中西医结合防治心肌缺血

《中西医结合防治心肌缺血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中西医结合防治心肌缺血（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、中西医结合防治心肌缺血冠心病死亡人口：中国列世界第二冠心病死亡人口：中国列世界第二 印度印度 中国中国 俄俄罗斯斯是世界上冠心病死亡人口是世界上冠心病死亡人口 最多的最多的3 3个国家个国家2005年年WHO心血管疾病心血管疾病调查报告告定定义缺血性心缺血性心脏病的定病的定义是是, ,由于冠状循由于冠状循环改改变引起冠状血流和心肌需求之引起冠状血流和心肌需求之间不平衡不平衡而而导致心肌致心肌损害。害。“缺血性心缺血性心脏病病”与与“冠状冠状动脉粥脉粥样硬硬化性心化性心脏病病”是同是同义词, , 1. 按缺血部位按缺血部位 全心缺血全心缺血 (global ischemia) 局部缺血局部缺血

2、(regional ischemia) 心肌缺血的分心肌缺血的分类 2. 按缺血效按缺血效应 损伤性性 缺血再灌注缺血再灌注损伤 Ischemia Reperfusion Injury 心肌心肌迟呆呆 Myocardial Stunning 保保护性性 心肌冬眠心肌冬眠 Myocardial Hibernation 缺血缺血预适适应 Ischemic Preconditioning 3. 按缺血按缺血损伤反反应发生生时间 缺血期缺血期 心肌梗死心肌梗死 心肌冬眠心肌冬眠 再灌期再灌期 缺血缺血/再灌注再灌注损伤 心肌心肌迟呆呆 4. 按缺血按缺血时间长短及短及损伤轻重重 心心绞痛痛 心肌梗塞心

3、肌梗塞 氧化氧化应激激高血脂高血脂高血高血压缺氧缺氧感染感染增增龄高血糖高血糖免疫免疫损伤心心肌肌缺缺血血动脉脉粥粥样硬硬化化内皮受内皮受损冠冠 心心 病病 SMI心力衰竭心力衰竭心性猝死心性猝死心源性休克心源性休克心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死心心绞痛痛SMI冠脉冠脉痉挛血血栓栓形形成成镜下下: 病灶表面病灶表面为大量胶原大量胶原纤维、中膜的平滑肌、中膜的平滑肌细胞，少量胞，少量弹性性纤维及蛋白多糖形成的及蛋白多糖形成的纤维帽，其下帽，其下为增生的平滑肌增生的平滑肌细胞、巨噬胞、巨噬细胞、胞、泡沫泡沫细胞、脂胞、脂质和炎和炎细胞。胞。主主主主动动脉脉脉脉ASAS：斑：斑：斑：斑块块厚度超厚

4、度超厚度超厚度超过过了中膜，病灶中央了中膜，病灶中央了中膜，病灶中央了中膜，病灶中央为为大量胆固醇大量胆固醇大量胆固醇大量胆固醇结结晶，表面（左）可晶，表面（左）可晶，表面（左）可晶，表面（左）可见见斑斑斑斑块块出血。出血。出血。出血。胆固醇胆固醇结晶晶动脉粥脉粥样硬化的硬化的进展性展性过程程正常正常脂肪条脂肪条纹纤维斑斑块粥粥样硬化斑硬化斑块斑斑块破破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心心肌肌梗梗死死临床无症状床无症状年年龄增增长稳定性心定性心绞痛痛间歇性跛行歇性跛行不不稳定定性性心心绞痛痛50%动脉粥脉粥样硬化的硬化的传统观点点动脉粥脉粥样硬化的硬化的传统观点点n n斑斑块逐逐渐增大突入管腔

5、引起狭窄和缺血增大突入管腔引起狭窄和缺血斑斑块逐逐渐增大突入管腔引起狭窄和缺血增大突入管腔引起狭窄和缺血n n斑斑块消退是消退是动脉粥脉粥样硬化治硬化治疗的重点的重点斑斑块消退是消退是动脉粥脉粥样硬化治硬化治疗的重点的重点75%冠状冠状冠状冠状动动脉脉脉脉ASAS并并并并发发斑斑斑斑块块出血，出血，出血，出血，该该并并并并发发症可症可症可症可导导致冠状致冠状致冠状致冠状A A急性狭窄。急性狭窄。急性狭窄。急性狭窄。斑斑块破裂伴血栓形成破裂伴血栓形成Illustration courtesy of Frederick J. Schoen, M.D., Ph.D. AS 病病变的后果的后果 斑斑块

6、机械机械 斑斑块内内 斑斑块破裂破裂 内皮受内皮受损 堵塞堵塞 出血出血 粥瘤性粥瘤性溃疡 冠脉冠脉痉挛 血栓形成血栓形成 心肌缺血心肌缺血冠脉狭窄冠脉狭窄 AS 病病变的后果的后果 斑斑块 血栓血栓 出血出血 痉挛 堵堵 正常正常：心肌需氧与供氧平衡心肌需氧与供氧平衡供氧供氧 需氧需氧 心肌缺血：需氧与供氧失衡心肌缺血：需氧与供氧失衡需氧 供氧供氧 冠脉堵塞冠脉堵塞冠脉冠脉痉挛心肌缺血心肌缺血心肌需氧与供氧失衡心肌需氧与供氧失衡心肌心肌结构功能代构功能代谢紊乱紊乱冠冠心心病病基基本本病病机机（四）缺血心肌的基本（四）缺血心肌的基本变化化 1. 形形 态 大体大体: 缺血区域缺血区域颜色色变白

7、白, 40后出后出现边缘带. 病灶呈灰黄或灰病灶呈灰黄或灰红,边缘不不规则,有出血有出血带 光光镜: 凝固性坏死凝固性坏死 凝固性肌溶解凝固性肌溶解 液化性肌溶解液化性肌溶解 电镜: 可逆性可逆性损伤 不可逆性不可逆性损伤 上述变化是引起心肌收缩力下降，造成心力衰竭或心源性休克的形态学基础（四）缺血心肌的基本（四）缺血心肌的基本变化化 2. 机能机能收收缩减弱减弱 心源性休克舒舒张障碍障碍 output舒舒缩不不协调 心力衰竭 电活活动异常异常 心律失常（四）缺血心肌的基本（四）缺血心肌的基本变化化 3. 代代 谢 能量生成减少能量生成减少 有氧氧化有氧氧化无氧酵解无氧酵解 酸酸 中中 毒毒

8、乳酸乳酸 磷酸磷酸 代代谢产物增多物增多 脂脂酰CoA FFA 导致心肌收致心肌收缩力下降，心力下降，心电活活动异常异常（五）心肌缺血（五）心肌缺血损伤的的发生机制生机制 自由基自由基 钙超超载 白白细胞胞 无复流无复流 酸中毒酸中毒 高能磷酸化合物不足高能磷酸化合物不足 AS 病病变的后果的后果 斑斑块 出血出血 血栓血栓 痉挛 堵堵 AS斑块 血栓形成 冠脉痉挛 调脂脂 介入介入 改善流改善流变 保保护内皮内皮 解除解除痉挛 通冠脉血流量冠脉血流量增加增加 心肌缺血防治原心肌缺血防治原则 1解除缺血解除缺血 扩血管血管药 PTCA PTCA 溶栓溶栓 血管搭血管搭桥 机械旋切机械旋切 激光

9、消斑激光消斑 激光打孔激光打孔 分子搭分子搭桥 体外反搏体外反搏 心肌缺血心肌缺血防治原防治原则 2消除病因消除病因 调节血脂血脂 控制血控制血压 降低降低应激激 控制糖尿病控制糖尿病 控制感染控制感染 控烟控烟 中西医中西医结合合 对心肌缺血的基本辨心肌缺血的基本辨识心肌缺血（胸痹）心肌缺血（胸痹） 冠心病（胸痹）中西医冠心病（胸痹）中西医结合病合病证结合的合的临床床诊断模式断模式病病证冠脉造影冠脉造影核素心肌核素心肌扫描描PET PET 心心电图（常（常规、运、运动试验、HolterHolter）血管内超声血管内超声血液生化血液生化西医辨病西医辨病中医辨中医辨证冠心病（心冠心病（心绞痛、心

10、肌梗死）痛、心肌梗死）中医辨中医辨证试行行标准准 ( (中国中西医中国中西医结合学会合学会心血管心血管专业委委员会会, ,19901990年年. .青青岛） 胸痹胸痹“痰瘀互痰瘀互结”理理论金金匮要略要略痰瘀理痰瘀理论邓老长期临床实践岭南地域暑湿盛行胸痹临床防治现代科学研究+ 亏虚虚气气血血亏虚虚痰阻心脉痰阻心脉瘀血内阻瘀血内阻心心脉脉不不通通胸痹邓老老“胸痹病机三胸痹病机三论”一一论正虚正虚为本本,邪邪实为标心气心气心血心血心阴心阴心阳心阳 心气心气心血心血中土化生中土化生心气心血虚乏心气心血虚乏痰痰 浊内内 生生胸胸阳阳痹痹阻阻邓老老“冠心病机三冠心病机三论” 二二论. 五五脏相关相关,心

11、脾相通心脾相通脾不健运脾不健运脾脾 痰痰为先先导由由痰痰致致瘀瘀重在化痰重在化痰佐以祛佐以祛瘀瘀邓老老“胸痹病机三胸痹病机三论” 三三论.痰瘀相关痰瘀相关,以痰以痰为主主辨辨证论治治冠心病（胸痹）冠心病（胸痹）辨辨证论治治 辨辨证 辨明病位辨明病位: 心心 详审病机病机: 正虚正虚为本本, ,邪邪实为标 心虚心虚 损及气血阴阳及气血阴阳 标实 痰瘀相兼痰瘀相兼 早中期痰早中期痰证为主主,中晚期瘀中晚期瘀证为主主粤港澳以心粤港澳以心(阳阳)气虚兼痰气虚兼痰浊多多见 论治治 原原则: 益气健脾益气健脾,化痰祛化痰祛瘀瘀 急急则治治标, ,缓则治本治本 治治疗扶正扶正 益气健脾益气健脾为先先 化痰祛

12、化痰祛瘀瘀 宜以宜以化痰化痰为主主 一、一、中中药治治疗 (1) (1) 复方复方 温胆温胆汤、血府逐瘀、血府逐瘀汤、四逆、四逆汤 以岭通心以岭通心络、步、步长脑心通、地奥心血康心通、地奥心血康 (2(2）单味味（丹参、三七、黄芪、人参、蛇毒等）（丹参、三七、黄芪、人参、蛇毒等） (3(3）有效部位有效部位（丹参（丹参酮、银杏叶黄杏叶黄酮、人参皂、人参皂甙、丹皮、丹皮 酚、水蛭素等酚、水蛭素等） 通心通心络胶囊治胶囊治疗心血管病的心血管病的MetaMeta分析分析 收集收集论文篇数：文篇数：105 通心通心络组病例数：病例数：5545 其他其他药物物组病例数：病例数：5184 合合计例数：例数

13、：10729结果：果：OR合并合并0.38OR合并合并95的置信区的置信区间： MetaMeta分析分析结果有果有统计学意学意义，通心，通心络胶囊可使治胶囊可使治疗心血管病心血管病临床床疗效无效的效无效的风险比比对照照组下降下降62 通心通心络胶囊治胶囊治疗脑血管病的血管病的Meta分析分析 收集收集论文篇数：文篇数：40 通心通心络组病例数：病例数：1774 其他其他药物物组病例数：病例数：1684 合合计例数：例数：3458 结果：果：OROR合并合并9595的置信区的置信区间： Meta Meta分析分析结果果显示，通心示，通心络胶囊可使胶囊可使脑血管病血管病 治治疗无效的无效的风险比比

14、对照照组下降下降71.2二、中二、中药与其他防治手段的与其他防治手段的结合合 防治防治 PTCAPTCA后再狭窄后再狭窄四逆四逆汤防治防治PTCA再灌注再灌注损伤补阳阳还五五汤提高体外反搏提高体外反搏疗效效补 阳阳 还 五五汤血血 府府 逐逐 瘀瘀汤中医、中西医中医、中西医结合防治冠心病的几个合防治冠心病的几个问题1.1.诊断与断与辩证2.2.用用药方式方式 辩证用用药/ /辩病用病用药 专病病专方方 药理指理指导用用药3.3.疗效的循效的循证意意识4.4.中西中西药物合用物合用时的相互作用的相互作用 疗效提高的机理效提高的机理 可能出可能出现的不良反的不良反应5.5.临床床诊疗与与临床科研床科研 Thank You Thank You！