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1、危重病人或潜在危险因素风险观察及评估危重证患者评估及观察 张岳玺v1、猝死v2、临床高风险患者常规观察内容猝死猝死1猝死的流行病学猝死的流行病学v猝死是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1 200例，每年猝死者可高达4050万，占各种自然死亡原因的15%20%。而且大多数发生于中老年人。在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）最为常见，年发生数在美国为3040万，男性多于女性。我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位，并有上升趋势。SCD中一半以上为冠心病所引起，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。
2、2SCD的定义的定义v1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后凡症状出现后24小时内死亡者均称为猝死。小时内死亡者均称为猝死。2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。小时内的死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。但是可以进行危险分层的SCD特指恶性室性
3、心律失常导致的猝死，因为这部分患者经干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。具体心具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速以及心室扑动和心室颤动（室颤）双向性和尖端扭转型室速以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。等。3心脏性猝死的危险评估心脏性猝死的危险评估v大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良（arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%10%的SCD发
4、生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)、短QT综合征(short QT syndrome，SQTS)、Brugada综合征（Brugada syndrome，BS）、儿茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。危险分层的方法v临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入非介入方法和介入方法方法。介入方法主要指心内电生理检查心内电生理
5、检查（intracavitary electrocardiographic study，EPS），EPS用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） 0.40的患者进行危险评定。Hamer等报道EPS阳性（诱发持续性室速）的患者SCD发生率33%，而阴性的患者SCD的发生率4%。EPS是预测是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异的金指标，但是敏感性和特异性
6、有限，而且是有创性检查，限制了它的应用，性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用，无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。法。无创性预测方法目的v无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可以持续存在以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。
7、它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子：缓慢缓慢传导传导（QRS波增宽、信号平均心电图signal-averaged electrocardiography，SAECG）。心室心室复极化不均匀复极化不均匀（QT间期、QT离散度、T波电交替T-wave alternans，TWA）。自主神经张力失调自主神经张力失调（心率变异性heart rate variability，HRV）。心肌损心肌损伤和瘢痕形成（伤和瘢痕形成（LV
8、EF）。室性早搏（长期动态心电室性早搏（长期动态心电监测监测Holter）。）。经过不断的更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上ICD的应用，有效预防了SCD。4 LVEFvLVEF是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指的独立预测指标。标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为：2%6%。应该强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脉搭桥急性期的患者，时间很重要，急性心梗除颤器植入试验（
9、defibrillator in acute myocardial infarction trial，DINAMIT）证实急性心梗40天以内LVEF 40%，同时合并HRV降低或者心率减慢的患者，ICD治疗不能降低死亡率。同样，冠脉搭桥术后急性期LVEF降低合并SAECG阳性的患者，也不能从ICD植入中获益。LVEF对于远期心梗患者心律失常死亡的预对于远期心梗患者心律失常死亡的预测价值是肯定的，测价值是肯定的，多项大规模多中心的ICD植入试验如MADIT（the multicenter automatic defibrillator implantation trial，MADIT）、MADI
10、T-II、SCD-HeFT（sudden cardiac death in heart failure trial，SCD-HeFT）等一致证实了LVEF的预测价值，而且针对纽约心功能分级II级和III级心功能的患者，LVEF越低越低SCD的可能性越大。的可能性越大。20项包括7 294例心肌梗死的荟萃研究发现，LVEF30%40%对于心对于心律失常事件预测的敏感性和特异性分别为律失常事件预测的敏感性和特异性分别为59.1%和和77.8%。对于非。对于非缺血性心肌病，缺血性心肌病，LVEF 40%也同样具有预测价值也同样具有预测价值。但很多但很多SCD患患者的者的LVEF正常，说明这种方法预测
11、的敏感性有限。正常，说明这种方法预测的敏感性有限。512导联导联ECGv12导联ECG是SCD评估必不可少的最简便的临床检查。QRS波宽度、QT离散度、Brugada ECG改变、J波等ECG现象一定要逐一排查。QRS波宽度是反映心室内和波宽度是反映心室内和心室间传导障碍的稳定指标，可重复性很好心室间传导障碍的稳定指标，可重复性很好，美国加州一项包括4 428例的流行病学研究证实，QRS波宽 120毫秒的人群中，心衰占20%50%，死亡率增加。回顾性研究证实心衰的患者心衰的患者QRS波增宽是波增宽是SCD的独立危险的独立危险因素，特别是结合因素，特别是结合LVEF 30%，SCD的发生率更高的
12、发生率更高。亚组分析结果发现，对于缺血性扩张性心肌病患者完全左束支传导阻滞和QRS 120毫秒（不包括右束支传导阻滞）是独立的预测SCD的指标。但是，对于非缺血性扩张性心肌病，QRS宽度对SCD的预测价值存在争议，多数临床试验证实单纯QRS 120毫秒不是SCD的独立预测指标，目前还不存在针对QRS宽度与非缺血性扩张性心肌病SCD的关系的前瞻性临床研究结果，因此，对于对于QRS 120毫秒的心衰患者需要进一步评价基础病，慎毫秒的心衰患者需要进一步评价基础病，慎重下结论。重下结论。v长、短QT综合征患者是SCD的高危人群，这是不争的事实，但是，对于一般人群来说，QT间期和QTc对SCD的预测价值
13、存有争议，MADIT-II研究发现QT间期变异增加，室速室颤的发生率增加，但是QT间期变异不大组仍然有22%的患者发生室速室颤。因此，2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识认为：目前还不能用目前还不能用QT间期、间期、QT离散度、离散度、QT间期变异间期变异作为作为SCD的预测指标的预测指标。v遗传性离子通道疾病患者也是SCD的高危人群，ECG是重要的诊断依据。包括LQTS、SQTS、BS、致ARVD、CPVT。LQTS定义为男性定义为男性QTc大于大于440毫秒，女性大于毫秒，女性大于460毫秒，毫秒，QTc如果大于如果大于470毫秒诊断为毫秒诊断为LQTS的可能性更大，需要注意的可能性更
14、大，需要注意除外继发性原因。除外继发性原因。QTc小于320毫秒定义为SQTS。ECG和家族调查有助于确定诊断。vBS根据ECG异常分为三种类型(图1)，型:右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高 2 mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线；型: ST段抬高，J波 2 mm， ST段逐渐下降，但仍在基线上 1 mm，T波正向或双向，呈马鞍形；型: ST段抬高 1 mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。这三种类型的ECG表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以相互转变。因此，对疑为BS的患者应该多次采集的患者应该多次采集ECG，注，注意动态改变，
15、必要时进行药物诱发。确诊意动态改变，必要时进行药物诱发。确诊BS，只有，只有I型型ECG有诊断价值，而且还要合并以下指标之一：有诊断价值，而且还要合并以下指标之一：ECG或者或者EPS记记录到室速或室颤、家族中有录到室速或室颤、家族中有45岁以前的猝死患者或者其他家岁以前的猝死患者或者其他家族成员有族成员有I型型ECG改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，另外还要除外离子紊乱等其它原因导致的另外还要除外离子紊乱等其它原因导致的ECG异常。因此，异常。因此，诊断诊断BS不能只看不能只看ECG，一定要结合病史。，一定要结合病史。v 图1三种典型Brugada综
16、合征ECG的改变vSCD往往是ARVD的首发症状，确诊需要组织学的证据，右室心肌纤维化和脂肪变性，超声可见室壁运动障碍，核磁共振对诊断有一定价值，但是轻微病变诊断还是很困难。ECG的特征性改变有助于临的特征性改变有助于临床评估床评估，如ECG表现为肢导低电压、右胸导联Epsilon波、源于右室的室速等。vCPVT首发年龄首发年龄1015岁，特征性的岁，特征性的ECG表现为双表现为双向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因此，运动向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因此，运动ECG比静息比静息ECG预测价值更大。预测价值更大。6运动试验运动试验v2006年美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学学
17、会共同修订的室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南推荐对有间歇室性心律失常或冠心病可能性较大的成人患者行运动试验，尽管它暴露致命性心律失常的机会并不多，Young等对263例曾经有致命性室性心律失常病史的患者进行运动试验检查，仅9.1%有持续性室性心动过速。不论年龄大小，已知或怀疑为运动触发室性心律失常的患者必须进行运动试验，如CPVT的患者等。对确诊或无症状冠心病的患者，运对确诊或无症状冠心病的患者，运动试验中或运动后出现频繁室性早搏与严重心血管事件有关，动试验中或运动后出现频繁室性早搏与严重心血管事件有关，但与但与SCD的关系不明确。的关系不明确。正常心脏发生运动诱发的室性早搏正常心脏发生运
18、动诱发的室性早搏并不能用来指导治疗，除非发现明显的心肌缺血和持续性室并不能用来指导治疗，除非发现明显的心肌缺血和持续性室速。速。7动态动态ECGHolter检测检测v连续性或间歇性动态ECG记录有助于确诊心律失常，发现心确诊心律失常，发现心律失常发作频率及心律失常与症状的相关性，也可发现无症律失常发作频率及心律失常与症状的相关性，也可发现无症状心肌缺血。状心肌缺血。Holter检测发生室性心律失常（室早、非持续检测发生室性心律失常（室早、非持续性室速）阳性率性室速）阳性率39%80%。对于心肌梗死的患者，室早。对于心肌梗死的患者，室早 10次次/小时、非持续性室速对小时、非持续性室速对SCD的
19、阳性预测价值只有的阳性预测价值只有5%15%，阴性预测价值，阴性预测价值90%以上。以上。心肌梗死LVEF 40%的高危患者合并室性心律失常，SCD的风险进一步增加，但LVEF正常的患者，Holter检测发生室性心律失常对检测发生室性心律失常对SCD没没有预测价值。有预测价值。对于扩张性心肌病扩张性心肌病Holter检测发生室性心律失检测发生室性心律失常对常对SCD的预测价值存在争议，因此，对这部分患者的预测价值存在争议，因此，对这部分患者Holter检测发生室性心律失常对检测发生室性心律失常对SCD的预测价值尚不清楚。的预测价值尚不清楚。8SAECG-心室晚电位vSAECG记录心室晚电位，对
20、预测恶性室性心律失常预测恶性室性心律失常有一定价值。有一定价值。晚电位是发生在QRS波终末波终末40毫秒的毫秒的低幅电位，代表部分心肌延迟除极，可能与折返相低幅电位，代表部分心肌延迟除极，可能与折返相关关。束支阻滞的患者无法测量晚电位。急性心肌梗死早期，SAECG阳性占15%35%，随访13年，SCD发生率3.3%9%，SAECG对对SCD的预测敏感的预测敏感性性30%76%，特异性，特异性63%96%，阳性预测价值，阳性预测价值7%40%，阴性预测价值超过，阴性预测价值超过95%。对于心肌梗死的患者，SAECG的阴性预测价值更大。对非缺血性心肌病患者，SAECG的预测价值各个试验研究结果很不
21、一致，因此，SAECG目前还不能成为SCD筛选的常规方法。 9HRVvHRV分析也是预测SCD的指标之一，短时间（28分钟）ECG记录的HRV对SCD评估没有意义。长期Holter检测的HRV对SCD有一定的预测意义。HRV反映自主神经对窦房结的影响，高频部分反映自主神经对窦房结的影响，高频部分代表副交感神经的活性，低频部分代表交感神代表副交感神经的活性，低频部分代表交感神经的活性。经的活性。HRV的检测方法有待商榷，目前有时域法、频域法、线性相关法，也许后一种方时域法、频域法、线性相关法，也许后一种方法更优，但不论哪种方法，都存在很多弊端，法更优，但不论哪种方法，都存在很多弊端，正常和异常的
22、界限没有定值，只能说正常和异常的界限没有定值，只能说HRV下降，下降，死亡风险增加死亡风险增加。最近Kiviniemi等研究了590例近期心梗患者动态ECG的HRV，发现高频部分对发现高频部分对SCD预测价值更大，低频部分对死亡有预测价预测价值更大，低频部分对死亡有预测价值，但是对值，但是对SCD没有预测意义。没有预测意义。HRV对对SCD的的预测价值有待进一步的研究。预测价值有待进一步的研究。10TWAvTWA是明确室性心律失常或SCD高危患者的重要方法。早在20世纪初，人们就发现T波形态、极性和振幅的逐波形态、极性和振幅的逐搏交替变化与恶性室性心律失常的发生密切相关搏交替变化与恶性室性心律
23、失常的发生密切相关，但是肉眼可见的TWA发生率很低，数十年来没有引起足够的重视。随着心电技术和分析技术的提高，80年代以来，计算机检测微伏级的TWA与SCD的关系得到普遍重视，预测预测SCD的敏感性的敏感性86%89%，特异性，特异性75%84%；阳；阳性预测价值性预测价值76%，阴性预测价值，阴性预测价值88%。2006年发表在美国心脏病协会杂志上的一项大规模研究证实TWA对心肌梗死后心功能较好（LVEF 40%）的患者预测SCD的意义也很大，研究包括1 041例患者，同时比较了其他的方法：Holter非持续性室速、心室晚电位等，非持续性室速、心室晚电位等，结果结果TWA优于其它的预测指标。
24、优于其它的预测指标。在最近发表的ABCD（Alternans before cardiaoverter defibrillator，ABCD）试验中，Rosenbaum等观察了566例冠心病患者需要置入ICD的患者，置入之前均行TWA和EPS，置入后随访2年，发现TWA与EPS有同样的预测价值。总体来说，多数研究认为多数研究认为TWA是是SCD的独立预测指标，的独立预测指标，但是但是TWA的临床检测受到很多因素的制约，如心率不能的临床检测受到很多因素的制约，如心率不能太快、节律必须整齐、正常值的切点不确定等，需要更太快、节律必须整齐、正常值的切点不确定等，需要更深入地开展临床研究。深入地开展临
25、床研究。11心率震荡（心率震荡（heart rate turbulence，HRT）vHRT最早由Schimidt在1999年提出，是一种与恶性心脏事件密切相关的心电现象，是指单个室性早搏后窦性周期的生理单个室性早搏后窦性周期的生理性变化，是对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映性变化，是对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映。猝死的高危患者，室性早搏后HRT减弱或消失，表现为室性早搏后窦性心律的RR间期没有明显变化。HRT的机制尚不完全清楚，目前主要有两种学说：压力反射学说和窦房结动脉牵拉学说。ATRAMI研究(the autonomic tone and reflexes afte
26、r myocardial infarction study，ATRAMI)包括1 212例急性心肌梗死患者，平均随访20.3个月，结果49例SCD（4%），单变量分析显示震荡斜率（turbulance slope，TS）单独，TS和震荡起始联合具有中高水平的预测意义。初步研究证实与SCD有一定的关系，但是还需要进一步的深入研究。v以上的无创性评估方法，并不适用于肥厚性心肌病的患者，这部分患者发生SCD的比例虽然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年轻患者的首发表现，而且SCD并没有随着年龄的增长而消失，SCD的高危因素包括：（的高危因素包括：（1）以往存在心跳骤停或者自发性室性心动过速；（
27、2）家族中存在一个或多个SCD的肥厚性心肌病患者；（3）有难以解释的晕厥，特别是年轻患者；（4）非持续性室速反复出现或者时间延长；（5）体位性低血压，血流动力学不稳定；（6）左室肥厚超过30 mm，特别是年轻患者。即使如此，还是有少数没有任何危险因素的患者出现SCD，针对此类患者目前还没有前瞻性的研究结果。因此，对这部分患者除了详细采集病史和家族史外，还需要定期随访ECG、动态、动态ECG、运、运动试验和超声心动图。动试验和超声心动图。v对于发生SCD之后幸存的患者，系统的临床评估更加重要，无论患者年龄大小，都必须进行有创的冠脉造影、心室造影、EPS和无创的评估。冠脉造影诊断冠心病至少要有1支
28、动脉超过50%狭窄；如果狭窄25%40%，则需要激发试验除外痉挛因素造成缺血，确诊需要经治大夫决定，具体分析，严密随诊，虽然冠脉肌桥一般不会引起缺血发作致猝死，但如果幸存患者存在冠脉肌桥冠脉肌桥，一定要行核素扫描除外肌桥引起缺血发作。如果EPS诱发室速，则植入ICD，对这部分患者需更加积极的治疗。v临床面对具体的患者，我们需要根据不同的病因，进行分层评价，冠心病冠心病LVEF固然重要，但更重要的是针对固然重要，但更重要的是针对病因采取积极的治疗。冠心病急性心梗、左主干病变、病因采取积极的治疗。冠心病急性心梗、左主干病变、多支病变猝死的风险更高，早期再灌注和介入治疗非常多支病变猝死的风险更高，早
29、期再灌注和介入治疗非常重要，二级预防和一级预防要常抓不懈重要，二级预防和一级预防要常抓不懈。掌握ICD植入的二级和一级适应症，及时进行干预性治疗，虽然我国国情限制了ICD的应用，但我们不能忽视高危患者的无创和有创性危险评估，加强基础病治疗和长期随访，提高患者对疾病的认知程度，普及公众特别是患者家人的心肺复苏培训，全方位提高心脏性猝死的认识，尽可能地减少SCD，防患于未然。 2、临床高风险患者常规观察内容 观察内容、方法 评估 救治（包括方法、内容，预后风险评估，处理原则、具体处理措施）病情观察的方法v视觉v听觉v触觉v嗅觉v辅助工具病情观察的方法(视觉)v呼吸、面色、反应v现存的、潜在的危险因
30、素v周围环境及对患者的影响病情观察的方法(听觉)v主诉v心率、呼吸、咳嗽的不同声音病情观察的方法(触觉) 感知身体局部的结构、功能(如脉搏、皮温、皮肤张力等)病情观察的方法(嗅觉)v呼吸气味v分泌物、排泄物的气味v周围环境的气味病情观察的方法(辅助工具)v医疗仪器设备(听诊器、监护设备、各种检测、检验设备等)病情观察的内容v一般情况观察v生命体征v意识v瞳孔v心理状态一般情况观察（入院评估）1.发育2.饮食与营养3.表情与面容4.体位与姿势5.睡眠6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物生命体征v体温v脉搏v呼吸v血压v血氧饱和度v疼痛意识v意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现.v意识障碍程度分
31、为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷v现多采用格拉斯哥评分瞳孔v形状v大小v边缘v对称性v对光反射-直接对光反射，间接对光反射心理状态v语言与非语言行为v思维过程v认知能力v情绪状态v感知情况v对疾病的认识v价值观和信念实际工作观察思路v第一步:快速、充分了解病情,及现在所处的阶段v第二步:找出患者存在和需要给予支持的方面、列表v第三步找出重点,增加关注程度评估急危重症评分系统概念急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价：危重症严重程度评价： 根据疾病的重要根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值进行加权或赋值 从而从而量化量化评价疾病严重程度评价疾病严重程度评估时限要求评估时限要求 普通
32、患者：普通患者：24小时小时内内 急诊患者：急诊患者：1小时小时内内 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外评估时限要求评估时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。于及时调整治疗方案，以保证患者安全。危重症的评价系统危重症的评价系统 疾病特异性评分方法：疾病特异性评分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特异性评分系统非特异性评分系统: APECH
33、E评分评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：潜在危重症评价系统：新新 early warningscore ,modified early warning scorep 较为常用的危重症评分：较为常用的危重症评分：早期预警评分早期预警评分(EWS)(EWS)和改良早期预警评分和改良早期预警评分(MEWS)(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分急性生理功能和慢性健康状况评分IIII、III III (APACHE(APACHEIIII，III) III) ；昏迷程度评分昏迷程度评分 (GCS)(GCS)；多器官功能不全评分多器官功能不全评分 (MODS)(MODS)；急诊脓
34、毒症死亡率评分急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS)(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分急性胰腺炎评分，上消化道出血评分. . 急危重症病情评分急危重症病情评分早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 -5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点p APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系分系统经历了了 3个个发展展阶段段(1981-)， 即即APACHE I-III。p APACHE最最为常用。由常用。由急性生理学评分、年龄和急性生理学评分、年龄和 患病
35、前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况3部分部分组成。成。 总分分值为 0-71 分。分。p 临床床应用：非特异性疾病病情程度用：非特异性疾病病情程度评价和价和预后后预测 适用于适用于ICU、急、急诊。APACHE评分p APACHE 分分值与病情与病情严重程度密切相关。重程度密切相关。分分值越越 高，病情越重，死亡危高，病情越重，死亡危险性越大。性越大。 - 10分，院内死亡的可能性小；分，院内死亡的可能性小； - 10-20分，病死率分，病死率约 50%； - 20分，病死率分，病死率约 80-100%。p APACHE对病死率的病死率的预测有有较好的准确度，好的准确度，对病病 情情严重程度
36、的重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的患者病死率的预测往往往往较实际病死率偏高。病死率偏高。APACHE评分p APACHE评分分对某某一一特定特定病种病种的的病死率及病死率及严重程重程 度度的评的评价不如其价不如其相应的相应的评分系分系统。联合合应用，能提用，能提 高高预测的准确性。的准确性。p APACHE参数常取参数常取 24小小时内最差内最差值。这种种选择方方 法是否最佳，目前尚无大法是否最佳，目前尚无大规模多中心模多中心临床床验证。p 急急诊病人病人应用受限。用受限。 -因因 APACHE评分要求取分要求取24小小时内最差内最差值
37、，但急，但急 诊病人在急病人在急诊停留的停留的时间不一定有不一定有这么么长。APACHE评分格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）GCS = 睁眼睁眼 + 最佳语言反应最佳语言反应 + 活动反应活动反应睁眼睁眼Eye Opening评分评分自动自动spontaneously4语言刺激语言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反应无反应never1最佳语言反应最佳语言反应评分评分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反应无反应1最佳活动反应最佳活动反应评分评分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退缩反射退缩4
38、不正常反射（去皮层强直）不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）过伸（去大脑强直）2无反应无反应1重度意识障碍昏迷：重度意识障碍昏迷：8分分中度中度意识障碍意识障碍：11-9分分轻度轻度意识障碍意识障碍：14-12分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见GCS计分与分与预后有密切相关：后有密切相关：8分者分者预后后较好，好，8分者分者预后后较差，差，5分者死亡率分者死亡率较高高格拉斯哥昏迷量表特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分急性肾
39、衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分弥散性血管内凝血评分 前列腺癌前列腺癌GLEASON评分评分 Child-pugh肝功能分级法肝功能分级法心血管系统疾病评分心血管系统疾病评分 NSTE-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI危险积分危险积分 S T E -ACS危险分层评估危险分层评估TIMI-STEMI危险评分危险评分 所有类型所有类型ACS院内危险分层评估院内危险分层评估GRACE预测计分预测计分 AMI患者患者PCI术后病死危险性评分术后病死危险性评分CADILLAC危险评分危险评分 心衰存活评分心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHADS2评分评分 房颤抗凝出血风
40、险评估房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分评分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分级分级TIMI危险积分GRACE危险评分GRACE危险评分GRACE评分v全球急性冠脉事件登记（GRACE）是一项记录有急性冠脉综合征表现患者的国际性数据库。v GRACE评分的计算基于8个变量：年龄，心率，收缩压，个变量：年龄，心率，收缩压，肌酐，心功能分级，心电图肌酐，心功能分级，心电图ST段偏移，心肌生物指标，段偏移，心肌生物指标，以及入院时心脏停搏。以及入院时心脏停搏。 v很多报告指出GRACE评分在预测临床指标（死亡风险，6个月时合并的死亡和心肌梗死风险）比TIMI评分要好。 v最近一项研究
41、评价了在非ST段抬高性心肌梗死患者中GRACE评分和冠状动脉疾病严重程度（通过冠状动脉造影Gensini评分评估）的关系。 v结果提示GRACE评分与Gensini评分在冠心病范围及严重性上有着显著的相关性。 vGRACE评分在确定冠状动脉疾病严重性以及预测非ST段抬高性心肌梗死出院6月内死亡显示出重要价值。 房颤血栓危险度评分(CHADS2评分): 危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰1高血压高血压1年龄年龄75岁岁1糖尿病糖尿病1既往卒中既往卒中2总分总分6CHADS评分评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治分）或者不
42、能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。疗的患者，可考虑应用阿司匹林。提示病情可能急剧恶化的临床表现v血压 SBP90 或 MAP150 或 30 或 8次/minv清醒程度 GCS12v少尿 尿量0.5ml/kg/minv血Na 150mmol/lv血k 6mmol/l v血碳酸氢根 18mmol/l 提示病情危重的临床和实验室特征 1v1 心血管系统 心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心动 过缓（提示临终状态）v2 呼吸系统 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态） 3 消化系统 呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物 提示病情危重的临床和实验室特征2 4 泌尿
43、系统 少尿 5 神经系统 清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为 6 代谢 酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高 7 其他 出汗 病情危重的评估-“ABCDE”法v气道（Airway）v呼吸（Breathing）v循环（Circulation）v神经损伤程度（Disability）v全身检查（Exposure）气道评估(Airwayassessment)v颜色v意识状态v胸廓运动v辅助呼吸肌运动v气道梗阻v伴呼吸困难的胸部损伤v颈椎损伤气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀气道v要点气道梗阻并不一定伴
44、有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应循环评估（Circulationassessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量循环v要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注v意识状态v肢端v尿量v酸中毒评估休克的病因v心率，颈静脉压，肢端组织灌注不足的表现v皮肤花斑v四肢冰冷v毛细血管再充盈时间延长v尿量减少v意识障碍v代谢性酸中毒v乳酸酸中毒根据临床表现判断容量状态v四肢冰冷(血管收缩)v毛细血管再充盈时间延长v心动过速v呼吸频率(低灌注时加快)v代谢性酸中毒v低血压v尿量减少
45、v意识状态恶化容量缺乏更为严重根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性
46、代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价神经功能障碍Disabilityv瞳孔v意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbalresponse):有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应意识状态v要点非神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱全身检查Exposurev去掉全身衣服，彻底检查v防止低体温v总结为ABCDE顺序及内容检查重点顺序v在初步检查之后进行vABC稳定时方可进行v全身从头到脚彻底检查v如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况低温性损伤创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍治疗v原则v具体措施原则v相关项目检查（血液学、排泄物等；心电、影像）v做好相关救治及监护措施v第一时间给予相关救治v 建立静脉通道v 心电监护v 氧疗v 仔细观察病情（生命体征、意识状态、瞳孔）措施v1、氧疗v2、监护v3、静脉通道建立v4、相关药物使用v5、对猝死或休克患者第一时间进行CAB救治。v6、及时通知上级部门，请相关科室会诊转科或转院治疗。急救相关知识v血液学检查v辅助检查v监护设备v药物学
