病案首页的规范化管新理1

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1、病案首病案首页的的规范化管范化管新理新理1住院病案首页质量管理目的住院病案首页质量管理目的v 为提高住院病案首页数据质量，促进精为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华中华人民共和国统计法人民共和国统计法、病历书写基本规范病历书写基本规范等相关法律法规，制定本规范。等相关法律法规，制定本规范。住院病案首页数据填写基本要求住院病案首页数据填写基本要求 v 为加强住院病案首页质量管理与控

2、制，提高住为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，卫计委院病案首页填写质量，卫计委2011年年11月月1日下发日下发了了卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医（卫医政发政发201184号）中号）中住院病案首页部分项目填住院病案首页部分项目填写说明写说明的基础上，的基础上，2016年年5月月31日组织制定了日组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和和住院病案首页数据质量管理与控制指标（住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）版） 住院病案首页数据填写基本要求住院病案首页数据填写基本要求v 住院

3、病案首页是医务人员使用文字、符号、代住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。v 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。息、诊疗信息、费用信息。v 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。病案首页的规范化管理病案首页的规范化管理 医院医院精细化

4、管理的基石精细化管理的基石v数据是医院精细化管理的基础数据是医院精细化管理的基础v数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程理的策略和流程v数据完整和准确是保证医院数据完整和准确是保证医院精细化管理精细化管理准确无误的基准确无误的基础础病案首页的作用病案首页的作用v国家卫计委对医院进行评价、考核的依据国家卫计委对医院进行评价、考核的依据v国家卫计委对科学、专业评价的依据国家卫计委对科学、专业评价的依据v临床及卫生管理研究的基础临床及卫生管理研究的基础v首页实时上传国家卫计委首页实时上传国家卫计委v医院管理信息的采集源医院管理信息的

5、采集源 包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者安全指标、医包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者安全指标、医疗技术指标、疾病与手术类指标疗技术指标、疾病与手术类指标v医院绩效考核的依据医院绩效考核的依据首页数据质量直接影响首页数据质量直接影响医院和临床专科服务能力评价医院和临床专科服务能力评价医疗质量评价医疗质量评价医保合疗等付费医保合疗等付费医院及科室疾病谱医院及科室疾病谱病案首页的规范填写病案首页的规范填写病案首页的制定与修订病案首页的制定与修订 19901990年年3 3月月2020日，卫生部卫医司字（日，卫生部卫医司字（9090）第）第1515号，关号，关于医院使用统一的病案首页的通知

6、，要求使用于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年，国家标准局：疾病分类与代码：年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-GB/T14396-19931993，等效采用世界卫生组织，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9) 20012001年，中华人民共和国卫生部年，中华人民共和国卫生部, ,卫医发卫医发【20012001】286286号号, ,关于修订下发住院病案首页的通知关于修订下发住院病案首页的通知, ,明确要求明确要求, ,住院住院病案首页填写病案首页填写要采用要采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM

7、-3ICD-9-CM-3 20012001年，国家标准局：疾病分类与代码年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-GB/T 14396-2001 2001 等效采用世界卫生组织等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首页（住院病案首页（住院病案首页（住院病案首页（2012201220122012版）版）版）版）v20122012年年1 1月月1 1日全国开始应用日全国开始应用v2016年年5月月31日组织制定了日组织制定了住院病案首页数据填写质量规住院病案首页数据填写质量规范（暂行）范（暂行）和和住院病案首页数据质量管理与控制指标住院病案首页数

8、据质量管理与控制指标（2016版）版）v内容：内容：患者基本信息患者基本信息住院过程信息住院过程信息诊疗信息诊疗信息费用信息：费用信息：v主要为财务数据及管理项目指标主要为财务数据及管理项目指标v项目有增有减项目有增有减（结合我院工作需要，增加了临床路径管理、出院情（结合我院工作需要，增加了临床路径管理、出院情况）况）基本信息基本信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息费用信息费用信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息117个项目填写齐全、准确个项目填写齐全、准确住院病案首页各项目住院病案首页各项目 1、 医医疗疗机机构构信信息息 2、患患者者基基本本信信息息-患患方方提提供供 3、医医疗疗信信

9、息息(住住住住院院院院过过过过程程程程信信信信息息息息和和和和诊诊诊诊疗疗疗疗信信信信息息息息)-医医务务人人员员 4、住住院院费费用用-财财务务部部门门病案首页填写基本要求病案首页填写基本要求病案首页填写基本要求病案首页填写基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫卫生部关于修订下发住院病案首页的通知生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医（卫医发发2001286号）执行。号）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或二、签名部分可由相应医师、

10、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。使用可靠的电子签名。三、凡栏目中有三、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部门结合医院级别类别增加具体项目

11、。六、不得有空项，需全部填写。认真、准确、逐项六、不得有空项，需全部填写。认真、准确、逐项填写。填写。病案首页填写基本要求病案首页填写基本要求病案首页填写基本要求病案首页填写基本要求医疗机构填写说明医疗机构填写说明 v 医疗机构医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。v 医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码 ：经：经医疗机构执业许可医疗机构执业许可证证登记的，并按照特定编码体系填写的代码登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织。组织机构代码目前按照机构代码目前按

12、照WS218-2002卫生机构（组织）分卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。v 患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息 医疗付费方式医疗付费方式医疗付费方式医疗付费方式v医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1. 1. 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2. 2. 城镇居民基本医疗城镇居民基本医疗保险保险；3. 3. 新型农村合作医疗新型农村合作医疗； 4. 4. 贫困救助；贫困救助；5. 5. 商业医疗保险商业医疗保险；6. 6. 全公费全公费；7. 7. 全自费全自费；8.

13、 8. 其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）工保险等）9. 9. 其他；其他；10.10.孕免。孕免。指标：医保、农合所占比例。医保农合支付政策对医院的影响指标：医保、农合所占比例。医保农合支付政策对医院的影响 一、健康卡号：一、健康卡号：v在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的的地区填写健康卡号码地区填写健康卡号码v尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等等患者识别码或患者识别码或暂不填写暂不填写 二、二、“第第N次住院次住院”：指患者在本医疗机构住指患者在本医疗机

14、构住院诊治的次数。院诊治的次数。 三、三、 病案号：病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的本医疗机构为患者住院病案设置的本医疗机构为患者住院病案设置的本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。住院应当使用同一病案号。住院应当使用同一病案号。住院应当使用同一病案号。 四、住院号：四、住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊按照某一特定编码规则赋予住院就诊按照某一特定编码规则赋予住院就诊按照某一特定编码规

15、则赋予住院就诊对象的顺序号对象的顺序号对象的顺序号对象的顺序号 。 患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息 - -健康卡号、第健康卡号、第健康卡号、第健康卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号次住院、病案号次住院、病案号 患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍v 姓姓名名：患患者者本本人人在在公公安安户户籍籍管管理理部部门门正正式式登登记记注注册册的的姓姓氏氏和和名名称称v 性性别别 ：1.男男 2.女女 人人的的性性别别代代码码（GB/T 2261.1-2003）0未未知知的的性性别别 9未未说说明明的的性性别别）v 出出生生日日期期：患患者者出出生生当当日日的的公公元元纪纪年

16、年日日期期v 国国籍籍：世世界界各各国国和和地地区区名名称称代代码码 GB/T 2659-2000年龄：年龄：v年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄输入出生日期后自动计算年龄v年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：以分数形式表示： 2年龄不足年龄不足1天的新生儿，填写天的新生儿，填写*小时。小时。年龄不足年龄不足1周岁的（周岁的（1月月-12月）患儿，按照月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如实足年龄的月龄和日龄填写：如2月月15天。天。患者基本信息患者基本信息

17、患者基本信息患者基本信息 年龄填写说明年龄填写说明年龄填写说明年龄填写说明 v新生儿出生体重：新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第指患儿出生后第1小时内第小时内第1次称得的重量，精确到次称得的重量，精确到10克克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。v新生儿入院体重新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。 (2)新生儿期住院的患儿填写新生儿期住院的患儿填写。患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息 - -新生儿体重新生儿体重新生儿体重新生儿体重患者基本信息患者基本信息 -身份证身份证身

18、份证号：身份证号：v 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写住院患者入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。 患者基本信息-民族、婚姻v民民族族： 中中国国各各民民族族名名称称的的罗罗马马字字母母拼拼写写法法和和代代码码(GB/T3304-1991)（连连接接）v婚婚姻姻：指指患患者者在在住住院院时时的的婚婚姻姻状状态态。 分分为为 ：1.未未婚婚； 2.已已婚婚；3.丧丧偶偶；4.离离婚婚； 9.其其他他； （GB/T 2261.2-2003 ）职业：职业：v按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信

19、息分类与代码 （GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业： 11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他（散居或托幼儿童）其他（散居或托幼儿童） 患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息-民族、婚姻民族

20、、婚姻民族、婚姻民族、婚姻联系人联系人“关系关系”：v指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶配偶 2.2.子子 3.3.女女4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女5.5.父母父母 6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9.8/9.其他其他 * * 根据根据联系人与患者系人与患者实际关系情况填写，如：关系情况填写，如：孙子。子。对于非家庭关系人于非家庭关系人员，统一使用一使用“其他其他”，并，并可附加可附加

21、说明，如：同事。明，如：同事。（？）（？）患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息-联系人联系人联系人联系人患者基本信息患者基本信息-地址地址v出出生生地地：指指患患者者出出生生时时所所在在地地点点。v籍籍贯贯：指指患患者者祖祖居居地地或或原原籍籍。v现现住住址址：指指患患者者来来院院前前近近期期的的常常住住地地址址。v户户口口地地址址：指指患患者者户户籍籍登登记记所所在在地地址址，按按户户口口所所在在地地填填写写。v工工作作单单位位及及地地址址：指指患患者者就就诊诊时时工工作作单单位位及及地地址址三类住址填写说明三类住址填写说明住址：住址：出生地，现住址，户口住址三类住址用途不同。出

22、生地，现住址，户口住址三类住址用途不同。指标：指标： 出生地：出生地：遗传疾病、地方病研究。遗传疾病、地方病研究。 现住址：现住址：患者来源患者来源医院、各专业的覆盖面。医院、各专业的覆盖面。 技术水平指标。技术水平指标。 户口住址：户口住址：部分患者报销受到影响。部分患者报销受到影响。工作单位及住址：工作单位及住址： 职保患者：填写工作单位职保患者：填写工作单位 住院过程信息 入院途径填写说明入院途径填写说明 入院途径：入院途径：v指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转

23、诊入院，或其他途径入院。转诊入院，或其他途径入院。v在在“”“”内填写相应的数字内填写相应的数字 1.1.急诊急诊 2.2.门诊门诊 3.3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.9.其他其他 急诊急诊质控点（易填写错误）质控点（易填写错误） 其他医疗机构转入其他医疗机构转入上下转诊率统计（医院的屡次反映）上下转诊率统计（医院的屡次反映） 住院过程信息 -入院时间、科别、病房v入院时间入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间期和时间 v入院科别入院科别 ：患者入院时入住的科室名称患者入院时入住的科室名称 v入院病房入院病房 ：患者入院时，所住的病

24、房。患者入院时，所住的病房。 医疗服务信息 -实际住院天数v实实际际住住院院天天数数 ：（1）患患者者实实际际住住院院天天数数，入入院院日日与与出出院院日日只只计计算算1天天 如如：2016年年6月月12日日入入院院，2016年年6月月15日日出出院院，计计住住院院天天数数为为3天天 。（2）病病人人入入院院后后于于当当晚晚12点点前前死死亡亡或或因因故故出出院院的的病病人人, 按按实实际际占占用用床床位位1天天进进行行计计算算。 住院过程信息 -门（急）诊诊断v门门（急急）诊诊诊诊断断：v指指患患者者在在住住院院前前，由由门门（急急）诊诊接接诊诊医医师师在在住住院院证证上上填填写写的的门门（

25、急急）诊诊诊诊断断。 v疾疾病病编编码码：国国际际疾疾病病分分类类ICD-10转科科别：转科科别：v如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”“”转接表转接表示。如内示。如内1ICU1ICU内内44神经科。神经科。 *通通过电子系子系统自自动记录住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息- -转科转科转科转科 住院过程信息住院过程信息 -病理诊断、病理号病理诊断、病理号 死亡患者尸检：死亡患者尸检：是是 否否 病理诊断：病理诊断：病理诊断名称，病理诊断名称，病理诊断名称，病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。检的

26、诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：病理号：只填写本院病理科检查所用的病理标本编号只填写本院病理科检查所用的病理标本编号 外院完成的病理检查，不填编号外院完成的病理检查，不填编号 住院过程信息住院过程信息 -药物过敏、死亡患者尸检药物过敏、死亡患者尸检v药药物物过过敏敏：指指患患者者在在本本次次住住院院治治疗疗以以及及既既往往就就诊诊过过程程中中，明明确确的的药药物物过过敏敏史史，如如有有应应填填写写具具体体的的过过敏敏药药物物，如如：青青霉霉素素v死死亡亡患患者者尸尸检检： (1)指指对对死死亡亡患患者者的的机机体体进进行行剖剖验验，以以明明确确死死亡亡原原因因。 (2)非非死死亡亡患患者

27、者应应当当在在填填写写“- ” 住院过程信息住院过程信息 -血型血型v血血型型： (1)指指在在本本次次住住院院期期间间进进行行血血型型检检查查明明确确，或或既既往往病病历历资资料料能能够够明明确确的的患患者者血血型型. (2)分分为为: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不详详；6.未未查查。 (3)如如果果患患者者无无既既往往血血型型资资料料，本本次次住住院院也也未未进进行行血血型型检检查查，则则按按照照“6.未未查查”填填写写。vRh：根根据据患患者者血血型型检检查查结结果果填填写写。 分分为为：1.阴阴 2.阳阳 3.不不详详 4.未未查查 。入院病情：入院病情：指对患者入院时病

28、情评估情况。指对患者入院时病情评估情况。v将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照与入院病情进行对应比较，按照“出院出院诊断诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：v根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。伯数字。住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息- -入院病情入院病情入院病情入院病情 1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就对应本出院诊断在入院时就已明确已明确。例如：例如：患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检靶、针吸细胞学检

29、查明确诊断为查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。术后经病理亦诊断为乳腺癌。 患者因患者因“肺炎肺炎”入院治疗，入院前已经入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。2.2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为定，或入院时该诊断为可疑可疑诊断。诊断。例如：例如：患者因患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，肿物性质未确入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤定，出院时有病理诊断

30、明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。即待除外、待确定、待查、？等。住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息- -入院病情入院病情入院病情入院病情3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时对应本出院诊断在入院时情况不明情况不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。即住院前已存在但不知道

31、，住院后新发现的疾病。4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。诊断的诊断条目。例如：例如：患者出现围术期心肌梗死。患者出现围术期心肌梗死。 即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。感染等。住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息- -入院病情入院病情入院病情入院病情住院过程信息住院过程信息-入院病情入院病情入院病情的指入院病情的指标意意义： 1、有、有 2、临床未确定床未确定 3、情况不明、情况不明4、无、无 1和和2 均可以均可以认为是是诊断符合的指断符合的

32、指标 1：有明确的：有明确的诊断断 2和和3：入院：入院时诊断不明确，断不明确，经过一定的医一定的医疗诊查得出得出诊断断 4 ：是：是设计“入院病情入院病情”的核心，扑捉到住院期的核心，扑捉到住院期间新新发 生的疾病（低生的疾病（低风险死亡、死亡、压疮、并、并发症、院症、院 感）感）负向指向指标慎重如慎重如实选择损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意意外外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写不可以笼统填写车祸伤车祸伤车祸伤车祸伤、外伤外伤外伤

33、外伤等。等。应当填写损伤、中毒的标准编码。应当填写损伤、中毒的标准编码。国际疾病分类国际疾病分类ICD-10ICD-10： 损伤外部原因编码损伤外部原因编码 第三卷第二部分查找第三卷第二部分查找 中毒外因编码中毒外因编码 第三卷第三部分查找第三卷第三部分查找住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息-损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 医师签名：医师签名：v要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。v病案首页中病案首页中“科主任科主任”栏签名由科主任亲自签名，如栏签名由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。有特殊

34、情况，可以指定主管病区的负责医师代签。v责任护士：责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。者整体护理的责任护士。v推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。v质控护士：质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。指对病案终末质量进行检查的护士。v推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士为主班护士住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息- -医师签名医师签名医师签名医师签名 离院方式：离院方式：v指患者本次住院出院的方式

35、，填写相应的阿拉伯数字。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：主要包括： 1. 1. 1. 1. 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1 1 1）：）：）：）：指患者本次治疗结束后，按照指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 正向指标：治愈、好转正向指标：治愈、好转 2. 2. 医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计统计“双向双向转诊转诊”开

36、展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。要填写转入医疗机构的名称。 负项指标：治疗技术指标负项指标：治疗技术指标 慎重填写慎重填写住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息- -离院方式离院方式离院方式离院方式 离院方式填写说明离院方式填写说明 3. 3. 医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于务机构进一步诊疗、康复，用于统计统计“双

37、向转诊双向转诊”开展情开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构区卫生服务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 正向指标：治愈正向指标：治愈 好转好转 4. 4. 4. 4. 非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4 4 4）：）：）：）：指患者未按照医嘱要求而自指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，因要求出院，此种出院并非由医务人员根据

38、患者病情决定，属于非医嘱离院。属于非医嘱离院。 负向指标负向指标 ： 慎重填写慎重填写住院过程信息住院过程信息-离院方式离院方式 5. 5. 5. 5. 死亡（代码为死亡（代码为死亡（代码为死亡（代码为5 5 5 5）。）。）。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。 负向指标负向指标 如实填写如实填写6. 6. 其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其他情种出院去向之外的其他情况。况。 此项慎重选择此项慎重选择是否有是否有出院出院31天内再住院计划天内再住院计划：v指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再天内是否有诊

39、疗需要的再住院安排。住院安排。v如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术；某些明确分期的手术。次手术；某些明确分期的手术。v重返率指重返率指标负向指向指标v国家国家卫计委医委医疗质量量监测系系统自自动生成生成v指指标有：出院有：出院当日当日再返再返出院出院2-15天再返天再返出院出院16-31天再返天再返 一些重点病种的再返率一些重点病种的再返率住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息 - -出院出院出院出院3131天内再住院计划天内再住院计划天内再住院计划天内再住院计划 v指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院指颅脑损伤的患者昏

40、迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。迷时间的总和。v只有只有颅脑颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。损伤的患者需要填写昏迷时间。住院住院住院住院患者信息患者信息患者信息患者信息- -颅脑损伤患者昏迷颅脑损伤患者昏迷颅脑损伤患者昏迷颅脑损伤患者昏迷 诊疗信息诊疗信息-诊断的规范填写诊断的规范填写v主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）要原因的疾病（或健康状况）The diagnosis established after study to be

41、chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .选自澳选自澳大利亚大利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核核准的准的2011美国美国ICD-10编码和报告官方指南编码和

42、报告官方指南 诊疗信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息-主要诊断的概念主要诊断的概念主要诊断的概念主要诊断的概念 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2 住院时间最长住院时间最长 3主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则例：取除骨折内固定例：取除骨折内固定 术中急性心肌梗死术中急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死疾病直接危及患者生命疾病直接危及患者生命例：膝骨性关节炎例：膝骨性关节炎 股骨头坏死股骨头坏死 行：人工髋关节置换术行：人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死应选择：股骨头坏死此次住院的目的和主要治疗的疾病此次住院的

43、目的和主要治疗的疾病治疗时间长的疾病治疗时间长的疾病例：重度烧伤例：重度烧伤 肺炎肺炎 共住院共住院128天，肺炎治疗天，肺炎治疗7天天痊愈痊愈应选择：重度烧伤应选择：重度烧伤诊疗信息诊疗信息-主要诊断的选择主要诊断的选择在首在首页信息中，最重要的部分是信息中，最重要的部分是诊疗信息（信息（诊断与断与手手术），），诊疗信息是构成信息是构成DRG的核心部分，也是的核心部分，也是DRG用于支付和用于支付和绩效考效考评的核心。的核心。主要诊断的选择主要诊断的选择 传统疾病疾病诊断断顺序是按疾病的序是按疾病的发生、生、发展，病因展，病因诊断、病生理断、病生理诊断、断、临床床诊断断进行行诊断排序的。断排

44、序的。 如：慢性支气管炎如：慢性支气管炎 阻塞性肺气阻塞性肺气肿 肺源性心肺源性心脏病病 心功能心功能级 正确正确选择主要主要诊断断应为： 肺源性心肺源性心脏病病 其它其它诊断疾病按重要程度排序。断疾病按重要程度排序。主要诊断的选择主要原则主要诊断的选择主要原则 v 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大，消耗应选择本次住院对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病的诊断医疗资源最多，住院时间最长的疾病的诊断作为患者的主要诊断。作为患者的主要诊断。主要诊断的选择一般原则主要诊断的选择一般原则v（一）病因诊断能包括疾

45、病的临床表现，则选择病（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。因诊断作为主要诊断。v（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。疗相一致的疾病作为主要诊断。v（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。断。主要诊断的选择一般原则主要诊断的选择一般原则v（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状

46、、体征或异常的检院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。查结果作为主要诊断。v（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。则选择该临床表现作为主要诊断。v疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。v（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。时，则该并发症作为主要诊断。诊断填写的基本原则诊断填写的基本原

47、则v （一）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况（一）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；在后；v （二）严重的疾病在前，轻微的疾病在后；（二）严重的疾病在前，轻微的疾病在后；v （三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；（三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；v （四）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症（四）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。状在后。 如：冠状如：冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心功能心功能级 主要主要诊断只能是一个疾病，不可多个。断只能是一个疾病，不可多个。诊疗信息诊疗信息-主要诊断的选择原则主要诊

48、断的选择原则住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）第十二条：住院第十二条：住院过程中出程中出现比入院比入院诊断更断更为严重重的并的并发症或疾病症或疾病时，按以下原，按以下原则选择主要主要诊断：断：（一）手（一）手术导致的并致的并发症，症，选择原原发病作病作为主要主要诊断。断。（二）非手（二）非手术治治疗或出或出现与手与手术无直接相关性的无直接相关性的疾病，按第十条疾病，按第十条选择主要主要诊断。断。诊疗信息诊疗信息-主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 外科的主要外科的主要诊断指患者住院接受手断指患者住院接受手术进行治行治疗的疾病。多个手的疾病。多个手术选择危害最大、

49、技危害最大、技术难度最度最高、高、费用最高的手用最高的手术的相关疾病作的相关疾病作为主要主要诊断。断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 急急诊手手术术后出后出现的并的并发症症，应视具体情具体情况正确况正确选择主要主要诊断。（消耗更大、更断。（消耗更大、更严重的重的允允许作作为主主诊）举例：例：急性坏疽性急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，尾炎伴穿孔，阑尾切除尾切除术后后发生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，进行行PCIPCI治治疗，出院，出院时应考考虑急性前壁心肌梗死做急性前壁心肌梗死做为主要主要诊断。断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则 择期手期手术术后出后出现的并的并发症症，应作作为其他其

50、他诊断断填写，而不能作填写，而不能作为主要主要诊断（不允断（不允许变更主更主诊） 举例：例： 胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除下胆囊切除术后，后，发生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，进行行PCIPCI治治疗，出院，出院时应考考虑胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎做石伴慢性胆囊炎做为主要主要诊断。断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则择期手期手术前出前出现的并的并发症症，应视具体情况正确具体情况正确选择主要主要诊断（消耗更大、更断（消耗更大、更严重的允重的允许作作为主主诊）举例：例：胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，准石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔行腹腔镜下胆囊切下胆囊切除除

51、术后，后，术前前发生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，进行行PCI治治疗，出院，出院时应考考虑急性前壁心肌梗死做急性前壁心肌梗死做为主要主要诊断，断，即使原手即使原手术继续进行。行。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则vv 已治和未治已治和未治已治和未治已治和未治疗疗的疾病，的疾病，的疾病，的疾病，选择选择已治已治已治已治疗疗的疾病作的疾病作的疾病作的疾病作为为主要主要主要主要诊诊断断断断术术后再入院的病例不能将后再入院的病例不能将后再入院的病例不能将后再入院的病例不能将诊诊断写断写断写断写为为“*术术后后后后”，而，而，而，而应应以在入院的目的来以在入院的目的来以在入院的目的来以在入院的

52、目的来诊诊断断断断如：股骨干骨折如：股骨干骨折如：股骨干骨折如：股骨干骨折术术后取内固定物后取内固定物后取内固定物后取内固定物主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则v 第十五条第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。v 第十六条第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。大部位的诊断为主要诊断。主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则v 由于某种症状或体征或异常由

53、于某种症状或体征或异常检查住院，出院住院，出院时仍未仍未确确诊，那么症状、体征或异常，那么症状、体征或异常发现作作为主要主要诊断。断。v如果出院如果出院时诊断仍断仍为“可疑可疑”的不确定的不确定诊断，断，则按照确定的按照确定的诊断断编码。（。（这是基于病情的是基于病情的诊断性断性检查、进一步病情一步病情检查或或观察的安排、最初的治察的安排、最初的治疗方法都与方法都与建立的建立的诊断的断的诊治极治极为近似。）近似。）举例：例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎急性胆囊炎给予相予相应的的检查、检验和治和治疗）诊

54、疗信息诊疗信息-主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）第十四条：第十四条：产科的主要科的主要诊断指断指产科的主要并科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。没有并发没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（数、胎数（G）、产次（）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。）、胎方位、胎儿和分娩情况等。举例例1： 宫内孕内孕G1P1手手术产LOA （剖（剖宫产）前置胎前置胎盘失血性休克失血性休克 DIC 主要主要诊断：前置胎断：前置胎盘伴出

55、血伴出血其他其他诊断：失血性休克断：失血性休克散性血管内凝血散性血管内凝血 宫内孕内孕G1P1手手术产LOA主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）第十七条：第十七条：中毒，以中毒中毒，以中毒诊断断为主要主要诊断，断，临床表床表现为其他其他诊断。如断。如果有果有药物物滥用或用或药物依物依赖的的诊断，断，应写入其他写入其他诊断。断。举例：例：可卡因可卡因过量引起的昏迷量引起的昏迷 主要主要诊断：可卡因中毒（断：可卡因中毒（T40.501）其他其他诊断：昏迷（断：昏迷（R40.201）可卡因依可卡因依赖综合征（合征（F14.201)主要诊

56、断的选择原则主要诊断的选择原则住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）第十三条：第十三条：恶恶性性性性肿肿瘤的主要瘤的主要瘤的主要瘤的主要诊诊断断断断选择选择原原原原则则：vv（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。择肿瘤为主要诊断。择肿瘤为主要诊断。择肿瘤为主要诊断。vv（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，（二）本次住院针对继

57、发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。vv（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。vv（四）本次住

58、院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。其他诊断的填写原则其他诊断的填写原则v 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。v 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种并发症是指

59、一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。疾病，后者即为前者的并发症。v 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。新发生或新发现的。v 由于由于删除了除了“医院感染名称医院感染名称”( (住院病案首住院病案首页项目修目修订说明第十明第十项) )，一般，一般应该把把“医院感染名称医院感染名称”填在其他填在其他诊断。断。 其他诊断的填写其他诊断的

60、填写住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）第十九条：第十九条：填写其他诊断时，先填写主要疾病并发填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。未治疗的疾病。v既往有手既往有手术史，本次出院史，本次出院时，根据既往手，根据既往手术对本次疾病有本次疾病有无影响而定是否无影响而定是否给予予诊断。断。v影影如：移植如：移植术后病人，因后病人，因为病人病人处于器官的移植状于器官的移植状态，对以以后疾病的

61、后疾病的发生和治生和治疗都有着极大地影响，因此都有着极大地影响，因此应给与与诊断：断：*移植状移植状态。 本次住院手本次住院手术，出院，出院时不不进行行术后后诊断。断。手术和操作的规范填写手术和操作的规范填写手手手手术术及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求 v住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行）行）v第二十二条：手术及操作名称一般由部位、术式、第二十二条：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。入路、疾病性质等要素构成。v 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术

62、难度最大、过程最复杂、对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。栏中第一行。手手手手术术及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求 v住院病案首住院病案首页数据填写数据填写质量量规范（范（暂行行）v第二十二条：手术及操作名称一般由部位、术式、第二十二条：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。入路、疾病性质等要素构成。v 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、对应的手术。一

63、般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。栏中第一行。手手手手术术及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求 v 既有手术又有操作时，按手术优先原则，既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。依手术、操作时间顺序逐行填写。v 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。他操作。手手术及操作的填

64、写要求及操作的填写要求v主要手术和操作的选择：一般要与主要诊断相主要手术和操作的选择：一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。病症而施行的。v一般是一般是风险最大、难度最高、花费最多风险最大、难度最高、花费最多的手术的手术和操作。和操作。手术及操作编码填写说明手术及操作编码填写说明手手手手术术及操作名称及操作名称及操作名称及操作名称（填写全部手（填写全部手（填写全部手（填写全部手术术及操作）及操作）及操作）及操作）填写填写填写填写顺顺序序序序为为：先手：先手：先手：先手术术后操作后操作后操作后操作先主要手先主要手先

65、主要手先主要手术术（操作）（操作）（操作）（操作） 后次要手后次要手后次要手后次要手术术（操作）（操作）（操作）（操作）操作操作操作操作根据目的根据目的根据目的根据目的分分分分类类：治治治治疗疗性操作性操作性操作性操作 诊诊断性操作断性操作断性操作断性操作备注：注：栏目中没有可填写的内容写栏目中没有可填写的内容写“-”-”，如：，如：IIII助助“-” -” ， 操作者操作者“-”-”等等手手手手术术及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求及操作的填写要求 1、填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。、填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。 2、住院期间多次手术及操作的选择原则：

66、、住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则前提下，手术在遵循主要手术及操作选择原则前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。原则，依日期顺序逐一填写。 3 3、对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：多个操作填写的顺序：治疗性操作优先，多个操作填写的顺序：治疗性操作优先，首先填写首先填写与与主要诊断相对应主要诊断相对应的的治疗性操作治疗性操作（特别是（特别是有创有创的治的治疗性操作）；依日期顺

67、序逐一填写其它的治疗性操疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作及诊断性操作作及诊断性操作仅有诊断性操作：优先填写重要的诊断性操作（特仅有诊断性操作：优先填写重要的诊断性操作（特别是别是有创有创的诊断性操作）；依日期顺序逐一填写其的诊断性操作）；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。它诊断性操作。手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求手术及操作的填写要求 v准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份。构成成份。v每行只书写一个诊断或手术操作名称。每行只书写一个诊断或手术操作名称。v尽量不用缩写、避免随意命名或书写

68、错误。尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误。规范书写诊断和手术操作名称规范书写诊断和手术操作名称规范书写诊断和手术操作名称规范书写诊断和手术操作名称手术级别：手术级别：v 指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医（卫医政发政发200920091818号）要求，建立手术分级管理制号）要求，建立手术分级管理制度。度。v 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，一、二、三、四一、二、三、四一、二、三、四一、二、三、四级级（注意一致性），（注意一致性），（注意一致性），（注意一致性），填写相应手填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。术级别对

69、应的阿拉伯数字。v 参照：卫生部参照：卫生部手术分级目录手术分级目录2014版版手术级别填写说明手术级别填写说明手术级别填写说明手术级别填写说明 手术级别填写说明手术级别填写说明 1. 1. 一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；单、技术难度低的普通手术； 2. 2. 二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3. 3. 三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较）：指风险较高、过程较复杂、难度

70、较大的手术；复杂、难度较大的手术； 4. 4. 四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。难度大的重大手术。手术切口愈合等级手术切口愈合等级 手术切口愈合等级手术切口愈合等级v 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。等。v 愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚

71、未明确的状态。v 腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。 注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口。类切口。v共检查五大类九个项目共检查五大类九个项目新生儿体重新生儿体重v新生儿出生体重新生儿出生体重v新生儿入院体重新生儿入院体重离院方式离院方式颅脑损伤患者入院前后昏迷时间颅脑损伤患者入院前后昏迷时间诊断项目诊断项目vv主要诊断选择是否准确主要诊断选择是否准确主要诊断选择是否准确主要诊断选择是否准确vv其他诊断有无漏填其他诊断有无漏填其他诊断有无漏填其他诊断有无漏填vv入院病情是否准确入

72、院病情是否准确入院病情是否准确入院病情是否准确手术操作项目手术操作项目vv主要手术及操作是否准确主要手术及操作是否准确主要手术及操作是否准确主要手术及操作是否准确vv其他手术及操作有无漏其他手术及操作有无漏其他手术及操作有无漏其他手术及操作有无漏填填病案首页重点项目指标病案首页重点项目指标 病案首页的诊疗项目病案首页的诊疗项目诊断：诊断： 1、主要诊断、主要诊断 2、其它诊断、其它诊断 3、病理诊、病理诊诊断诊断 4、损伤、中毒的外部原因、损伤、中毒的外部原因手术及操作：手术及操作： 1、主要手术及操作、主要手术及操作 2、其它手术及操作、其它手术及操作主要诊疗项目主要诊疗项目入院病情：入院病

73、情：有、临床未确定、情况不明、无有、临床未确定、情况不明、无离院方式：离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他服务机构、非医嘱离院、死亡、其他手术、操作：手术、操作：手术及操作日期、手术级别、手术及手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师麻醉医师 其他诊疗项目其他诊疗项目 病案首页的诊疗项目病案首页的诊疗项目对于医师的要求对于医师的要求主要诊断及手术、操作主要诊断及手术、操作正确选择正确选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作填写齐全填写齐全诊断及手术、

74、操作名称诊断及手术、操作名称书写规范书写规范其他各类项目其他各类项目填写齐全、准确填写齐全、准确 * * 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免支持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。漏诊。 对于编码员的要求对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的主要诊断及主要手术、操作的判定判定对于医师书写的诊断及手术、操作的对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解正确理解丰富的丰富的编码知识编码知识、经验经验了解相关的临床知识，了解相关的临床知识，通读病历通读病历 * 疾病分类和手术操作分类是疾病分类和手术操作分

75、类是DRGs分组的分组的主要依据主要依据 病案首页质控（一）质控体系（一）质控体系（二）依据目的方式内容（二）依据目的方式内容（三）几点注意（三）几点注意个人个人科室科室医院医院三基三严培训，掌握病历书写技能三基三严培训，掌握病历书写技能各级人员职责各级人员职责/上级医师带教低年医生上级医师带教低年医生科主任科主任/带组教授抽查病历带组教授抽查病历科室质量小组病历质量自查科室质量小组病历质量自查.医院抽查终末病历、运行病历（一）质控体系基础质量终末质量过程质量从格式到内涵、从普查到专科、院科良性互动v质控依据：质控依据：卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政

76、发201184号)v国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知（版）的通知（国卫办医发201624号）v质控（重点）目的：保证病案首页信息准确（编码）质控（重点）目的：保证病案首页信息准确（编码）v全面质控：基础、环节、终末全面质控：基础、环节、终末v质控方法：计算机自动质控、人工质控质控方法：计算机自动质控、人工质控（二）依据目的方式内容（二）依据目的方式内容基础1 - 制度、职责、协作v制度、岗位职责：是工作的依据，

77、医院的制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典法典”vv涉及多个部门和人员：涉及多个部门和人员：涉及多个部门和人员：涉及多个部门和人员： 患方患方-提供基本信息提供基本信息 临床医护临床医护-医疗服务信息医疗服务信息 编码员编码员-疾病编码疾病编码 财务人员：费用财务人员：费用 统计人员：汇总统计人员：汇总 上报上报 计算机人员：数据接口、上传计算机人员：数据接口、上传 管理人员管理人员-质量监管、协调质量监管、协调 vv牵头部门，分工、责任明确，责任到部门和人牵头部门，分工、责任明确，责任到部门和人牵头部门，分工、责任明确，责任到部门和人牵头部门，分工、责任明确，责任到部门和人 正确的主要

78、诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目写得准临床编得对病案费用准财务传得全信息接口标准统一数据传送无误正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码接口正确数据传送无误质量要求：铺建病案首页信息高速路高质量数据的四个环节,各尽其责强化沟通依法、依规、依据 基础2-结合本院实际，优化工作流程v门诊门诊入院入院出院出院 再住院再住院v数据流向、采集点数据流向、采集点 v数据信息标准化数据信息标准化 基础基础3-利用计算机系统提高首页质量利用计算机系统提高首页质量1.基本信息、检验信息系统提取基本信息、检验信息系统提取2.特殊信息系统关联、绑定：

79、特殊信息系统关联、绑定： 年龄（新生儿体重）、药物过敏年龄（新生儿体重）、药物过敏-过敏药物、手术操作过敏药物、手术操作.3. 必填项（卫统报表）：必填项（卫统报表）： 医疗付费方式、住院次数、病案号、性别医疗付费方式、住院次数、病案号、性别 、年龄、职业、年龄、职业、婚姻；入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院婚姻；入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、住院天数；主要诊断、入院病情、疾病编码；血型、科别、住院天数；主要诊断、入院病情、疾病编码；血型、病案质量病案质量4.智能判断（逻辑关系、矛盾内容）：智能判断（逻辑关系、矛盾内容）： 尸解尸解-死亡、日期、性别死亡、日期、性

80、别-疾病；手术疾病；手术-手术费手术费.5.系统能提取的避免手工填写系统能提取的避免手工填写.自动监控合法性有效性完整性一致性关联性 （三）几点注意（三）几点注意（三）注意1-依法v全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度 中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制定定 中华人民共和国国家统计局批准（中华人民共和国国家统计局批准（2012年年12月）月）v本报表制度根据本报表制度根据中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法的有关规定执行的有关规定执行（1）中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法第七条规定：国家机关、企业事业单第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以

81、及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。拒报统计资料。（2）中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法第九条规定：统计机构和统计人员第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。以保密。 （三）注意

82、2-依规（国家、医院）v制度：制度： 病历书写制度、病案首页填写规定、统计工作制度病历书写制度、病案首页填写规定、统计工作制度.v工作流程：工作流程： 病案首页信息采集流程病案首页信息采集流程,日报表工作流程日报表工作流程.v岗位职责：岗位职责： 编码人员岗位职责、统计人员岗位职责编码人员岗位职责、统计人员岗位职责. 符合国家法律法规规章制度和医院实际情况符合国家法律法规规章制度和医院实际情况（三）注意3-依据vv病案首页中的所有诊疗信息在病历中必须有相关病案首页中的所有诊疗信息在病历中必须有相关的的依据：依据： 病史（现在史、既往史、家族史、个病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录

83、，辅助检查报告单等人史），病程记录，辅助检查报告单等vv出院诊断、手术及操作：全部填写，病历中有的出院诊断、手术及操作：全部填写，病历中有的不能漏填。不能漏填。 可追溯可追溯小结与讨论小结与讨论 v 住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医院及卫是医疗服务信息最基本的直接来源，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据，是满足医教研和医疗服务质量评价、临要依据，是满足医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要。作的需要。v病历首页信息病历首页信息 客观、可获客观、可获; ; 持续持续、动态、动态; ; 价廉物美价廉物美; ; v随着医院信息化、区域医疗卫生平台的建立完善及互联网医疗的迅速发展，全病历信息共享即将到来v指标选择: 科学、合理、敏感、适量、代表、可获 首页数据质量已成为医院管理重点之一首页数据质量已成为医院管理重点之一谢谢！