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1、一氧化氮吸入在新生儿中应用一氧化氮吸入在新生儿中应用北京北京军区区总医医院附院附属属八一八一儿儿童童医医院院李秋平李秋平一氧化氮的历史由来一氧化氮的历史由来 Robert Furchgott, Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998年年获诺贝尔尔奖 1987 1987年美国科学家发现年美国科学家发现血管内皮细胞能产生一氧化血管内皮细胞能产生一氧化氮（氮（NONO），具有舒张血管的），具有舒张血管的作用，并证明其即为内皮细作用，并证明其即为内皮细胞舒张因子（胞舒张因子（EDRFEDRF），从而），从而开创了血管舒缩反应生物学开创了血管舒缩反应生物学研究新领域
2、研究新领域 。通通过激活激活鸟苷苷酸酸环化酶化酶为环磷酸磷酸鸟苷苷(cGMP)扩张肺血管肺血管改善通改善通气气血流比血流比值入血后迅速入血后迅速与氧与氧合合Hb结合形成高合形成高铁Hb，无全身反，无全身反应适应症适应症 新生儿持续肺动脉高压（新生儿持续肺动脉高压（PPHNPPHN） 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症( (ARDS) ARDS) 先心病合并肺动脉高压（先心病合并肺动脉高压（CHD+PHCHD+PH） 支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPDBPD） 高原肺水肿（高原肺水肿（HAPEHAPE） 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPODCOPOD） 海水型呼吸窘迫综合症（
3、海水型呼吸窘迫综合症（SW-RDS)SW-RDS) 目前目前FDAFDA唯一批准的应用指征是合并唯一批准的应用指征是合并PPHNPPHN的足月儿的足月儿低氧性呼吸衰竭。低氧性呼吸衰竭。 禁忌症禁忌症p有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应用应谨慎。者，应用应谨慎。p对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗传敏感性人群，应禁忌应用传敏感性人群，应禁忌应用NO吸入治疗。吸入治疗。一氧化氮吸入装置一氧化氮吸入装置气源气源 气源为气源为氮中一氧化氮（氮中一氧化氮（NO/NNO/N2 2），浓度约为，
4、浓度约为800ppm800ppm，也可采用浓度为也可采用浓度为(400(400900)ppm900)ppm浓度的气源。浓度的气源。气体流量控制仪气体流量控制仪 BG-95 BG-95一氧化氮气体流量控制仪一氧化氮气体流量控制仪 制造商：佛山分析仪有限公司制造商：佛山分析仪有限公司 BG-95 BG-95 一氧化氮气体流量控制仪一氧化氮气体流量控制仪 BG-95 BG-95一氧化氮流量控一氧化氮流量控制仪是佛山分析仪有限公司制仪是佛山分析仪有限公司经长期研发和临床的产品。经长期研发和临床的产品。该设备获得国家食品药品监该设备获得国家食品药品监督管理局三类注册证。督管理局三类注册证。产品注品注册号
5、册号：国国食食药监械械(准准)字字2012第第3210769号号一氧化氮接入示意图一氧化氮接入示意图美国呼吸治美国呼吸治疗协会（会（AARC）指南）指南胎龄胎龄34w34w以上，生后以上，生后14d14d以内的新生儿如果以内的新生儿如果FiO2 100%FiO2 100%时时PaO2PaO2100mmHg100mmHg和和/ /或氧合指数（或氧合指数（OIOI）2525时建议考时建议考虑使用虑使用iNOiNO治疗。治疗。（证据等级（证据等级1A1A）建议病程早期使用建议病程早期使用iNO iNO ，这可能有助于减少机械通气，这可能有助于减少机械通气时间、降低氧需求以及缩短时间、降低氧需求以及缩
6、短NICUNICU住院时间。住院时间。（证据等（证据等级级1A1A）先天性膈疝患儿不应常规使用先天性膈疝患儿不应常规使用iNOiNO。（证据等级（证据等级1A1A）建议建议i iNO起始剂量为起始剂量为20ppm。（1A）在给予在给予i iNO后后3060分钟通过分钟通过PaO2或或OI是否改善判断其是否改善判断其治疗效果，如无明显改善则应停止治疗效果，如无明显改善则应停止i iNO治疗。治疗。（1A）对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用i iNO前应确认前应确认肺泡复张良好。肺泡复张良好。（1A）i iNO治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。治疗有效时应尽量
7、维持最低有效浓度。（1A）在临床症状明显改善之前不应停止在临床症状明显改善之前不应停止i iNO；在拟撤离；在拟撤离i iNO前前应逐步将其浓度调至应逐步将其浓度调至1ppm并提高并提高FiO2。（1A）导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜常规使用不宜常规使用iNO。（2C）常规常规iNO在治疗足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的证据在治疗足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的证据不足。不足。（2C）为了确保治疗过程中提供持续而安全的气流。推荐使用经为了确保治疗过程中提供持续而安全的气流。推荐使用经FDA批批准的
8、准的iNO生成设备。生成设备。（1C）常频通气时，常频通气时，iNO输出端应与加湿器干燥端相连接。输出端应与加湿器干燥端相连接。（2C）在常频通气时，监测探头应连接呼吸机的送气端，位于在常频通气时，监测探头应连接呼吸机的送气端，位于INO的输的输出端的下游，与患儿端的距离应不大于出端的下游，与患儿端的距离应不大于15cm。（2C）应该在应该在iNO输出回路的下游监测输出回路的下游监测FiO2。（2C）在在iNO治疗过程中应持续监测患儿治疗过程中应持续监测患儿/呼吸机系统的参呼吸机系统的参数变化，并及时作出调整以维持（患儿）所需要的数变化，并及时作出调整以维持（患儿）所需要的设置。设置。（2C）
9、建议使用最低有效剂量的建议使用最低有效剂量的iNO和和O2，以免使患儿过，以免使患儿过度暴露于度暴露于NO、NO2和高铁血红蛋白血症。和高铁血红蛋白血症。（2C）在使用前应适当清理在使用前应适当清理INO生成系统，以尽量减少因生成系统，以尽量减少因忽视引起的忽视引起的NO2暴露。暴露。（2C）建议将生成系统中建议将生成系统中NO2的报警值设在的报警值设在2ppm以防止肺中以防止肺中毒。毒。（2C）建议开始建议开始iNO治疗后治疗后8小时和小时和24小时左右分别监测高铁小时左右分别监测高铁血红蛋白，此后应每天监测一次。血红蛋白，此后应每天监测一次。（2C）高铁血红蛋白升高超过高铁血红蛋白升高超过
10、5%时应暂停时应暂停INO治疗。治疗。（2C）应持续监测脉搏血氧饱和度及血流动力学以评价应持续监测脉搏血氧饱和度及血流动力学以评价iNO治治疗的效果。疗的效果。（2C）在在iNO治疗过程中不必清除呼出气及其他无用气体。治疗过程中不必清除呼出气及其他无用气体。（2C）使用流程使用流程iNO在早产儿中应用iNO作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。早期对呼吸系统疾病早产儿常规使用早期对呼吸系统疾病早产儿常规使用iNO不不能减轻严重脑损伤和改善无能减轻严重脑损伤和改善无BPD存活率。存活率。晚期使用晚期使用iNO来预防来预防BPD可能是有效的，但可能是有效的，但需要进一
11、步研究。需要进一步研究。治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理OIOIMAPMAPFiOFiO2 2100/PaO100/PaO2 2。血压血压经皮氧饱和度经皮氧饱和度血气分析等血气分析等有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。超声多普勒超声多普勒治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理u检查检查NONO气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。u持续监测持续监测NONO和和NONO2 2浓度。浓度。u定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏。定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏。u定期监测血液高铁定期监测血液高铁HbHb浓度，治疗前
12、、后浓度，治疗前、后1 1和和6h6h，各监，各监测测1 1次，以后每天次，以后每天1 1次，浓度改变时需再次监测。次，浓度改变时需再次监测。u血小板计数监测。血小板计数监测。 治疗中的监护与管理治疗中的监护与管理治疗失败治疗失败：吸入：吸入NO后后PaO2低于低于10.7kPa(80mmHg)的时的时间超过间超过1h，或吸入时间已超过，或吸入时间已超过30min而而PaO2仍低于仍低于5.33kPa(40mmHg)，或超过，或超过2h仍低于仍低于8.00kPa(60mmHg)。 毒副作用及其防治毒副作用及其防治NONO本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏本身是一种不稳定的自由基，大剂量
13、吸入对肺脏有直接损伤作用，但低于有直接损伤作用，但低于80ppm80ppm以内是相对安全的。以内是相对安全的。应用中产生的应用中产生的NONO2 2是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，引起引起CLDCLD，尤其是对，尤其是对VLBWIVLBWI。故应注意监测并预防。故应注意监测并预防NONO2 2形成及高铁血红蛋白血症的发生。形成及高铁血红蛋白血症的发生。 毒副作用及其防治毒副作用及其防治对对PS功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。高铁
14、高铁HbHb的产生：高铁的产生：高铁HbHb明显增高时（如大于明显增高时（如大于3%3%），可），可能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素C C 500mg500mg或美兰溶液及进行输血治疗。吸入或美兰溶液及进行输血治疗。吸入NONO时必须严时必须严密监测高铁血红蛋白水平。密监测高铁血红蛋白水平。 毒副作用及其防治毒副作用及其防治产生氧自由基：产生氧自由基：NONO可与分子氧反应形成氧自由基，引可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤DNADNA，最终引，最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡，
15、导致起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致PSPS及其相关蛋及其相关蛋白质损害。白质损害。NONO可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷氨酸分泌，加重脑损伤。谷氨酸分泌，加重脑损伤。 毒副作用及其防治毒副作用及其防治NONO依赖：在治疗中不能将依赖：在治疗中不能将NONO浓度降低，或在停止吸入浓度降低，或在停止吸入NONO后，氧饱和度下降超过后，氧饱和度下降超过10%10%或低于或低于85%85%时提示为时提示为NONO依依赖。考虑到长时间赖。考虑到长时间NONO吸入可以抑制内源性吸入可以抑制内源性NONO产生，对产生，对难以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。难以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
