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1、施施 静静 左鹏左鹏华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症医学科呼吸与急危重症医学科病例分享病例分享甲强龙在支气管哮喘治疗中的应用甲强龙在支气管哮喘治疗中的应用患者，患者，xxx，女，女，61岁岁主诉：发作性咳嗽、喘气主诉：发作性咳嗽、喘气50余年，再余年，再 发加重发加重15天。天。现病史：现病史：患者患者5050余年来常于受凉、闻及刺激性气余年来常于受凉、闻及刺激性气体时出现咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽加重时伴喘气，体时出现咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽加重时伴喘气，严重时可闻及喉部喘鸣音，秋冬季节反复发作，严重时可闻及喉部喘鸣音，秋冬季节反复发作，以夜间症状
2、明显，多次住院治疗，诊断为以夜间症状明显，多次住院治疗，诊断为“支气支气管哮喘管哮喘”，经抗炎、解痉、平喘好转出院，平素，经抗炎、解痉、平喘好转出院，平素未规律用药控制。未规律用药控制。1515天前受凉后上述症状再发加天前受凉后上述症状再发加重，伴鼻塞、流清涕，未行正规诊治，上述症状重，伴鼻塞、流清涕，未行正规诊治，上述症状逐渐加重，为求诊治遂来我院，门诊以逐渐加重，为求诊治遂来我院，门诊以“支气管支气管哮喘急性发作哮喘急性发作”收治我科。收治我科。既往：过敏性鼻炎病史。既往：过敏性鼻炎病史。体格检查体格检查T 36.8 P T 36.8 P 134134次次/ /分分 R R 2222次次/
3、 /分分 BP 139/84mmHg BP 139/84mmHg。口唇紫口唇紫绀绀，颈区及双侧锁骨上窝未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音，颈区及双侧锁骨上窝未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音稍低，稍低，双肺满布哮鸣音双肺满布哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双肾区无杂音。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双肾区无扣痛。双下肢无压陷水肿。扣痛。双下肢无压陷水肿。辅检：辅检：血常规：嗜酸性细胞血常规：嗜酸性细胞% 10.8%，嗜酸细胞计数，嗜酸细胞计数0.62*109/L。血气分析（吸氧下）：血气分析（吸氧下）：PH 7.347 PC
4、O2 50.9mmHg PO2 62mmHg SaO2 90%肺功能：肺功能：1.极重度阻塞性肺通气功能障碍极重度阻塞性肺通气功能障碍；2.肺活量轻度下降；肺活量轻度下降；3.最大通气量重度下降；最大通气量重度下降；4.呼吸阻力、外周阻力、外周弹性阻呼吸阻力、外周阻力、外周弹性阻力增加。力增加。诊断诊断：（：（1 1）支气管哮喘支气管哮喘 急性发作期急性发作期 未控制未控制 （2 2）肺部感染）肺部感染 治疗：治疗：（1 1）激素）激素 甲强龙甲强龙 40mg 40mg ivdripivdrip qd qd7 7天天强的松强的松 20mg 20mg qdqd，同时加用，同时加用ICS/LABA
5、ICS/LABA吸入治疗；吸入治疗； （2 2）解痉平喘、化痰、护胃等对症治疗；）解痉平喘、化痰、护胃等对症治疗； （3 3）抗感染）抗感染患者病情明显好转，咳、痰、喘症状显著患者病情明显好转，咳、痰、喘症状显著缓解，肺部哮鸣音消失，氧合改善。缓解，肺部哮鸣音消失，氧合改善。出院后继续出院后继续ICS/LABAICS/LABA吸入治疗，并按医嘱吸入治疗，并按医嘱逐渐减量口服激素。逐渐减量口服激素。支气管哮喘支气管哮喘是一种气道是一种气道慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病由多种炎性细胞和细胞组分参与由多种炎性细胞和细胞组分参与主要特征主要特征气道高反应性气道高反应性 - -广泛、多变的广泛、多变的可逆
6、性可逆性气流受限气流受限反复反复发作性发作性的喘息、气急、胸闷和咳嗽等的喘息、气急、胸闷和咳嗽等多数患者可自行缓解或经治疗后缓解多数患者可自行缓解或经治疗后缓解多种炎症细胞及炎性介质参与哮喘的发生和多种炎症细胞及炎性介质参与哮喘的发生和发展发展粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺 过敏原CD4T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13, 哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼
7、“炎炎”Inflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症肥大细胞、嗜酸性细胞、肥大细胞、嗜酸性细胞、CD4CD4T T淋巴细胞等淋巴细胞等浸润为浸润为主主糖皮质激素为主的抗炎治糖皮质激素为主的抗炎治疗疗Infection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗哮哮 喘喘 的的 治治 疗疗长期控制用药长期控制用药|吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS）z二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)(BDP)z布地奈德布地奈德(BUD)(BUD)z丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)(FP)|
8、吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂z沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)(Salmeterol)z福莫特罗福莫特罗(Formoterol)(Formoterol)|其他其他z口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂z抗白三烯药物抗白三烯药物z甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤z色甘酸钠色甘酸钠/ /尼多克罗米尼多克罗米z全身激素减量疗法全身激素减量疗法快速缓解用药快速缓解用药|速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂|短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂|抗胆碱能药物抗胆碱能药物|甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤|全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素甲强龙分子结构甲强龙分子结构C1=C2双键增加抗炎活性盐
9、皮质激素活性减弱C6甲基化迅速起效，糖皮质激素活性增加C9未氟化HPA轴抑制弱，肌肉毒性少C11羟基化使其无需肝脏转化，直接起效HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F与氢化可的松比较，甲强起效更快，更安全C6甲基可减少电解质活性，增加糖皮质激素亲脂性，更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官提高抗炎活性提高抗炎活性减弱水钠潴留减弱水钠潴留糖皮质激素盐皮质激素活性氢化考的松1强的松0.8强的松龙0.8甲强龙0.5倍他米松0地塞米松0与氢化可的松比较甲强龙 /美卓乐 水钠潴留作用更弱潴钠高血压水肿心衰排钾肌无力代谢性碱中毒Corticosteroids in th
10、e 21st century.Weissmann Gerald与强的松比较，与强的松比较，甲强龙甲强龙/ /美卓乐美卓乐起效更快，迅速改善临床症状起效更快，迅速改善临床症状C6甲基使得甲强龙/美卓乐较强的松起效更快，同时无需体内转化可直接发挥抗炎作用1.1.WeissmannWeissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-112.2.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二
11、版，第10391039页页 药物药物药物药物受体亲和力受体亲和力受体亲和力受体亲和力免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用( (比值比值比值比值) )甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙/ /美卓乐美卓乐美卓乐美卓乐1190119011115 5强的松强的松强的松强的松5 50.60.6 4 4与强的松比较，甲强龙/美卓乐免疫抑制作用更强甲强龙/美卓乐受体亲和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均强于强的松1.1.Langhof E et al. Int. J. Immunopharmac.1987 ;9 :469-473.Langhof E et al. Int. J
12、. Immunopharmac.1987 ;9 :469-473.2.2.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页页页3.3.WeissmannWeissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 与强的松比较，甲强龙 /美卓乐 副作用更少，使用更安全杨
13、宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第杨宝峰等。药理学。人民卫生出版社，第六版，第359359368368页。页。页。页。甲强龙/美卓乐无需肝脏转化直接发挥抗炎作用，对肝脏功能不全及合并使用易致肝损害药物的患者更安全，疗效更可靠Shashank R,et al Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997J Clin Pharmacol: 1997；916-925916-925 糖皮质激素的蛋白结合率Shashank R,et al J Clin Pharmacol:
14、1997；916-925 美卓乐：多次给药后，清除与用药时间无关；强的松龙：清除随着用药时间的延长而显著增加；美卓乐：体内清除率恒定与地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更易穿透脂质屏障，起效更快与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙/美卓乐更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官1.Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-112.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页 亲脂性更强 与地塞米松比较，与地塞米松比较，甲强龙甲强龙/ /美卓乐美卓乐副作用的发生更少副作用的发生更少地塞米松C C9 9 氟化氟化
15、2 2 突然停药易发生不良反应增加类固醇性肌病的发生增加对HPA轴抑制作用增加肌肉毒性1.1.WeissmannWeissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-112.2.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页 甲强龙 比地塞米松对HPA轴抑制作用更小皮质激素皮质激素对对HPA HPA 轴的抑制作轴的抑制作用用HPA HPA 轴抑制时间轴抑制时间
16、( (天天) )氢化考的松氢化考的松氢化考的松氢化考的松1 11.25 1.501.25 1.50强的松强的松强的松强的松4 41.25 1.501.25 1.50强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙4 41.25 1.501.25 1.50甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙 5 51.25 1.501.25 1.50氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙5 52.252.25倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松50503.253.25地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松50502.752.7510倍倍2倍倍小 结对于需住院治疗的支气管哮喘急性发作期的患对于需住院治疗的支气管哮喘急性发作期的患者，甲强龙起效快，能短时间内改善患者的临者，甲强龙起效快，能短时间内改善患者的临床症状。床症状。序贯口服美卓乐治疗疗效稳定，副作用小。序贯口服美卓乐治疗疗效稳定，副作用小。Catch the sun, catch the fun, catch the everyday, when we are young！Thank you !
