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1、糖尿病医学营养治疗糖尿病医学营养治疗病例示范病例示范n n患者任患者任XXXX，女，女，5656岁。岁。n n糖尿病史十年，有蛋白尿史一年，诺和锐糖尿病史十年，有蛋白尿史一年，诺和锐3030早早20u20u晚晚18u18u餐前餐前5 5分钟皮下注射分钟皮下注射+ +阿卡波糖阿卡波糖50mg tid50mg tid，长期血糖控制差，平时饮食控制很差，喜食点，长期血糖控制差，平时饮食控制很差，喜食点心，家庭关爱少，因血糖控制不佳多次多次入住心，家庭关爱少，因血糖控制不佳多次多次入住本科治疗。本科治疗。n n有高血压病史十余年，服用缬沙坦40mg qd，血压控制可n n无糖尿病家族史。n n一般情况
2、：体型中等，一般情况：体型中等，BMI 22.7Kg/m2,BMI 22.7Kg/m2,腰围腰围67cm67cm。n n体格检查：体格检查：BP 130/80mmHg,BP 130/80mmHg,甲状腺无肿大，两甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，心率肺呼吸音清，心率7070次次/ /分，腹软，无压痛，双下分，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，足背动脉波动正常。肢无浮肿，足背动脉波动正常。n n入院即时血糖：入院即时血糖：20mmol/l20mmol/ln n血生化：空腹血糖血生化：空腹血糖14.49mmol/l14.49mmol/l，胆固醇，胆固醇6.6mmol/l6.6mmol/l，甘油三酯，甘油三酯2
3、.3mmol/l2.3mmol/l，高密度脂蛋白高密度脂蛋白胆固醇胆固醇:1.50mmol/l:1.50mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇:2.98mmol/l.:2.98mmol/l.肌酐肌酐73.3umo/l73.3umo/l。n n糖化血红蛋白糖化血红蛋白8.5% 8.5% ，糖化白蛋白，糖化白蛋白41.6%41.6%n n空腹空腹C C肽：肽：1.01ng/ml ,2hC1.01ng/ml ,2hC肽：肽：1.65ng/ml1.65ng/mln n胰岛自身抗体：胰岛自身抗体：GADGAD、ICAICA、IAAIAA、IA-2AIA-2A阴性阴性n n尿常规：尿常规：P
4、RO+PRO+，尿白蛋白排泄率，尿白蛋白排泄率150ug/min150ug/minn n心电图：正常心电图：正常n n眼底检查：可见微血管瘤，硬性渗出眼底检查：可见微血管瘤，硬性渗出n n颈动脉超声：双侧颈动脉中膜不规则增厚，数个颈动脉超声：双侧颈动脉中膜不规则增厚，数个微小硬斑。微小硬斑。n n下肢血管超声：双下肢动脉不规则增厚，血供尚下肢血管超声：双下肢动脉不规则增厚，血供尚正常。正常。n nABIABI：正常范围正常范围n n感觉阈值测定感觉阈值测定感觉阈值测定感觉阈值测定：正常范围：正常范围n n入院诊断：2型糖尿病糖尿病肾病(DKD) 糖尿病视网膜病变2期高血压（2级极高危）高脂血症
5、动脉粥样硬化脂肪肝n n治疗：诺和锐诺和锐3030早早20u20u晚晚18u18u餐前餐前5 5分钟皮下注射分钟皮下注射+ +阿阿卡波糖卡波糖50mg tid50mg tid 他汀类降脂他汀类降脂阿司匹林抗凝阿司匹林抗凝ARBARB降压，减少尿蛋白排出降压，减少尿蛋白排出胰激肽原酶改善微循环胰激肽原酶改善微循环羟苯磺酸钙改善眼部循环羟苯磺酸钙改善眼部循环空腹空腹mmol/mmol/l l早餐早餐后后2h2h中餐中餐后后2h2h晚餐晚餐后后2h2h2222：0000备注备注2020262625.125.119.119.1小剂量胰岛素静滴小剂量胰岛素静滴7.27.213.813.812.312.3
6、16.516.59.69.6仍按原治疗方案仍按原治疗方案9.89.811.411.413.713.78.78.78.98.96.56.510.810.88.58.56.36.36.16.1睡前进食饼干五块睡前进食饼干五块8.98.914.814.822.222.27.97.96.56.5中餐后加食馒头一个中餐后加食馒头一个6.26.24.54.55.35.311.211.25.45.4早餐只进食鸡蛋牛奶早餐只进食鸡蛋牛奶13.213.220.120.113.513.516.516.59.89.8半夜低血糖加餐半夜低血糖加餐8.18.110.210.211.511.59.69.66.06.05.
7、35.36.26.27.67.67.17.14.24.2胰岛素剂量各减少胰岛素剂量各减少2u2u6.36.39.29.27.87.89.19.15.45.4n n出院前再次进行糖尿病宣教。n n出院医嘱：监测血糖血压，三个月后复查糖化血红蛋白，尿微量蛋白，血脂。n n一年复查血管彩超，心电图，眼底检查。n n 然而.n n 半个月后患者测餐后半个月后患者测餐后2小时小时血糖26mmol/ln n 糖尿病治疗任重道远！医学营养治疗医学营养治疗n n定义：在临床条件下对糖尿病的营养问题采取特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估，营养诊断，制定相应的营养干预计划，并在一定时期内实施及监测，是糖尿
8、病及并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。营养治疗总则营养治疗总则n n评估n n设定合理质量目标维持合理体重提高均衡营养膳食达到并维持理想血糖水平减少心血管疾病危险因素减少胰岛素抵抗，降低胰岛B细胞负荷平衡膳食平衡膳食n n任何一种食物无法含有所有营养素，只有通任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全过多种食物混合才能达到营养齐全n n食物品种多样化是获得营养全面的必要条件食物品种多样化是获得营养全面的必要条件n n应做到主食：粗细粮搭配，副食：荤素食搭应做到主食：粗细粮搭配，副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食配，勿挑食，勿偏食n n每日应吃以下四大类
9、食品：谷薯类、菜果类、每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类肉蛋类和油脂类16脂肪脂肪n n小于总热量30%，饱和脂肪酸不超过总热量的7%，减少反式脂肪酸摄入n n其余三分之二由单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸提供n n胆固醇摄入量300mg/dl三种脂肪酸在食品中的含量见下表n n饱和脂肪酸饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸（尽量避免）（尽量避免）（较好）（较好）（更好）（更好）黄油黄油玉米油玉米油橄榄油橄榄油猪、牛、羊油猪、牛、羊油棉籽油棉籽油菜籽菜籽油油肥肉肥肉葵花油葵花油花生油（酱）花生油（酱）棕桐油棕桐油豆油豆油腰果腰果椰子油椰子油人造奶
10、油人造奶油开心果开心果巧克力巧克力茶油茶油其它坚果类其它坚果类可可油可可油麻油麻油咸肉咸肉奶酪奶酪奶油奶油18碳水化合物碳水化合物n n占总能量的50%-60%n n低血糖指数食物有利于血糖控制n n可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂n n每日定时进餐，保持碳水化合物均衡分配碳水化合物碳水化合物n n主食类食品提供的热能占每日总热能的主食类食品提供的热能占每日总热能的505060%60% 男男:300-350:300-350克克 女女:200-250:200-250克克 125 20 消瘦： 标准体重 2031不同体型不同体型/劳动强度热能需要劳动强度热能需要劳动强度劳动强度劳动强度劳动强度消瘦消
11、瘦消瘦消瘦千卡公斤天千卡公斤天千卡公斤天千卡公斤天正常正常正常正常千卡公斤天千卡公斤天千卡公斤天千卡公斤天肥胖肥胖肥胖肥胖千卡公斤天千卡公斤天千卡公斤天千卡公斤天卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息2020202025252525151515152020202015151515轻度体力劳动轻度体力劳动轻度体力劳动轻度体力劳动3535353525252525303030302020202025252525中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动404040403535353530303030重度体力劳动重度体力劳动重度体力劳动重度体力劳动404040404545454540404040353
12、5353532制定膳食计划举例制定膳食计划举例n n王先生,男性，56岁n n身高170厘米，体重85公斤n n职业：会计n n患糖尿病4年，采用口服药饮食治疗，未出现明显并发症33制定膳食计划步骤制定膳食计划步骤n n计算理想体重：17010565（公斤）n n判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30，属肥胖34制定膳食计划步骤制定膳食计划步骤n n判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动n n计算每日所需总热量：按照成人糖尿病热量供给计算每日所需总热量：按照成人糖尿病热量供给标准表，每日应摄入热能标准为标准表，每日应摄入热能标准为20202525千卡公千
13、卡公斤体重，因此全天所需总热量：斤体重，因此全天所需总热量：6565202025251300130016251625千卡千卡制定膳食计划步骤n n根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物n n确定热量单位确定热量单位(1300-1625)/90=13-16(1300-1625)/90=13-16份份 什么是食品交换法什么是食品交换法食品交换法：将食物按照所提供的营食品交换法：将食物按照所提供的营养素分为四大组，八小类。养素分为四大组，八小类。9090千卡千卡/ /份份 作为一个食物交换单位作为一个食物交换单位目的：做到膳食平衡，食物多样化，目的：做到膳食平衡，食物多样化
14、， 控制总热量。控制总热量。n n王先生的一天膳食框架为王先生的一天膳食框架为王先生的一天膳食框架为王先生的一天膳食框架为: : : : 主食类主食类主食类主食类 8 8 8 8份（份（份（份（4 4 4 4两）两）两）两） 肉蛋类肉蛋类肉蛋类肉蛋类 3 3 3 3份（份（份（份（3 3 3 3两）两）两）两） 蔬菜类蔬菜类蔬菜类蔬菜类 1 1 1 1份（份（份（份（1 1 1 1斤）斤）斤）斤） 乳类乳类乳类乳类 1.51.51.51.5份（份（份（份（250ml250ml250ml250ml） 水果类水果类水果类水果类 0 0 0 0份份份份 油脂类油脂类油脂类油脂类1.51.51.51.
15、5份（份（份（份（1.51.51.51.5两）两）两）两）不同热量糖尿病饮食内容不同热量糖尿病饮食内容热量热量交换交换谷薯类谷薯类菜果类菜果类肉蛋豆类肉蛋豆类浆乳类浆乳类油脂类油脂类千卡千卡份份量份量份量份量份量份量份量份量份量份量份1200120014143 3两两 6 61 1斤斤 1 13 3两两 3 30.50.5斤斤 1.51.52 2汤勺汤勺 2 21400140016164 4两两 8 81 1斤斤 1 13 3两两 3 30.50.5斤斤 1.51.52 2汤勺汤勺 2 21600160018185 5两两 10101 1斤斤 1 13 3两两 3 30.50.5斤斤 1.51
16、.52 2汤勺汤勺 2 21800180020206 6两两 12121 1斤斤 1 13 3两两 3 30.50.5斤斤 1.51.52 2汤勺汤勺 2 22000200022227 7两两 14 14 1 1斤斤 1 13 3两两 3 30.50.5斤斤 1.51.52 2汤勺汤勺 2 22000200024248 8两两 16161 1斤斤 1 13 3两两 3 30.50.5斤斤 1.51.52 2汤勺汤勺 2 2食物交换份表食物交换份表39组别组别类别类别每份重量每份重量（克）（克）热量热量（千卡）（千卡）蛋白质蛋白质（克）（克）脂肪脂肪（克）（克）碳水化合碳水化合物物谷薯组谷薯组谷
17、薯类谷薯类2525( (半两）半两）90902.02.020.020.0菜果组菜果组蔬菜类蔬菜类500500（1 1斤）斤）90905.05.017.017.0水果类水果类200200（4 4两）两）90901.01.021.021.0肉蛋组肉蛋组大豆类大豆类2525（半两）（半两）90909.09.04.04.04.04.0奶制类奶制类160160（大半（大半袋）袋）90905.05.05.05.06.06.0肉蛋类肉蛋类5050（1 1两）两）90909.09.06.06.0油脂类油脂类硬果类硬果类151590901.01.07.07.02.0 2.0 油脂类油脂类1010909010.0
18、10.0表表2 每份谷薯类供蛋白质每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化物克，碳水化物20克，热量克，热量90千卡千卡 25克克35克克50克克表表3 每份蔬菜类供蛋白质每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化物克，碳水化物17克，热量克，热量90千卡千卡400克克250克克200克克350克克70克克500克克表表6 每份肉蛋类供蛋白质每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪克，脂肪9克，热量克，热量90千卡千卡50克克70克克80克克表表4 每份水果供蛋白质每份水果供蛋白质1克，碳水化物克，碳水化物21克，热量克，热量90千卡千卡200克克500克克表表5 每份大豆类供蛋白质每份大豆类供蛋白质9克，脂肪克，脂肪4克，碳
19、水化物克，碳水化物4克，热量克，热量90千卡千卡25克克50克克150克克200克克表表8 每份油脂类供脂肪每份油脂类供脂肪10克，热量克，热量90千卡千卡10克克15克克15克克25克克40克克15克克食品交换法肉肉肉肉1 1 1 1两两两两鸡蛋鸡蛋鸡蛋鸡蛋1 1 1 1个个个个豆腐干豆腐干豆腐干豆腐干1 1 1 1两两两两等值谷薯类交换表等值谷薯类交换表5050克（克（1 1两）米或面粉两）米或面粉=75=75克（克（1.51.5两）馒头（熟重）两）馒头（熟重）=130=130克克(2(2两半两半) )米饭米饭等值肉蛋类交换表等值肉蛋类交换表5050克瘦肉（克瘦肉（1 1两）两）=35=3
20、5克熟肉克熟肉=60=60克带壳鸡蛋（克带壳鸡蛋（1 1大个）大个）=50=50克豆腐干克豆腐干=100=100克老豆腐克老豆腐=20=20克无糖奶粉克无糖奶粉等值油脂交换表等值油脂交换表1010克植物油（一汤勺）克植物油（一汤勺）=20=20粒花生米粒花生米=30=30粒瓜子粒瓜子= =两个核桃两个核桃血糖指数血糖指数(GI)n n定义定义: :食用了食用了5050克碳水化合物的食物克碳水化合物的食物, ,在在2 2小时内血小时内血糖水平糖水平. .n n食物导致血糖升高越少食物导致血糖升高越少, ,其血糖指数就越低其血糖指数就越低; ;反之就反之就越高越高. .n n影响因素如烹调方法影响
21、因素如烹调方法, ,脂肪的含量脂肪的含量, ,淀粉及纤维素的淀粉及纤维素的含量含量各类食物血糖指数各类食物血糖指数大米饭大米饭8080南瓜南瓜7575小米小米7171油条油条74.974.9面条面条81.681.6白小麦馒头白小麦馒头88.188.1面包面包( (粗面粉粗面粉) )6464甜土豆甜土豆5454面包面包( (去面筋去面筋) )9090白土豆白土豆( (煮煮) )5656燕麦麸燕麦麸5555油炸土豆条油炸土豆条60.360.3包子包子39.139.1藕粉藕粉32.632.6米饭加猪肉米饭加猪肉73.373.3胡罗卜胡罗卜7171米饭芹菜猪肉米饭芹菜猪肉57.157.1柚子柚子252
22、5牛肉面牛肉面88.688.6熟香蕉熟香蕉5252达能咸趣饼干达能咸趣饼干47.147.1梳打饼干梳打饼干7272糖尿病人应怎样吃水果可以吃可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以适 量吃水果吃多少吃多少：200克，选择含糖量低的怎么吃怎么吃：扣减25克主食，也就是用 一个水果与半两主食换， 在两餐之间吃水果的含糖量水果的含糖量n n2%:2%:石榴石榴1.68%,1.68%,西红柿西红柿2.1%,2.1%,黄瓜黄瓜1.5%1.5%n n4%-8%:4%-8%:西瓜西瓜4.2%,4.2%,草莓草莓5.9%,5.9%,香瓜香瓜6.2%,6.2%,樱桃樱桃7.9%7.9%n n8%-13%:8
23、%-13%:柠檬柠檬8.5%,8.5%,葡萄葡萄8.2%,8.2%,李子梨李子梨9.0%,9.0%,菠萝菠萝9.3%,9.3%,桃李桃李0.7%,0.7%,柿子柿子10.8%,10.8%,杏杏11.1%,11.1%,柚子柚子12.2%,12.2%,橙橙12.2%,12.2%,苹果苹果12.3%,12.3%,甘蔗甘蔗12.4%,12.4%,桔子桔子12.8%12.8%n n20%:20%:香蕉香蕉19.5%,19.5%,山楂山楂22.1%,22.1%,海棠海棠22.4%,22.4%,鲜枣鲜枣23.2%23.2%外出需注意事项外出需注意事项n n应坚持自己的营养治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的
24、改变而改变n n应随身携带糕点、糖果、甚至葡萄糖粉，以便在出现低血糖时及时自救n n应注意自己的活动量，不要过于劳累和兴奋饮食治疗的误区饮食治疗的误区n n单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利越少对病情控制越有利n n咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制食入制食入n n多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以使多吃了食物只要加大口服降糖药剂量就可以使血糖正常血糖正常n n饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系n n采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了55成功的饮食治疗成功的饮食治疗n始终如一地控制总热能始终如一地控制总热能n尽其所能享受生活的乐趣尽其所能享受生活的乐趣n与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持吻合，便于长期坚持n 医生、营养师、护士、患者、家属携手共医生、营养师、护士、患者、家属携手共进进
