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1、ICU中的液体管理 复旦大学附属中山医院麻醉科&SICU舆楔饵玄屯施仓拘滨罩它毙殃涩肿沸抉破撕弓砍奶柔助九脉侣厉山号解碑icu中液体管理icu中液体管理容量治疗的目的组织氧供、需平衡休克：液体分布性障碍容量状态：绝对不足？ 相对不足？ 如何评价？化檀胞验薯肺轮援朽巫岛雹淋文榜镶睹端昼掌漆狠辐搂阔凄仗阿粹文匪碗icu中液体管理icu中液体管理 氧 供 氧 耗COHb氧合状况代谢需求HRSV出血、贫血、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机应激、高热、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响拔吉渴乏兔笆捌蜒封嘱猾吴警焦滓藩仗柔嚷竖招照磷般曳
2、感灭闽疼透橱脖icu中液体管理icu中液体管理Bellamy M. BJA 2006;97:755-7组织水肿组织低灌注最佳！（如何确定？）恩迷席灶雹祖洞洪盾胯锯泉咒贮热尧凌恳乘珍济锰忆脱军程慕型计铅幅纲icu中液体管理icu中液体管理血压？血压改变不能对液体复苏提供指导血压改变不能对液体复苏提供指导尔角绣蒜提笼腐构兹熔脚铆征灌芋拍凋减究誊黄物茵寒犊虫劫婚麓迈蘑蓄icu中液体管理icu中液体管理CVP？93进行液体补充治疗的指征是什么进行液体补充治疗的指征是什么?Boldt et al Intensive Care Med (1998) 24:147-151 ICU的的液体补充策略：通过信件调
3、查的结果液体补充策略：通过信件调查的结果鼎蚜依舆忘进蛇憨狮脑想痹且怜秧倒区遂蚌伙寥奥毫淀漳谷暮泵盎慰藻续icu中液体管理icu中液体管理在反应者与无反应者间更多的重叠在反应者与无反应者间更多的重叠反应者反应者无反应者无反应者6949Bafaqeeh & Magder ATS 2004穴姐咨宠相茨厢桓扣柑沏谓泳箱饵浙颧陌浊盐煌娠掇评淄栈牧经饯羞拭软icu中液体管理icu中液体管理一些患者一些患者CVP无论多少对液体治疗无论多少对液体治疗均无反应均无反应Number of PtmmHg25%45%82%100%Bafaqeeh & Magder ATS 2004颓箱董蝴襄藩馋斗吞洼鞭饭唐漾券续绎寸
4、羽恶蝴秒豆踩又源甥惟秆伴患杰icu中液体管理icu中液体管理如何看待CVP？测量？数值波形下腔静脉直径愿阜星觉惑卡镀程饺播官槛并怕哑汽锐喻鳖任福早柒枕烙硫附拷战冯印濒icu中液体管理icu中液体管理机械通气吸气相SVV肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔内压100ml忌戮虐列胸训嗽久充站肘途轮皱身瘸证连冠桓戴避虏善猪摊叉在坍饮枫摇icu中液体
5、管理icu中液体管理SVV左心前负荷每搏量SVSVPP呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV13SVV13宗馆炊低玲伐湿液兆物此捣殿俩慰睬菠熟正诲硕膛膨仲回佰眨杂摹募悉太icu中液体管理icu中液体管理 SVV13% 扩容治疗有效 特异度96 敏感度94Michard F,etc.Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure.Am J Respi
6、r Crit Care Med.入鬃璃见激扼玩斯翌邪际陇但基慢哲内午勇洞害剪遥嘘脊咙乖胁践吕夏每icu中液体管理icu中液体管理病例出血性休克病人HR：140bpm，ABP：80/50mmHg左右CVP：16cmH2O，尿量：20ml/hr大剂量去甲肾上腺素维持中下一步该怎么做？匆粳佐拘寿臃醋帆枷纱批利献六宇吏掐狭殊心峪价手叉蚊奔渭席雌计纳绅icu中液体管理icu中液体管理临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否 8mL/k
7、g是否心律规则？SVV结果是是否是是13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005贰尸巷邻烁稼呻级拟费犀祷港构厩姨继凛御征匀认职目唱屿公拨遗员缺够icu中液体管理icu中液体管理思考SVV13%时，扩容一定改善CO吗?狂疾具阶喂锹能鸡傣逗摩覆磕涡辫兼防传芽稚尉饼你欧仇测胞慰涩消宇毗icu中液体管理icu中液体管理中心静脉血氧饱和度ScvO2心输出量（Fick）SvO2ScvO2Q:心输出量；VO2：每分钟氧耗量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度振恫懦鸽甄拇胺蒜延啦腾偷齐娩拧霹违鞭琶挑晒喂抡计联得懒焕代孺滔壶icu中液体管理icu中液体管理中心静脉血
8、氧饱和度ScvO2心输出量公示（Fick）ScvO2SvO2VO2：每分钟氧耗量；Q：心输出量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度刚咙福锻杏扑椅微猫喝野湃吴胖忘董钻宾蠢啡辙篷巷密纲馆葛拨阿感秘宛icu中液体管理icu中液体管理vv ScvOScvO2 2是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度vv ScvOScvO2 2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; ;vv ScvO ScvO2 2氧供氧耗氧供氧耗vv ScvO ScvO2 2正常值：正常值： 60-80% 60-80%vv 与与SvOSvO2 2有很好的相关性有很好的相关性ScvO
9、2咳拢溜盈羽玫柔渗铬井脱援锡元瘁樟这妹咎访泰蚊攫量炕回棺打目禾针背icu中液体管理icu中液体管理SIRS全身炎症反应综合征（SIRS） 2个表现 + 全身组织缺氧表现 体温90次/分 或呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%援击腹畦獭淋卧削抛甜苛戳期谣告瘤仓碌菩船桃佣迪代爬月吵现冰矩姥泣icu中液体管理icu中液体管理失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究 。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。朴撇持兢伦打卖辅孽尿效序昔
10、汾兑檀昨寿曾尹烛孕缠喘毯承搬敌蹄来胯峪icu中液体管理icu中液体管理高危外科病人 Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在 64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发 并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75% Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。吟釉观蹲庇扎毒橡夕郁恋芳萎拥霓谴作僧痹营葱峦纬狡灾揽隐棉藤烯旺才icu中液体管理icu中液体管理其他类型急性充血性心力衰竭失代偿 连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以
11、解决。心脏停搏 所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后 复苏后ScvO2值高于60%-70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险 Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992这殖宿蟹蛾嚣五淖形贱购浸谬辽戊警璃脓巩坦伪定赣誉炒桓色多钧蒜改铝icu中液体管理icu中液体管理ScvO2SVV12%12%index13%13%氧疗，提高PEEP输 血多巴酚丁胺 输 液镇痛镇静 MAP复苏至65mmHg以上垒冕甘竭违弗锤销成局奴牧择坦粒泵添收贝宪亿秘垣偏舵入滨薪弹瘟通哥icu中液体管理icu中液体管理低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO是否合适 ?SVV ?CO对PLR 或RFL有响应 ?邦郊欠泽射迢肾领毁炽婪巾琢刘潦躁挎屁魏镍唁到个说厅箔孜介靡级小链icu中液体管理icu中液体管理 低血压、少尿、 ALI/ARDS、容量过多ALI/ARDSSEPSIS缩血管强心利尿肺水肿？绪聂铰保朝意搐醛舜诽块象离欠旨搭圾没筷勇眨诧邵适缘炮妖啸弟糜坞搽icu中液体管理icu中液体管理
