表浅，局部封位较局限，多有固定的明显压痛点，大部分表浅，局部封位较局限，多有固定的明显压痛点，大部分表浅，局部封闭治疗短期效果好。闭治疗短期效果好。闭治疗短期效果好。闭治疗短期效果好。n n牵涉痛或感应痛：也称

9、反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆牵涉痛或感应痛：也称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆牵涉痛或感应痛：也称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆牵涉痛或感应痛：也称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器病变时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经腔脏器病变时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经腔脏器病变时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经腔脏器病变时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现元，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现元，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现元，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，

10、少有神经损害的客观体征，感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。但可伴有肌痉挛。但可伴有肌痉挛。但可伴有肌痉挛。n n放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定神经向末

11、稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。位体征。病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。位体征。病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。位体征。病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。压痛点压痛点n n病人在俯卧位，放松肌病人在俯卧位，放松肌肉后易找到准压痛点。肉后易找到准压痛点。表浅组织疾患的压痛点表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。深部常有特定的部位。深部结构病变（小关节、椎结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病或叩痛，不如软组织病变时明确。变

12、时明确。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 n n椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛最常见经所表现的一种综合征。是腰腿痛最常见的病因之一。其中的病因之一。其中 以以L4/5、L5/S1间隙间隙发病率最高，约占发病率最高，约占90%96%。而多个。而多个椎间隙同时发病者仅占椎间隙同时发病者仅占522%。病因：病因：n n椎间盘退行性变是基本因素。椎间盘退行性变是基本因素。n n损伤。损伤。n n妊娠。妊娠。n n遗传因素。遗传因素。分型及病理：分型及病理： n n

13、膨出型突出型脱出型： 临床表现临床表现 n n腰椎间盘突出症常见于2050岁患者，男女之比约46：1。20岁以内占6%左右。老年人发病率最低。患者多有弯腰劳动或久坐工作史。首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作时。 症状症状n n腰痛；n n坐骨神经痛；n n马尾神经受压。腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%，由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部疼痛，有时可影响臀部。坐骨神经痛，n n最常见。典型坐骨神经痛是从下腰部最常见。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。在喷嚏或咳嗽时由于增部的放射痛。

14、在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加重。早期痛觉过敏，加腹压而使疼痛加重。早期痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数病人可双侧坐骨神经痛。原因：数病人可双侧坐骨神经痛。原因：破裂的椎间盘产生化学物质刺激及自破裂的椎间盘产生化学物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；身免疫反应使神经根发生炎症；突突出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神经出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而使疼痛的敏感性增高；水肿，从而使疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。受压的神经根缺血。马尾神经受压：马尾神经受压：n n突向正

15、后方的突向正后方的髓核组织或压髓核组织或压迫马尾神经，迫马尾神经，出现大小便障出现大小便障碍，鞍区感觉碍，鞍区感觉异常。这类突异常。这类突出的髓核往往出的髓核往往较大。较大。体征体征n n腰椎侧突n n腰部活动受限n n压痛及骶棘肌痉挛n n直腿抬高试验及加强试验阳性n n神经系统表现 腰椎侧突n n这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。 腰部活动受限n n几乎全部患者几乎全部患者都有不同程度都有不同程度的腰部活动受的腰部活动受限。其中以前限。其中以前屈受限最明显。屈受限最明显。 压痛及骶棘肌痉挛n n89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。

16、有约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫位。直腿抬高试验及加强试验n n患者仰卧患者仰卧, ,伸膝伸膝, ,被动抬高患肢。正常人神经根有被动抬高患肢。正常人神经根有4mm4mm滑动度，下肢抬高到滑动度，下肢抬高到60607070度始感腘窝不度始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在消失，抬高在6060度以内即可出现坐骨神经痛，称度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90%90%。在直腿。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放

17、射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发坐骨神经产生放射痛。而累及患侧诱发坐骨神经产生放射痛。神经系统表现n n感觉异常：感觉异常：80%80%患者有感觉异常。患者有感觉异常。L5L5神经根受累神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；S1S1神神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉

18、减退。需特别注意的是，有较大髓核突出者，可压迫邻需特别注意的是，有较大髓核突出者，可压迫邻近节段神经根，而出现双节段神经根损害症状。近节段神经根，而出现双节段神经根损害症状。n n肌力下降：约肌力下降：约707075%75%患者肌力下降。患者肌力下降。L5L5神经神经根受累时，踝及趾背伸力下降；根受累时，踝及趾背伸力下降；S1S1神经根受累者，神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。趾及足跖屈力减弱。n n反射异常：约反射异常：约71%71%患者出现反射异常。踝反射减患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示弱或消失表示S1S1神经根受压；如马尾神经受压，神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降

19、及肛门反射减弱或消失。则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。突出髓核与神经根关系特殊检查n nX线平片：n nCT及MRI： n nX线造影：n nB型超声检查：n n其他：电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）、实验室检查 诊断诊断：n n典型腰椎间盘突出病人，根据病史、症状、体征及线片、CT、MRI相应神经节段有椎间盘退变表现者即可作出诊断。在这时要强调，影像学检查必要与临床症状、体征相符才能做出诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，则只能诊断腰椎间盘突出，而不能诊断腰椎间盘突出症。鉴别诊断：鉴别诊断： n n由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可

20、引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆，故其鉴别诊断既重要，又复杂，以下择要给予介绍。与腰痛为主要表现疾病的鉴别与腰痛为主要表现疾病的鉴别n n腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎，这是一类最常腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎，这是一类最常见的腰痛原因，腰肌劳损表现为无明显诱因的见的腰痛原因，腰肌劳损表现为无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息可慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息可缓解，但卧床过久又感不适。疼痛区有固定压缓解，但卧床过久又感不适。疼痛区有固定压痛点，位置常在肌肉起止点或神经肌肉结合点。痛点，位置常在肌肉起止点或神经肌肉结合点。在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻，这是与深在

21、压痛点进行叩击，疼痛反而减轻，这是与深部疾病区别之一。多有脊柱后凸、长期坐位、部疾病区别之一。多有脊柱后凸、长期坐位、弯腰工作史。棘上及棘间韧带炎表现为腰痛长弯腰工作史。棘上及棘间韧带炎表现为腰痛长期不愈，弯腰时明显，但在过伸时病变的棘间期不愈，弯腰时明显，但在过伸时病变的棘间韧带受挤压也可引起疼痛。检查时相应棘突或韧带受挤压也可引起疼痛。检查时相应棘突或棘间有压痛，但无红肿，压痛点较表浅。棘间有压痛，但无红肿，压痛点较表浅。第3腰椎横突综合征：n n第第3 3腰椎横突通常较长，又腰椎横突通常较长，又居于腰椎中部，故成为腰部居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆支点，容易活动的力学杠杆支点，容

22、易受到损伤。本症疼痛主要在受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，放射。检查可见骶棘肌痉挛，第第3 3腰椎横突尖压痛，无坐腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害表现，局部封闭骨神经损害表现，局部封闭治疗近期效果较好。治疗近期效果较好。椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症：n n该二者疾病均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重可发生神经根症状，常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部斜位X线片可证实椎弓根骨折，侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。腰椎结核或肿瘤：n n腰椎骨、关节结腰椎骨、关节结核或肿瘤均是腰核或肿瘤均是腰痛的重要原因。痛的重要原因。这两种疾病后果这两

23、种疾病后果严重，诊断主要严重，诊断主要靠靠X X线片、线片、CTCT、MRIMRI，必要时可，必要时可做核素骨扫描，做核素骨扫描，以协助诊断。以协助诊断。与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别n n神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发症状的病史。突出症那样因动作而诱发症状的病史。X X线片不一定有线片不一定有椎间盘

24、退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径多椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径多增大。脊髓造影、增大。脊髓造影、MRIMRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。依据。n n椎管狭窄症：椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神椎管狭窄症：椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性踊行为主要特点。临床上大约

25、间歇性踊行为主要特点。临床上大约1/31/3椎间盘突出症椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行，两者主要鉴别需患者也发生间歇性跛行，两者主要鉴别需X X线片、造影、线片、造影、CTCT、MRIMRI。与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别别n n梨状肌综合症：坐骨神经从梨状肌下缘（梨状肌综合症：坐骨神经从梨状肌下缘（84.2%84.2%）或）或穿过梨状肌（穿过梨状肌（15.8%15.8%）下行。如梨状肌因外伤、先天）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，可在肌收缩过程中压异常或炎症而增生、肥大、粘连，可在肌收缩过程中压迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛

26、为主要表迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛为主要表现，活动加重，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，现，活动加重，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋抗阻力时可诱发症状。太明确。髋关节外展、外旋抗阻力时可诱发症状。n n盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骶神经根而出现状尚未充分表现出时，即可因刺激腰、骶神经根而出现骶部疼痛，或伴单侧或双侧下肢痛。这时鉴别较为困难，骶部疼痛，或

27、伴单侧或双侧下肢痛。这时鉴别较为困难，故对不典型之腰腿痛病人应想到盆腔疾病的可能。常规故对不典型之腰腿痛病人应想到盆腔疾病的可能。常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B B超。超。治疗治疗n n非手术治疗。非手术治疗。n n主要适应于：主要适应于：年轻、初次发作或病程较短者；年轻、初次发作或病程较短者；n n休息后症状可自行缓解者；休息后症状可自行缓解者；n nX X线检查无腰椎管狭窄者。线检查无腰椎管狭窄者。 n n包括：绝对卧床休息包括：绝对卧床休息n n持续牵引持续牵引n n理疗和推拿理疗和推拿n n硬膜外封闭硬膜外封闭n n髓核化学溶解髓核化学溶解n n手术

28、治疗包括：微创手术手术治疗包括：微创手术n n常规手术常规手术绝对卧床休息 n n当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词主要是为了强调大小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。卧床3周后带腰围起床活动，加强腰背肌功能锻炼，3个月内不作弯腰持物动作。平时还需注意坐姿。这些方法简单有效，但难以坚持。持续牵引：n n牵引，采用骨盆牵引，采用骨盆牵引可使椎间隙牵引可使椎间隙略不增宽，减少略不增宽，减少椎间盘内压，扩椎间盘内压，扩大椎管容量从而大椎管容量从而减轻对神经根的减轻对神经根的刺激。牵引重量刺激。牵引重量7 715Kg15Kg，共，共2 2周。周。孕妇、高血压和孕妇、高血压和心脏病患者禁

29、用。心脏病患者禁用。间断牵引效果较间断牵引效果较差。差。理疗和推拿、按摩：n n可使痉挛的肌肉松弛，进一步减轻椎间盘压力。但应在卧床休息的基础上进行。暴力推拿按摩弊多于利。皮质激素硬膜外封闭：n n皮质激素可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用醋酸泼尼松龙1.7ml+2%利多卡因4ml行硬膜外封闭。每710天1次，3次为一疗程。间隔24周可再用一疗程。髓核化学溶解法：n n本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。这种酶是一种生物制剂，有产生过敏反应可能，可局部刺激出血、

30、粘连两次影响神经根功能，故现在临床应用较少。微创治疗n n经皮髓核切吸术；n n经皮激光消融术；n n经皮射频消融术；n n经皮离子刀消融术；n n椎间盘镜手术。开放手术后路传统手术前路经腹椎间盘切除术人工椎间盘或人工髓核置换术椎体融合术后路传统手术n n目前后路小切口椎间盘切除是在传统手术基础上有所改良，是目前大部分脊柱科医生采用的方法，疗效最确切，并发症最少。经腹椎间盘切除术 n n此方法创伤较大，现基本淘汰。该入路偶用于人工椎间盘置换术。人工椎间盘或人工髓核n n手术费用高n n有脱出可能n n远期效果暂不知道脊柱融合。n n手术费用高n n加速相邻节段的退变第二节颈肩痛解剖生理概要n

31、n脊柱颈段有脊柱颈段有7 7个颈椎，个颈椎，6 6个椎间盘。寰椎枢椎较特殊。颈椎横突的横个椎间盘。寰椎枢椎较特殊。颈椎横突的横突有孔，称横突孔，椎动脉通过突有孔，称横突孔，椎动脉通过C6C6C1C1横突孔进入颅底。横突孔进入颅底。n n颈椎之间的连接有以下特点：颈椎之间的连接有以下特点：椎体间有五侧关节相连，即椎间盘、椎体间有五侧关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；两侧钩椎关节和两侧关节突关节；颈部后纵韧带退变而钙化却较胸颈部后纵韧带退变而钙化却较胸腰段多见，是导致椎管狭窄、脊髓受压的重要原因；腰段多见，是导致椎管狭窄、脊髓受压的重要原因；项韧带有对抗项韧带有对抗颈椎前屈作用。项

32、韧带钙化也是颈痛原因之一，也提示相应节段颈椎颈椎前屈作用。项韧带钙化也是颈痛原因之一，也提示相应节段颈椎不稳定。不稳定。n n颈椎是脊柱中活动范围最大的节段。任何一节段因病活动受限后，颈椎是脊柱中活动范围最大的节段。任何一节段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的变性。椎间盘、韧带的变性。n n与颈椎有关的神经结构较复杂，病变后临床表现也多样化：与颈椎有关的神经结构较复杂，病变后临床表现也多样化：颈膨颈膨大的左右径约为前后径的大的左右径约为前后径的1 1倍；故使椎管变得相对狭窄，

33、容易受到外倍；故使椎管变得相对狭窄，容易受到外来因素压迫。来因素压迫。C1C1神经形成颈从，以神经形成颈从，以C2C2后支发出的枕大神经与后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。C5C5T1T1脊神经前支组成臂丛。脊神经前支组成臂丛。颈部交感神经受到刺激可表现出颈部交感神经受到刺激可表现出多器官、多系统症状和体症。多器官、多系统症状和体症。病因及分类：n n颈肩痛的病因及分类大致与腰腿痛相似。应注意的是，椎动脉、交感神经受到刺激后出现的头、眼、耳、心、胸等表现与这些器官本身病变时的症状和体征相似

34、。此外，老年性退行性变是颈肩痛的重要原因，而老年人又常患有头、眼、耳、心、肺等疾患，故这些因素既可相互影响，又可共同存在。这样就给颈肩痛的诊断和治疗带来较多困难。颈椎病颈椎病n n颈椎病从词义上看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际较统一的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。病因n n颈椎间盘退行性变n n损伤n n颈椎先天性椎管狭窄临床表现n n由于颈椎病临床表现多样化，故其分型方法也不由于颈椎病临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。分：尽相同。分：n n神经根型颈椎病神经根型颈椎病n n脊髓型颈椎病脊髓型颈

35、椎病n n交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病n n椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病n n复合型颈椎病复合型颈椎病n n食道型颈椎病食道型颈椎病n n颈型颈椎病颈型颈椎病神经根型颈椎病：n n发病率最高，是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎发病率最高，是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可麻木、过敏等感觉异而表现在相应皮节。皮肤可麻木、过敏等感

36、觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。生剧烈的闪电样锐痛。检查可见患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，且肩检查可见患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突、斜部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突、斜方肌等处有压痛。患肢上举可有不同程度受限。方肌等处有压痛。患肢上举可有不同程度受限。上肢牵拉试验和压头试验阳性。上肢牵拉试验和压头试验阳性。n nX线片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节

37、突关节增及椎间孔狭窄等退行性变征象。CT和MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。脊髓型颈椎病：n n约占颈椎病的约占颈椎病的101015%15%，脊髓受压的，脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。由于下颈段椎管相对较后纵韧带等。由于下颈段椎管相对较小，活动度大，故退变发生较早、较小，活动度大，故退变发生较早、较重。脊髓受压早期，由于压迫物多来重。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明

38、显，束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力、行走及持物不稳为最而以四肢乏力、行走及持物不稳为最行出现的症状。随病情加重发生自下行出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经原瘫痪。有时压迫而上的上运动神经原瘫痪。有时压迫物可来自侧方或后方，而出现不同类物可来自侧方或后方，而出现不同类型的脊髓损害。型的脊髓损害。X X线片表现和神经根型线片表现和神经根型相似。相似。CTCT、MRIMRI可显示脊髓受压情况。可显示脊髓受压情况。交感神经型颈椎病：n n因颈椎退变刺激交感神经症状主要有：因颈椎退变刺激交感神经症状主要有：交感神交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，头晕，特别是在经兴奋症状。如头痛

39、或偏头痛，头晕，特别是在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降、瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳视力下降、瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐、心前区痛和血压升高；头颈及加速、心律不齐、心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常及耳鸣、听力下降、发音障碍等；上肢出汗异常及耳鸣、听力下降、发音障碍等；交感神经抑制症状：主要表现为头昏、眼花、交感神经抑制症状：主要表现为头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。X X线、线、CTCT、MRIMRI等检查结果与神经型颈椎病相似。等检查

40、结果与神经型颈椎病相似。椎动脉型颈椎病：n n颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；或颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛等均或颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛等均是本型病因。病人有动脉硬化等血管疾病时则更是本型病因。病人有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。临床表现为易发生本病。临床表现为眩晕：头部活动时可眩晕：头部活动时可诱发或加重。诱发或加重。头痛，是椎头痛，是椎-

41、 -基底动脉供血不足而基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。侧支循环血管代偿性扩张引起。视觉障碍：为视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内大脑后动脉及脑干内3 3、4 4、6 6脑神经核缺血所致。脑神经核缺血所致。猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。继续正常活动。其他：还可有不同程度运动及其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。感觉障碍，以及精神症状。诊断： n

42、 n中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片，一般能作出诊断，必要时可辅以CT、MRI等特殊检查。 鉴别诊断神经根型颈椎病的鉴别诊断： 肩周炎 n n该病表现为肩部某处疼痛，与动作、姿势有明显关系。伴肩关节活动受限。严重时不能梳头、洗面、扣腰带。查体肩关节周围明显压痛点。肩关节外展受限。病程长者可见冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化。肘管综合症 n n该病是因肘外翻、骨折、尺神经沟表浅等原因导致尺神经慢性损伤，表现为手尺侧半感觉异常。手部小鱼际肌、骨间肌萎缩。环、小指呈爪形手。夹纸试验阳性。inel征阳性。胸廓出口综合症n n包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等，是由于先天

43、性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤等在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。在使斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有且于诊断。肌萎缩型侧索硬化症n n肌萎缩型侧索硬化症，是一种原因不明的运动神经原疾病，表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。与颈椎病不同点为：对称发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛。颈神经根肿瘤：n n临床表现为进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。可借助MRI进行诊断。脊髓型颈椎病的鉴别诊断颈

44、椎骨折、脱位、结核、肿瘤所致脊髓压迫症n n需根据病史、症状、体征，特别是X线片、CT、MRI检查可做出鉴别。后纵韧带骨化症：n n多与劳损、韧带退行变有关。骨化的后纵韧带可为节段性或连续性，当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状。在X线片的侧位及CT片上可明确显示此种病变，诊断较为容易。椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断： n n此二型颈椎病在临床表现方面有较多相似之处，且可同时存在，故放在一起讨论。本型的主要特点之一是可能发生眩晕，与颈椎不稳定和椎动脉旁骨质增生、在活动头颈部牵拉刺激椎动脉，使其痉挛，导致一过性脑缺血有关。故应注意与各种眩晕鉴别。能引起眩晕的疾病

45、：n n眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能症等。颈椎病所致眩晕属脑源性。常见神经官能症等。颈椎病所致眩晕属脑源性。常见耳源性眩晕有：耳源性眩晕有：梅尼埃病：眩晕发作多与情绪梅尼埃病：眩晕发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常。颤，神经系统无异常。链霉素致内耳前庭损害：链霉素致内耳前庭损害：常在用药后常在用药后2 24 4周出现眩晕，伴平衡失调、口唇周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端麻木。无眼震。眼源性眩晕多由眼肌麻痹及肢端麻木。无眼震。眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈

46、光不正引起，当遮蔽病眼时眩晕可消失。头或屈光不正引起，当遮蔽病眼时眩晕可消失。头部外伤所致眩晕常伴有大脑皮层功能障碍及头痛部外伤所致眩晕常伴有大脑皮层功能障碍及头痛等症状。神经官能症性眩晕者多有多样临床表现，等症状。神经官能症性眩晕者多有多样临床表现，但检查时却无明显客观体征，其发作也无一定规但检查时却无明显客观体征，其发作也无一定规律性，易受情绪影响。律性，易受情绪影响。冠状动脉供血不足：n n与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律紊乱等表现，但前者没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有病理性改变，用血管扩张剂可缓解症状。锁骨下动脉缺血综合征n n有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏

47、力、沉重、疼痛及麻木，检查可发现患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱及患侧锁骨下可闻及血管杂音。此病与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是椎动脉造影。如发现锁骨下动脉起始段狭窄可闭塞，伴患侧椎动脉血管向锁骨下动脉远端逆流，则诊断肯定。治疗n n非手术治疗：颌枕带牵引n n颈托和围领n n推拿按摩n n理疗n n药物治疗n n自我预防保健。n n手术治疗：微创手术n n常规手术。颌枕带牵引：n n适用于脊髓型以外的各型颈椎病。可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激，并使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位。颈托和围领：n n主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响

48、。推拿按摩：n n对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血液循环的作用。但应注意避免暴力推拿、按摩，否则会出现四肢瘫理疗：n n有加速炎性水肿消退和松弛肌肉的作用。药物治疗：n n只有在症状剧烈、影响工作生活才可短期使用。颈硬膜外封闭效果较好，但应请麻醉科医师执行。自我预防保健：n n在工作及生活中改变姿势，避免长时间低头。避免枕高枕头，以颈枕代替枕头。加强项背肌功能锻炼，运动以游泳、放风筝、打羽毛球为宜。手术治疗：n n诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗。微创手术：n n颈椎前路的微创治疗最近十年得到突飞猛进的发展，并取得了较好的疗效，但也有很多并发症，适应症也有很多局限性。常规手术：n n前路手术n n后路手术n n前后路联合手术前路椎管减压椎体融合术。人工椎间盘。后路手术包括椎板单开门术； 椎板双开门术：全椎板减压术 颈后路内固定