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1、不明原因疾病的暴发调查不明原因疾病的暴发调查王重建王重建郑州大学郑州大学公共卫生学院公共卫生学院流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系Email:v暴发（暴发（outbreak）是指在某局部地区或集体单位中，短时间内是指在某局部地区或集体单位中，短时间内有很多相同的病例出现，在采取有效控制措施后，病例迅速减有很多相同的病例出现，在采取有效控制措施后，病例迅速减少。这些病例多有相同的传染源或传播途径，对于传染病暴发少。这些病例多有相同的传染源或传播途径，对于传染病暴发来讲，大多数病人出现在该病的最长和最短潜伏期内。来讲，大多数病人出现在该病的最长和最短潜伏期内。v针对暴发的流行病学调查称为针对
2、暴发的流行病学调查称为暴发调查暴发调查。v暴发有一次集中的暴发，也有连续蔓延的暴发。暴发有一次集中的暴发，也有连续蔓延的暴发。概概 念念 7/22/20242GDCDC CFETP目目的的v确认暴发的存在；确认暴发的存在；v调查暴发的原因，包括病因、传染源、传播途径等；调查暴发的原因，包括病因、传染源、传播途径等；v了解暴发累及的地区和人群，提出控制暴发的措施；了解暴发累及的地区和人群，提出控制暴发的措施；v预测疾病暴发和流行的发展趋势；预测疾病暴发和流行的发展趋势；v评价控制措施效果；评价控制措施效果；v进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据。进一步加强已有监测系统或为建立新的监
3、测系统提供依据。7/22/20243GDCDC CFETP案案 例例 分分 析析 目目 的的v通过本案例的学习，应进一步思考或了解通过本案例的学习，应进一步思考或了解1.病因的基本概念病因的基本概念2.群体性不明原因疾病？群体性不明原因疾病？3.暴发调查的基本思路、步骤暴发调查的基本思路、步骤4.不明原因疾病（暴发）调查中，病例定义的重要性不明原因疾病（暴发）调查中，病例定义的重要性5.实验室检验在暴发调查中的作用实验室检验在暴发调查中的作用7/22/20244GDCDC CFETP背景一v2010年年8月月16日，日，GD省卫生厅接到某市卫生局报告：省卫生厅接到某市卫生局报告：自自8月月12
4、日日起起，该该市市JL镇镇S管管理理区区出出现现以以头头晕晕、头头痛痛为主要表现，部分伴恶心、呕吐的病例为主要表现，部分伴恶心、呕吐的病例起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、死亡起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、死亡其中有其中有5人住院治疗，死亡人住院治疗，死亡1人人有进一步发展的趋势有进一步发展的趋势原因诊断不明，请求省级协助调查原因诊断不明，请求省级协助调查7/22/20245GDCDC CFETP思 考 1v作为卫生厅官员：作为卫生厅官员：你你认认为为是是否否有有必必要要组组织织人人员员前前往往现现场场协协助助调调查处理？为什么？查处理？为什么？7/22/20246GDCDC
5、CFETP思考思考1之参考之参考v有必要。是否开展现场调查，通常可根据：有必要。是否开展现场调查，通常可根据：有实施控制措施以终止其对公众健康威胁的机会；有实施控制措施以终止其对公众健康威胁的机会；问题具有严重性：问题具有严重性：暴发的规模；疾病的严重性暴发的规模；疾病的严重性疾病进一步蔓延的危险性及受威胁人口的大小疾病进一步蔓延的危险性及受威胁人口的大小有更多了解问题或提供研究的机会有更多了解问题或提供研究的机会新的或不明原因的疾病新的或不明原因的疾病为了解疾病的自然史、描述流行病学特征、为了解疾病的自然史、描述流行病学特征、病因或来源及其传播方式病因或来源及其传播方式已知原因的疾病已知原因
6、的疾病为了解更多的关于疾病的危险因素、控制措施的为了解更多的关于疾病的危险因素、控制措施的效果及评估监测等效果及评估监测等培训现场队伍；培训现场队伍；政治压力、法律责任或公众关注的问题或其他需要政治压力、法律责任或公众关注的问题或其他需要7/22/20247GDCDC CFETP思考思考1之参考之参考v本事件具有以下情况本事件具有以下情况1、事件严重性：病情严重：起病急、病情进展快，、事件严重性：病情严重：起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡；事件有进一步发重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡；事件有进一步发展的趋势展的趋势2、原因诊断不明，需要了解该疾病的自然史、描、原因诊断不明，需要了
7、解该疾病的自然史、描述流行病学特征、病因或来源及其传播方式述流行病学特征、病因或来源及其传播方式3、下级有请求：请求协助调查、下级有请求：请求协助调查v所以有必要组织人员前往现场协助调查处理所以有必要组织人员前往现场协助调查处理7/22/20248GDCDC CFETP思 考1现场调查的目的是什么？现场调查的目的是什么？7/22/20249GDCDC CFETP思考思考1之参考之参考现场调查的目的v控制疾病进一步蔓延控制疾病进一步蔓延v预防类似疾病暴发预防类似疾病暴发v探索病因探索病因，获得更多关于疾病的信息，获得更多关于疾病的信息v加强或建立疾病监测系统加强或建立疾病监测系统v提供现场流行病
8、学培训机会提供现场流行病学培训机会7/22/202410GDCDC CFETP思思考考2v如如果果卫卫生生厅厅委委托托你你组组织织调调查查，你你首首先先想想进一步了解哪些方面的信息？进一步了解哪些方面的信息？7/22/202411GDCDC CFETP进一步的信息进一步的信息v与描述流行病学有关的信息：与描述流行病学有关的信息：以前发生过类似的情况吗？此病的基线？以前发生过类似的情况吗？此病的基线？三间分布如何？时间、地点、人群分布特点三间分布如何？时间、地点、人群分布特点其他单位或地区、人群发病？其他单位或地区、人群发病？v与诊断及临床特征有关的信息：与诊断及临床特征有关的信息：主要临床症状
9、体征、典型（严重）病例、直接死因。临床能诊断为主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。临床能诊断为什么病？什么病？临床化验。临床化验。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？用了什么治疗方法？有什么效果？7/22/202412GDCDC CFETP进一步的信息进一步的信息v与可能病因有关的问题：与可能病因有关的问题：怀疑与什么暴露或什么媒介有关？怀疑与什么暴露或什么媒介有关？危险因素？危险因素？传染病？途径？传染病？途径？有无动物发病死
10、亡情况？有无动物发病死亡情况？v与管理有关的问题：与管理有关的问题：当地已经做了什么工作？有什么效果？当地已经做了什么工作？有什么效果？谁参加了调查？调查结果？谁参加了调查？调查结果？当地的卫生官员当地的卫生官员/专业人员认为发生了什么？专业人员认为发生了什么？需要提供什么帮助？需要提供什么帮助？7/22/202413GDCDC CFETP进一步的信息进一步的信息与当地专业人员电话联系，问：与当地专业人员电话联系，问：你还能补充什么？你还能补充什么？初步怀疑什么？初步怀疑什么？7/22/202414GDCDC CFETP思考思考3v你将组织那些专业的人员前往现场？你将组织那些专业的人员前往现场
11、？7/22/202415GDCDC CFETP思考思考3之参考之参考v背背景景一一提提供供的的信信息息有有限限，进进一一步步了了解解到到：当当地地之之前前曾曾有有较较多猪多猪/鸡等死亡。因此可考虑派以下专业的人员鸡等死亡。因此可考虑派以下专业的人员流行病学；流行病学；中毒专家；中毒专家；检验：理化、微生物；检验：理化、微生物；临床医疗：中毒、传染病；临床医疗：中毒、传染病；因有动物死亡，需要同时派兽医。因有动物死亡，需要同时派兽医。7/22/202416GDCDC CFETP背景二vGD省卫生厅指派：省卫生厅指派：省疾病预防控制中心食品卫生省疾病预防控制中心食品卫生环境卫生专业环境卫生专业职业
12、卫生科中毒防治专家职业卫生科中毒防治专家v于于8月月17日到达现场，协助调查处理日到达现场，协助调查处理7/22/202417GDCDC CFETP基本情况vJL镇位于该市东部，与镇位于该市东部，与钩体病高发市钩体病高发市一江之隔，一江之隔，属丘陵地区属丘陵地区v该镇总人口该镇总人口58,000多人，辖多人，辖29个管理区个管理区vS管理区离镇政府约管理区离镇政府约5公里，由东、南、西、北公里，由东、南、西、北四条自然村组成，有四条自然村组成，有469户，共户，共1993人人7/22/202418GDCDC CFETP基本情况vJL镇居民以农业生产为主，镇居民以农业生产为主，S管理区仅有小五金
13、和小塑料加工厂管理区仅有小五金和小塑料加工厂v2008年下半年于年下半年于S管理区东南面，距东村约管理区东南面，距东村约300米，西村约米，西村约1000米米处，兴建一个金矿冶炼厂处，兴建一个金矿冶炼厂(工艺为氰化提取法工艺为氰化提取法)该厂于该厂于09年年4月份试产，月份试产，5月份投产月份投产5月下旬该厂排出污水造成下游田涌、稻田出现禾草和剑花等月下旬该厂排出污水造成下游田涌、稻田出现禾草和剑花等植物枯死植物枯死因群众反映强烈，已于因群众反映强烈，已于6月月3日被市环保局查封，限期拆除日被市环保局查封，限期拆除(调调查组于查组于8月月17日到现场发现机器已被拆除日到现场发现机器已被拆除)7
14、/22/202419GDCDC CFETP7/22/202420GDCDC CFETP7/22/202421GDCDC CFETP基本情况基本情况vJL镇镇S管理区西村、东村从管理区西村、东村从08年年3月中旬起出现少数猪、月中旬起出现少数猪、鸡等死亡，鸡等死亡，6月中旬出现批量死亡，月中旬出现批量死亡，7月中旬达高峰，至月中旬达高峰，至8月上旬止，牛、猪、猫、鸡、鸭均出现发病死亡（西月上旬止，牛、猪、猫、鸡、鸭均出现发病死亡（西村东村）村东村）v起病急骤，呕吐、狂燥、抽搐后死亡，非强直性起病急骤，呕吐、狂燥、抽搐后死亡，非强直性猪表现为癫狂撞物；鸡扑翅乱飞骤死猪表现为癫狂撞物；鸡扑翅乱飞骤死
15、v少数猪发病后，经兽医处理（抗生素治疗）或未作处理，少数猪发病后，经兽医处理（抗生素治疗）或未作处理，几日后慢慢恢复几日后慢慢恢复v南、北村未发现禽畜死亡现象南、北村未发现禽畜死亡现象7/22/202422GDCDC CFETP主要临床表现v病人的主要症状为头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐病人的主要症状为头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐v起病急，病情变化快，多在餐后起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病小时内发病v个别病例有低热，临床检查无特殊表现，只有少数有个别病例有低热，临床检查无特殊表现，只有少数有体征变化体征变化v临床检验结果：血、尿、大便常规大多数在正常范围，临床检验结果：血、尿、大便常规
16、大多数在正常范围，有心、肾功能异常有心、肾功能异常7/22/202423GDCDC CFETP思考4v如何开展现场调查？暴发调查的步骤。如何开展现场调查？暴发调查的步骤。7/22/202424GDCDC CFETP暴发调查的步骤暴发调查的步骤v核实暴发和诊断核实暴发和诊断v确定病例定义确定病例定义v确定病例确定病例v描述性资料的收集和分析建立假设描述性资料的收集和分析建立假设v分析研究、检验，专题调查分析研究、检验，专题调查v执行控制措施执行控制措施v交流，包括暴发调查报告交流，包括暴发调查报告7/22/202425GDCDC CFETP思考5v此时，你考虑流行的可能是哪类疾病？此时，你考虑流
17、行的可能是哪类疾病？7/22/202426GDCDC CFETP思考思考5之参考之参考v根据疾病的传染性及引起疾病的病原，疾病可分为两大类：根据疾病的传染性及引起疾病的病原，疾病可分为两大类：1.传染病传染病(感染性感染性)：病毒、细菌、寄生虫、朊毒体病毒、细菌、寄生虫、朊毒体(CCJD)、衣原体、支原体衣原体、支原体等等2.非传染病：非传染病：急性中毒（生物毒素、化学毒物）、心因性、社会性等急性中毒（生物毒素、化学毒物）、心因性、社会性等v本起疾病的特征：本起疾病的特征：起病急，病情变化快，多在餐后起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病小时内发病主要症状：头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐主要症
18、状：头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡，个别病例有低热重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡，个别病例有低热化学中毒性疾病？生物性疾病？化学中毒性疾病？生物性疾病？7/22/202427GDCDC CFETP思考思考6v你将在哪些方面进行深入调查？你将在哪些方面进行深入调查？v如何确定病例的定义？如何确定病例的定义？7/22/202428GDCDC CFETP思考思考6之参考之参考v你将在哪些方面进行深入调查？你将在哪些方面进行深入调查？确定病例定义确定病例定义搜索病例搜索病例个案调查：个案调查：调查表调查表(一般情况、临床、影响因素一般情况、临床、影响因素)了解病例分布及可能的影
19、响因素了解病例分布及可能的影响因素7/22/202429GDCDC CFETP思考6之参考v病例定义的构成病例定义的构成三要素：三要素：时间、地点、人群时间、地点、人群病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度义的灵敏度和特异度在调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调在调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义；灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义；在病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，在病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义
20、如采用确诊病例的定义7/22/202430GDCDC CFETP病例定义病例定义v原则原则时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息实验室信息简单、易用、客观、实用（目的）简单、易用、客观、实用（目的）监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准v早期早期“宽松宽松”敏感性高发现更多的病例控制敏感性高发现更多的病例控制v中期、后期中期、后期严格、特异性高病因研究严格、特异性高病因研究7/22/202431GDCDC CFETP病例定义病例定义v临床表现：临床表现：症状、体征和实验室结果等
21、症状、体征和实验室结果等v时间：时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间从第一例病例出现时往回追溯一段时间v地点：地点：初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大v人物：人物：任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？重点人群？重点人群？思考思考6之参考之参考v本起暴发的病例定义之目的本起暴发的病例定义之目的旨在回顾调查既往旨在回顾调查既往“类似类似”病例的定义病例的定义？旨在监测、开展现状调查的病例定义旨在监测、开展现状调查的病例定义？7/22/202433
22、GDCDC CFETP思考思考6之参考之参考v旨在回顾调查既往旨在回顾调查既往“类似类似”病例的定义：病例的定义：时间：可从时间：可从3月份起搜索病例。月份起搜索病例。地区：地区：JL镇镇S管理区的居民。管理区的居民。人群：具备急病，头晕、头痛、抽搐、昏迷或死亡。人群：具备急病，头晕、头痛、抽搐、昏迷或死亡。由于是回顾性，本定义强调了客观表现、病例的严重性。由于是回顾性，本定义强调了客观表现、病例的严重性。v旨在监测、开展现状调查的病例定义：旨在监测、开展现状调查的病例定义：时间：可从时间：可从8月月1日起。日起。地区：地区：JL镇镇S管理区的居民。可相应扩大管理区的居民。可相应扩大具具备备：
23、（1）急急性性起起病病；（2）头头晕晕、头头痛痛；或或恶恶心心、呕呕吐吐；或抽搐、昏迷或死亡之一者。或抽搐、昏迷或死亡之一者。v病病例例定定义义，应应分分为为疑疑似似病病例例（可可疑疑病病例例）、临临床床诊诊断断病病例例（可可能能病例）、确诊病例病例）、确诊病例7/22/202434GDCDC CFETP背景三 v8月月21起，卫生厅、公安厅、农业厅多次起，卫生厅、公安厅、农业厅多次组织组织:v赴现场调查处理赴现场调查处理、诊治诊治流行病流行病食品卫生食品卫生环境卫生环境卫生微生物检验微生物检验职业中毒职业中毒法医法医兽医兽医临床医师临床医师(神经、内科、传染病科神经、内科、传染病科)7/22
24、/202435GDCDC CFETP病例的定义v疑似病例疑似病例v临床诊断病例临床诊断病例v确诊病例确诊病例vJL征候群：征候群：JL镇，镇，8月份以来月份以来起病急，无明显其他原因起病急，无明显其他原因头晕、头痛头晕、头痛恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、胸闷、肢体麻木或恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、胸闷、肢体麻木或有肌束小抽动之一者有肌束小抽动之一者7/22/202436GDCDC CFETP临床病例分类临床病例分类v轻轻度度：表表现现为为起起病病急急、头头晕晕、头头痛痛、胸胸闷闷、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、视视力力模模糊糊、乏乏力力、肢肢体体麻麻木木或或有有肌肌束束小小抽抽动。神志清醒。动。
25、神志清醒。v中中度度：除除上上述述症症状状外外，肢肢体体或或面面部部间间歇歇性性抽抽搐搐。烦烦躁躁不不安安，神神态态恍恍惚惚，可可有有一一过过性性神神志志障障碍碍，心心肌肌损损害害或或血压下降。血压下降。v重重度度：以以上上症症状状加加重重，出出现现昏昏迷迷并并迅迅速速加加深深，全全身身频频繁繁强强直直性性抽抽搐搐，心心律律失失常常，心心力力衰衰竭竭，休休克克、呼呼吸吸衰衰竭。严重者急骤死亡。竭。严重者急骤死亡。7/22/202437GDCDC CFETP基本情况基本情况7/22/202438GDCDC CFETPJL镇灭鼠药市场管理比较混乱镇灭鼠药市场管理比较混乱v乡镇市场有摊贩摆卖无说明或
26、标明含乡镇市场有摊贩摆卖无说明或标明含“邱氏邱氏”成份的灭鼠药；农成份的灭鼠药；农民经常购买，随处存放并自制毒鼠米灭鼠。农民使用农药时一般民经常购买，随处存放并自制毒鼠米灭鼠。农民使用农药时一般不注意个人防护。不注意个人防护。v据据S管管理理区区村村干干部部反反映映，该该区区使使用用的的农农药药主主要要是是由由管管理理区区组组织织经经销销，每每年年使使用用各各种种农农药药约约2.5吨吨，主主要要有有甲甲胺胺磷磷、敌敌百百虫虫，乐乐果果、杀杀虫虫脒、井岗毒素、丁草胺等。脒、井岗毒素、丁草胺等。v春春耕耕期期间间，管管理理区区曾曾组组织织过过一一次次大大面面积积灭灭鼠鼠，毒毒鼠鼠谷谷用用杀杀鼠鼠醚
27、醚配配制。制。7/22/202439GDCDC CFETP禽畜饲养vS管理区的猪、狗、鸡、鸭均以放养为主。管理区的猪、狗、鸡、鸭均以放养为主。7/22/202440GDCDC CFETP饮用水饮用水vS管管理理区区西西村村村村民民饮饮用用以以水水库库水水为为水水源源的的简简易易自自来来水水（未消毒，同水源还有其它三个管区）。（未消毒，同水源还有其它三个管区）。v东东、北北、南南村村居居民民饮饮用用以以浅浅井井水水为为水水源源的的简简易易自自来来水水，各村独立。各村独立。v少部分居民直接饮用浅井水。少部分居民直接饮用浅井水。7/22/202441GDCDC CFETP病死畜禽病死畜禽处理处理v西
28、西村村、东东村村8月月16日日前前病病死死的的猪猪、牛牛大大部部分分被被当当地地村村民民屠宰出售。屠宰出售。v之后，发病死亡的动物统一埋葬之后，发病死亡的动物统一埋葬（？）（？）7/22/202442GDCDC CFETP禽畜死亡禽畜死亡v8月月18日，北村上午日，北村上午69时出现死猪时出现死猪20只，鸡只，鸡336只。只。v8月月27日日，南南村村上上午午610时时，出出现现猪猪、鸡鸡成成批批死死亡亡。共共死死亡亡19头头猪猪，350只只鸡鸡，同同时时村村民民在在屋屋前前屋屋后后发发现现较较多多量量的无人负责投放的毒鼠谷、米、鱼混合物。的无人负责投放的毒鼠谷、米、鱼混合物。v要要西西村村内
29、内还还有有多多批批鸭鸭死死亡亡(数数量量不不详详)，但但8月月23 日日现现场场调调查查发发现现距距要要西西村村不不到到200米米处处，有有一一养养鸭鸭专专业业户户养养有有200多只鸭，未出现死亡。多只鸭，未出现死亡。7/22/202443GDCDC CFETP7/22/202444GDCDC CFETP禽畜尸体解剖禽畜尸体解剖v死死猪猪（农农业业大大学学兽兽医医解解剖剖）：大大小小脑脑膜膜和和脑脑内内有有出出血血灶灶；肺肺弥弥漫漫性性出出血血；脾脾出出血血；肝肝中中央央静静脉脉扩扩张张，肝肝脏脏广广泛泛淤淤血血、出出血血；肠肠粘粘膜膜淤淤血血并并见见出出血血；淋淋巴巴结结广广泛泛出出血血、部
30、部分分淋淋巴巴结结滤滤泡泡坏坏死死。各各组组织织炎炎症症反反应应不不明明显显。诊断意见为：似与毒物作用相关。诊断意见为：似与毒物作用相关。v死死鸡鸡(市市防防疫疫站站解解剖剖)：双双肺肺见见弥弥漫漫出出血血点点，肝肝淤淤血血，胃肠粘膜见出血点。胃肠粘膜见出血点。v死死鼠鼠（西西村村现现场场捡捡获获，市市防防疫疫站站解解剖剖)：双双肺肺、脾脾见见弥弥漫性出血点，肝淤血，血凝不良漫性出血点，肝淤血，血凝不良。7/22/202445GDCDC CFETP死亡病例尸体解剖（省公安厅和医科大学法医系解剖）（省公安厅和医科大学法医系解剖）v脑有水肿改变，脑顶部和脑沟有厚层白色云絮状物，脑有水肿改变，脑顶部
31、和脑沟有厚层白色云絮状物，脑干切片有微出血点；脑干切片有微出血点；v蛛网膜下腔未见炎性细胞；蛛网膜下腔未见炎性细胞；v肝、肺、脾、肾等各脏器均见红细胞，有充血、出血肝、肺、脾、肾等各脏器均见红细胞，有充血、出血现象。现象。v各组织炎症反应不明显。各组织炎症反应不明显。7/22/202446GDCDC CFETP疾病持续发展疾病持续发展v9月月中中下下旬旬、10月月中中下下旬旬至至11月月中中旬旬各各呈呈现现有有一一高高峰峰期期，各高峰之间呈间断性。各高峰之间呈间断性。v统计就诊留观和住院病人（共统计就诊留观和住院病人（共194人次）人次）8月月1427日期间有日期间有23人发病，死亡人发病，死
32、亡1人；人；9月月1430日有日有47人发病，死亡人发病，死亡2人；人；10月月931日有日有38人发病，死亡人发病，死亡1人；人；11月月123日有日有86人，死人，死14例。例。7/22/202447GDCDC CFETP样品采集及检测项目一览表样品采集及检测项目一览表17/22/202448GDCDC CFETP样品采集及检测项目一览表样品采集及检测项目一览表27/22/202449GDCDC CFETP样品采集及检测项目一览表样品采集及检测项目一览表37/22/202450GDCDC CFETP样品检测结果一览表样品检测结果一览表17/22/202451GDCDC CFETP样品检测结
33、果一览表样品检测结果一览表27/22/202452GDCDC CFETP样品检测结果一览表样品检测结果一览表37/22/202453GDCDC CFETP样品检测结果一览表样品检测结果一览表47/22/202454GDCDC CFETP思考思考7v对于以上检测结果，你如何分析？对于以上检测结果，你如何分析？7/22/202455GDCDC CFETP思考思考7之参考之参考v对于实验室检测结果的分析，要注意以下几点：对于实验室检测结果的分析，要注意以下几点：1.标本方面的：标本方面的：采样时间、方式、种类；保管、运输等；采样时间、方式、种类；保管、运输等；2.检测方面的：检测方面的：试剂、方法。
34、试剂、方法。3.要有流行病学观点：要有流行病学观点：比较、对照，要了解本底情况。比较、对照，要了解本底情况。4.综合分析：综合分析：结合临床、流行病学资料综合分析实验室检测结结合临床、流行病学资料综合分析实验室检测结果，将阳性检验结果对应疾病的临床表现、流行病学特征与果，将阳性检验结果对应疾病的临床表现、流行病学特征与目前正在发生的疾病的临床表现、流行病学分布特征进行比目前正在发生的疾病的临床表现、流行病学分布特征进行比较分析。较分析。5.要考虑合理性。要考虑合理性。要敢于质疑检测结果。一个事件的病因研究、要敢于质疑检测结果。一个事件的病因研究、定性必须要定性必须要“合理合理”。7/22/20
35、2456GDCDC CFETP思考7之参考v以上检测项目多而杂，是不明原因疾病实验室检测的一个代表，以上检测项目多而杂，是不明原因疾病实验室检测的一个代表，综合分析，值得重点提示的有：综合分析，值得重点提示的有：1.饮用水常规检测正常；饮用水常规检测正常；2.多个样本多个样本F离子高；离子高；3.乙脑乙脑IgM：12份标本中份标本中10份阳性；份阳性；4.钩体病：有一定的阳性率；钩体病：有一定的阳性率；5.氟乙酸钠、氟乙酰胺：多个样本多个实验室未检出；氟乙酸钠、氟乙酰胺：多个样本多个实验室未检出；6.常规肠道致病菌、病毒未见阳性结果。常规肠道致病菌、病毒未见阳性结果。7/22/202457GD
36、CDC CFETP关于检验v有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检测结果阴性。测结果阴性。7/22/202458GDCDC CFETP背景四v应省卫生厅请求，卫生部指派专家小组：应省卫生厅请求，卫生部指派专家小组：职业中毒职业中毒流行病学流行病学病毒学病毒学环境卫生环境卫生v2010年年11月月4日赶赴现场协助调查处理。日赶赴现场协助调查处理。7/22/202459GDCDC CFETP住院及死亡病例临床症状住院及死亡病例临床症状7/22/202460GDCDC CFETP住院及死亡病例临床体征住院及死亡病例临床体征7/22/202461GDCDC C
37、FETP住院病例临床检查资料统计住院病例临床检查资料统计7/22/202462GDCDC CFETP发病死亡v从从发发病病到到死死亡亡在在24小小时时内内的的有有12人人，最最短短30分分钟钟，14小时的有小时的有8人人v据据8份份死死亡亡病病例例资资料料分分析析，体体温温升升高高有有2例例，心心电电图图都都有有异异常常改改变变，白白细细胞胞总总数数均均超超过过10109/L，只只有有1例例大大于于20109/L7/22/202463GDCDC CFETP首例病例、死者首例病例、死者v首例病例，男，首例病例，男，43岁，西村农民。岁，西村农民。8月月14日日上上午午，突突然然出出现现头头晕晕、
38、头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、复复视视、视视物物不不清清，8月月15日日阵阵发发性性失失语语、抽抽搐搐。入入院院时时：36.6，血血白白细细胞胞为为8.8109/l。经经抗抗感感染染，对对症症支支持持疗疗法法，8天天后后出出院院。8月月28日日又又出出现现类类似似症症状状，治治疗疗7天天后后，症症状状消消失失，9月月13日日又又急急起起昏昏迷迷，抽抽搐搐、呕呕吐吐，24天天后后痊愈出院。无外出史，既往健康，曾于痊愈出院。无外出史，既往健康，曾于7月月17日剖过自家病死的猪。日剖过自家病死的猪。v首例死亡，男，首例死亡，男，17岁，东村岁，东村8月月14日日中中午午无无明明显显诱诱因因出出现现头
39、头晕晕、头头痛痛、视视物物不不清清，很很快快出出现现呕呕吐吐、昏昏迷迷、抽抽搐搐，于于8月月15日日死死亡亡，脑脑CT检检查查蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血。出血。7/22/202464GDCDC CFETP7/22/202465GDCDC CFETP思考思考8v请描述并分析发病时间分布特点。请描述并分析发病时间分布特点。7/22/202466GDCDC CFETP首例首例末例，前后跨末例，前后跨月月三波三波第三波密集第三波密集间歇期间歇期突发突发7/22/202467GDCDC CFETP点源点源持续性同源传播持续性同源传播多波人传人或新暴发多波人传人或新暴发流行曲线流行曲线7/22/202468
40、GDCDC CFETP背景五背景五 病人地理分布病人地理分布波及范围逐步扩大波及范围逐步扩大v早期，病例集中在早期，病例集中在S管理区管理区v9月月下下旬旬后后，S管管理理区区西西村村群群众众因因恐恐怖怖而而逃逃离离（公公安安人人员员进进驻驻西西村村维维持持稳稳定定、维维护护治治安安），主主要要迁迁居居墟墟镇镇、其其他他管管区区亲亲戚戚家家（10月月份后西村已成空村）份后西村已成空村）v墟镇以及其他管理区相继出现病例墟镇以及其他管理区相继出现病例v毗邻西村的南、北村均无类似症状病人发生毗邻西村的南、北村均无类似症状病人发生7/22/202469GDCDC CFETP背景五背景五 病人地理分布病
41、人地理分布波及范围逐步扩大波及范围逐步扩大v分分布布在在25个个管管理理区区（占占全全镇镇管管理理区区的的86.2%）。S管管区区最最多多（西西村村为为95例例，占占55.6%，东东村村16例例，占占9.3%），其其次次为为墟墟镇镇14例例(占占8.2%)；其其余余42例例分分散散于于该该镇镇其其它它23个个管管理理区区(村村)（地地点点不不详详者者4例）例）v18例例死死亡亡病病例例中中，S管管理理区区6例例（西西村村5例例，东东村村1例例），墟墟镇镇2例例，3个管理区各个管理区各2例，例，4个管理区（村）各个管理区（村）各1例例7/22/202470GDCDC CFETPJLJL征候群病例
42、的职业分布征候群病例的职业分布7/22/202471GDCDC CFETPJLJL征候群病例的性别年龄征候群病例的性别年龄7/22/202472GDCDC CFETP发病家庭聚集情况发病家庭聚集情况v8月份病例均是一户一人发病。月份病例均是一户一人发病。v9月份以后的病人出现一户多人发病的情况。月份以后的病人出现一户多人发病的情况。v11月月3日对日对92例病人个案调查统计：例病人个案调查统计：每户发生每户发生1例的例的24户户一户一户2人以上发病有人以上发病有30户户同天同天2人以上发病有人以上发病有13户户同天同天2人发病的人发病的9户，同天户，同天3人发病的人发病的2户，同天户，同天5人
43、发病人发病2户。户。户内后发病例与首例病例相隔时间：户内后发病例与首例病例相隔时间：2天至天至20天以上。天以上。7/22/202473GDCDC CFETP思考思考9：针对下述观点，请你分析并提出应进一步调查了：针对下述观点，请你分析并提出应进一步调查了解的内容。解的内容。 “JL镇人群发病为传染病镇人群发病为传染病新的病毒引起新的病毒引起”：v随疫点人群的扩散，疫情波及范围在不断扩大随疫点人群的扩散，疫情波及范围在不断扩大传染性强传染性强v人群普遍易感，各个年龄组均发病人群普遍易感，各个年龄组均发病v各种检材均未检测到毒物，不支持毒物中毒各种检材均未检测到毒物，不支持毒物中毒v发病前没有共
44、同的饮食史，不符合食物中毒的特征发病前没有共同的饮食史，不符合食物中毒的特征v部分病人发病前接触过死禽畜部分病人发病前接触过死禽畜v公安机关投入大量人力，未能找到有人投毒的线索公安机关投入大量人力，未能找到有人投毒的线索v在在S管理区西村维持治安的管理区西村维持治安的2名公安人员也出现头痛、头昏症状名公安人员也出现头痛、头昏症状7/22/202474GDCDC CFETP部分病人与饮食史有关部分病人与饮食史有关v西西村村陈陈某某家家族族，共共有有儿儿孙孙27人人，前前后后共共发发病病13人人，其其中中短短期期内内(9月月1517日）发病日）发病11人，死亡人，死亡2人人v9月月16日日早早上上
45、在在西西村村一一小小食食店店买买粥粥吃吃者者约约30人人，有有8人人当当天天发发病病，1人死亡人死亡v调调查查到到的的12例例死死亡亡病病例例，发发病病前前一一餐餐11人人有有进进食食猪猪肉肉史史，占占91.7%v11月月2日日三三户户在在同同一一肉肉贩贩档档购购买买猪猪肉肉进进食食，当当天天四四人人发发病病，两两人人死死亡亡v一一病病例例与与家家养养猫猫同同时时进进食食当当天天买买的的猪猪肉肉，猫猫约约30分分钟钟后后出出现现抽抽搐搐死死亡亡，本本人人接接着着出出现现抽抽搐搐，立立即即送送院院，经经洗洗胃胃和和注注射射解解氟氟灵灵治治疗疗好转好转7/22/202475GDCDC CFETP关
46、于传染关于传染v病例集中在市人民医院治疗，医护人员未采取特别预病例集中在市人民医院治疗，医护人员未采取特别预防措施，医护人员未发病防措施，医护人员未发病v早期：早期：“病例病例”与其他普通病例同住一个病房，未发与其他普通病例同住一个病房，未发现传染给其他病例现传染给其他病例v发病的发病的“公安公安”表现不符合表现不符合“病例病例”定义定义7/22/202476GDCDC CFETP调查概况调查概况v11月月8日日，病病例例血血清清上上送送预预防防医医学学科科学学院院病病毒毒所所分分离离肠肠道道病病毒毒、检检测肠道病毒抗体测肠道病毒抗体v11月月8日日，病病例例血血清清、呕呕吐吐物物、尸尸体体解
47、解剖剖标标本本（胃胃、肺肺、心心、大大便便、尿尿）、小小食食店店剩剩余余粥粥、死死猪猪鸡鸡标标本本上上送送军军事事医医学学科科学学院院毒毒物物药药物物研究所检测氟乙酸钠、氟乙酰胺研究所检测氟乙酸钠、氟乙酰胺v11月月8日，有临床医师怀疑为钩体病（日，有临床医师怀疑为钩体病（“腓肠肌痛腓肠肌痛”）v11月月9日日省省防防疫疫站站将将病病例例血血清清（包包括括以以前前采采集集的的血血清清）以以及及新新采采集集的的健健康康人人血血清清送送预预科科院院流流研研所所检检测测钩钩体体病病抗抗体体。省省防防疫疫站站派派微微生生物物检检验验医医师师赴赴现现场场，实实行行床床边边接接种种（培培养养基基、动动物物
48、）分分离离培培养养钩钩体体7/22/202477GDCDC CFETP调查概况调查概况v11月月9日日，军军事事医医学学科科院院毒毒物物药药物物研研究究所所在在送送检检标标本本中中检检出出氟氟乙乙酸酸钠钠、氟氟乙乙酰酰胺胺,卫卫生生部部电电传传“可可能能与与氟氟乙乙酰酰胺胺、氟氟乙乙酸酸钠钠中中毒毒有有关关”v11月月9日日，现现场场专专家家与与省省市市行行政政领领导导召召开开紧紧急急会会议议，部部署署调调查查控控制制疾疾病病的的措措施施：食食品品、环环保保、爱爱卫卫、医医疗疗、公公安安部部门门合合作作，“解解毒毒、断断毒毒、寻寻毒毒”，同同时时防防疫疫部部门门要要继继续续检检测测病病毒毒。在
49、在全全镇镇范范围围内内，加加强强预预防防食食源源性性疾疾病病和和传传染染病病的的健健康康教教育育，收收缴缴腊腊肠肠等等肉肉制制品品（据反映（据反映S管理区管理区8、9月份死猪销售制作腊肠等）月份死猪销售制作腊肠等）v11月月9日日，卫卫生生部部增增派派劳劳动动卫卫生生研研究究所所、军军事事医医学学科科学学院院内内科科和和急急诊科专家赴现场诊科专家赴现场7/22/202478GDCDC CFETP调查概况调查概况v11月月？日日，专专家家组组研研究究明明确确临临床床诊诊断断标标准准和和治治疗疗方方案案，其其中中强强调调同时使用解氟灵、青霉素（针对钩体）同时使用解氟灵、青霉素（针对钩体）v11月？
50、日，流研所报告：月？日，流研所报告：病例钩体抗体阳性率较高，滴度高病例钩体抗体阳性率较高，滴度高v11月？日，现场专家建议：月？日，现场专家建议：(1)加加强强农农药药、灭灭鼠鼠药药管管理理，严严禁禁贩贩卖卖和和使使用用对对人人畜畜高高毒毒的的灭灭鼠药鼠药(2)加加强强肉肉品品市市场场管管理理，统统一一屠屠宰宰牲牲畜畜，猪猪、牛牛肉肉必必须须经经检检疫疫方可上市。严禁病死禽畜肉上市出售方可上市。严禁病死禽畜肉上市出售(3)加强卫生宣传教育，预防钩体病加强卫生宣传教育，预防钩体病7/22/202479GDCDC CFETP调查概况调查概况v11月月16日，卫生部专家组结论：日，卫生部专家组结论：
51、人人发发病病是是吃吃了了含含有有氟氟乙乙酸酸钠钠、氟氟乙乙酰酰胺胺的的毒毒鼠鼠药药污污染染的的食物引起的中毒食物引起的中毒v11月月17日，记者招待会日，记者招待会7/22/202480GDCDC CFETP调查概况调查概况v11月月1822日，发病日，发病13人，无死亡人，无死亡v11月月23日，公安抓获投毒嫌疑犯：日，公安抓获投毒嫌疑犯：女性，女性，40多岁，多岁，S村村学历：小学三年级学历：小学三年级职业：农民职业：农民v11月月23日起，再无类似病例日起，再无类似病例7/22/202481GDCDC CFETPJLJL事件事件v农民农民v女女v小学未毕业小学未毕业v4000元鼠药元鼠药
52、v县、市、省、国家级县、市、省、国家级v卫生：流行病、食品卫生、环卫生：流行病、食品卫生、环境卫生、职业卫生、传染科、境卫生、职业卫生、传染科、内科、神经科、中毒急诊、检内科、神经科、中毒急诊、检验验v公安：法医、刑侦大队公安：法医、刑侦大队v农业：兽医农业：兽医v医师、主管、主任教授、院士医师、主管、主任教授、院士v核磁共振。核磁共振。7/22/202482GDCDC CFETP7/22/202483GDCDC CFETP思考思考v能不能早一些定性？能不能早一些定性？卫卫生生部部门门能能不不能能早早一一些些确确定定不不是是传传染染病病，而而是是中中毒毒？是否一定需要拿到直接毒物证据才能考虑是
53、中毒是否一定需要拿到直接毒物证据才能考虑是中毒?能不能少一些发病死亡？能不能少一些发病死亡？公安部门能不能早一些立案、破案？食物中毒、人公安部门能不能早一些立案、破案？食物中毒、人为投毒为投毒v在本次事件中，如果农妇及时停止作案，有无可能确在本次事件中，如果农妇及时停止作案，有无可能确定为投毒事件？定为投毒事件？7/22/202484GDCDC CFETPWHY?HOW?7/22/202485GDCDC CFETP暴发现场调查步骤暴发现场调查步骤暴发的核实暴发的核实组织和准备组织和准备现场调查现场调查资料收集资料收集确认终止确认终止总结报告总结报告核实诊断核实诊断确认爆发确认爆发人员安排人员安排物资筹备物资筹备病例发现病例发现病原体检测病原体检测个案调查个案调查三间分布调查三间分布调查环境和物种变化调查环境和物种变化调查隔离救治病人隔离救治病人保护易感人群保护易感人群采取紧急控制措施采取紧急控制措施描述疾病过程描述疾病过程描述三间分布描述三间分布分析传染源和传播途径分析传染源和传播途径评价干预效果评价干预效果证实病因假设证实病因假设完善控制措施完善控制措施促进病人的康复促进病人的康复7/22/202486GDCDC CFETP眼见为实？7/22/202487GDCDC CFETP谢谢大家谢谢大家说起来容易做起来难！7/22/202488GDCDC CFETP
