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1、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰(Cough & Expectoration)内科教研室内科教研室王王 颖颖Email: Tel: 150-18508666咳嗽咳嗽: 是一种保护性反射动作。可是一种保护性反射动作。可清除呼吸道分泌物或气道异物。清除呼吸道分泌物或气道异物。 长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息休息, 引起喉痛、音哑和呼吸肌痛，则引起喉痛、音哑和呼吸肌痛，则属病理现象。属病理现象。概念概念痰液痰液: 呼吸道和肺受各种因素刺激，呼吸道和肺受各种因素刺激，产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、组织破坏物与吸入尘埃的混合物。组织破坏物与吸
2、入尘埃的混合物。咳痰咳痰: 通过咳嗽动作通过咳嗽动作, 将呼吸道分泌将呼吸道分泌物排出口腔外的动作。物排出口腔外的动作。-病理现象病理现象机制机制延髓咳嗽中枢受刺激延髓咳嗽中枢受刺激运动神经运动神经(喉下、膈、喉下、膈、脊髓脊髓)延髓延髓咳嗽中枢咳嗽中枢呼吸系统呼吸系统其他器官其他器官(脑、脑、耳、内脏耳、内脏)刺激刺激肌肉肌肉(咽、膈、咽、膈、呼吸肌呼吸肌)咳咳嗽嗽深吸气深吸气声门声门关闭关闭突然剧烈突然剧烈呼气呼气气体冲出气体冲出声门裂隙声门裂隙咳咳+声声音音主要病因主要病因呼吸道疾病呼吸道疾病胸膜疾病胸膜疾病心血管疾病心血管疾病中枢神经因素中枢神经因素呼吸道粘膜刺激、肺泡刺激、呼吸道刺激
3、呼吸道粘膜刺激、肺泡刺激、呼吸道刺激(气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等)胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激(气胸、气胸、血胸、胸腔穿刺等血胸、胸腔穿刺等)左心功能不全左心功能不全 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿右心及体循环静脉栓子脱落右心及体循环静脉栓子脱落 肺栓塞肺栓塞大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激(脑炎或脑脑炎或脑膜炎膜炎)临床表现临床表现一、咳嗽的性质一、咳嗽的性质 无痰无痰(干性咳嗽干性咳嗽)-急性咽喉炎、急性急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等 有痰有痰(湿性
4、咳嗽湿性咳嗽)-慢性支气管炎、肺慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核核二、咳嗽的时间与节律二、咳嗽的时间与节律1. 突然发作性咳嗽突然发作性咳嗽: 刺激性气体所致急性咽刺激性气体所致急性咽喉炎、急性气管喉炎、急性气管-支气管炎、气管异物、支气管炎、气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压刺激百日咳、气管或支气管分叉部受压刺激2. 长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽: 慢性支气管炎、支气管扩慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核张、肺脓肿、肺结核3. 清晨或变动体位时咳嗽清晨或变动体位时咳嗽:慢性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓
5、肿4. 夜间咳嗽夜间咳嗽: 左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核三、咳嗽的声音三、咳嗽的声音1. 咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑: 喉炎、喉结核、喉癌、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹喉返神经麻痹2. 金属音调咳嗽金属音调咳嗽: 纵隔肿瘤、主动脉瘤或纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤压迫气管支气管癌、淋巴瘤压迫气管3. 鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽: 百日咳、会厌、喉部疾患、百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压气管受压(阵发性剧咳伴高调吸气回声阵发性剧咳伴高调吸气回声)4. 咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声: 极度衰弱或声带极度衰弱或声带麻痹麻痹四、痰的性状和量四、痰的性状和量痰的性质：粘液性、浆液性、脓性和
6、血性痰的性质：粘液性、浆液性、脓性和血性粘液性粘液性：急性支气管炎：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶、支气管哮喘、大叶 性肺炎初期；慢支或肺结核性肺炎初期；慢支或肺结核浆液性浆液性：肺水肿：肺水肿脓痰脓痰：化脓性细菌性下呼吸道感染：化脓性细菌性下呼吸道感染血性痰血性痰：呼吸道粘膜侵害：呼吸道粘膜侵害, 损害毛细血管或损害毛细血管或 血液渗入肺泡所致。血液渗入肺泡所致。1. 急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症: 痰量较少痰量较少2. 支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿: 痰量较多、清晨和痰量较多、清晨和睡前增多、排痰与体位有关睡前增多、排痰与体位有关; 痰液静置痰液静置后可呈分层现象后可呈分层现象-上
7、层为泡沫、中层为上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑3. 脓脓痰有恶臭气味痰有恶臭气味: 提示厌氧菌感染提示厌氧菌感染4. 黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰: 提示绿脓杆菌感染提示绿脓杆菌感染5. 痰白粘稠、拉丝、难以咳出痰白粘稠、拉丝、难以咳出: 提示白色念提示白色念珠菌感染珠菌感染6. 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物大量稀薄浆液性痰含粉皮样物: 提示棘球提示棘球蚴病蚴病(包虫病包虫病)7. 淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状物物: 提示纤维素性支气管炎提示纤维素性支气管炎8. 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰日咳
8、数百至上千毫升浆液泡沫样痰: 提示提示弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌 咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常见症状，临床上应根据咳嗽的性质、见症状，临床上应根据咳嗽的性质、时间与节律、声音特点及痰的性状时间与节律、声音特点及痰的性状和量判断其临床意义。和量判断其临床意义。小小 结结胸胸 痛痛(Chest Pain)病病 因因1. 胸壁疾病胸壁疾病:皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等2. 心血管疾病心血管疾病: 心绞痛、急性心梗、急性心包心绞痛、急性心梗、急性心包
9、炎、主炎、主A夹层破裂等夹层破裂等3.呼吸系统疾病呼吸系统疾病: 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺炎、肺癌等血胸、肺炎、肺癌等4.纵膈疾病纵膈疾病: 纵膈炎、肿瘤、反流性食管炎、纵膈炎、肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等食管裂孔疝、食管癌等5.其它其它: 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等机机 制制胸部感觉神经纤维胸部感觉神经纤维: 肋间神经感觉纤维、支肋间神经感觉纤维、支配心脏和主配心脏和主A的交感神经纤维、支配气管与的交感神经纤维、支配气管与支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维 放射痛放射痛
10、(radiation pain): 来自内脏的痛觉冲来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元动直接激发脊髓体表感觉神经元, 引起相应引起相应体表区域的痛感。体表区域的痛感。刺激因子刺激因子(缺氧、炎症、缺氧、炎症、肌张力改变、肌张力改变、肿瘤浸润肿瘤浸润)胸感觉神经胸感觉神经纤维产生纤维产生痛觉冲动痛觉冲动大脑皮质大脑皮质痛觉中枢痛觉中枢胸痛胸痛临床表现临床表现1. 发病年龄发病年龄: 中轻年中轻年: 结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病40岁岁 : 心绞痛、心肌梗死、肺癌心绞痛、心肌梗死、肺癌2. 胸痛部位胸痛部位: 疼痛及放射部位疼痛及放射部位胸壁疾病胸壁疾
11、病:局限、压痛局限、压痛; 炎症炎症, 红、肿、热、痛红、肿、热、痛带状疱疹带状疱疹: 患侧剧痛患侧剧痛 (沿肋间神经分布沿肋间神经分布)食管纵隔疾病食管纵隔疾病: 胸骨后胸骨后心绞痛、心梗心绞痛、心梗: 心前区、胸骨后心前区、胸骨后; 放射左肩、臂、手指、颈、面颊放射左肩、臂、手指、颈、面颊自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞: 患侧腋前、中患侧腋前、中主主A夹层破裂夹层破裂: 胸背部胸背部 放射下腹、腰、腹股沟及下肢放射下腹、腰、腹股沟及下肢肺尖部肺癌肺尖部肺癌: 肩部、腋下肩部、腋下, 放射上肢内侧放射上肢内侧3. 胸痛性质胸痛性质:带状疱疹带状疱疹:持续刀割样或灼痛、剧
12、烈难忍持续刀割样或灼痛、剧烈难忍食管炎食管炎: 烧烧灼痛灼痛心绞痛、心梗心绞痛、心梗: 紧缩感或压迫感；恐惧、频死紧缩感或压迫感；恐惧、频死感感干性胸膜炎干性胸膜炎: 尖锐刺痛或撕裂痛尖锐刺痛或撕裂痛肺癌肺癌: 闷痛闷痛; 肺梗塞肺梗塞:突然刺痛或绞痛突然刺痛或绞痛主主A夹层破裂夹层破裂: 突发突发撕裂剧痛撕裂剧痛4. 持续时间持续时间: 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血平滑肌痉挛或血管狭窄缺血: 阵发性阵发性(心绞痛心绞痛)炎症、肿瘤、栓塞或梗塞炎症、肿瘤、栓塞或梗塞: 持续性持续性(心肌梗死心肌梗死)5. 影响胸痛因素影响胸痛因素:心绞痛心绞痛: 劳累、体力活动、紧张诱发劳累、体力活动、紧张诱发;
13、 阵发数分阵发数分钟钟, 休息或服硝酸甘油缓解休息或服硝酸甘油缓解, 心梗无效心梗无效胸膜炎胸膜炎: 深呼吸与咳嗽加剧深呼吸与咳嗽加剧, 停止胸廓运动停止胸廓运动缓解缓解反流性反流性食管炎食管炎: 饱餐后出现饱餐后出现, 卧位加重卧位加重; 服抗酸剂和促动力药缓解服抗酸剂和促动力药缓解胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、血供失常所致。自发性气胸、横膈血供失常所致。自发性气胸、横膈和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛。和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛。 临床诊断要注意发病年龄、疼临床诊断要注意发病年龄、疼痛部位、性质、程度、时间、诱因、痛部位、性质、程度、时间、诱因、影响因素等特点分析、鉴别
14、。影响因素等特点分析、鉴别。小小 结结呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)呼吸困难呼吸困难: 患者感到空气不足，客患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重观表现为呼吸费力，重者者鼻翼扇动、鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至发至发绀绀，并，并有呼吸频率、深度与节律有呼吸频率、深度与节律的的异常异常。 概念概念病因与机制病因与机制一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病1. 气道阻塞气道阻塞: 水肿、异物、肿瘤、气管受压水肿、异物、肿瘤、气管受压2. 气管气管疾病疾病: 支气管哮喘支气管哮喘、慢性、慢性支气管支气管炎、炎、支气管支气管肺癌肺癌3.肺疾病肺疾病: 炎症
15、、水肿、脓肿、不张、肺间炎症、水肿、脓肿、不张、肺间质病质病4.胸廓、胸膜疾病胸廓、胸膜疾病: 气胸、积液、胸膜增厚、气胸、积液、胸膜增厚、胸廓外伤或畸形胸廓外伤或畸形5. 神经神经-肌肉疾病肌肉疾病: 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹(脊髓灰质炎、脊髓灰质炎、神经炎、肌无力、药物神经炎、肌无力、药物)6. 膈运动障碍膈运动障碍: 膈肌麻痹、肠胀气、腹水、膈肌麻痹、肠胀气、腹水、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期气道阻塞气道阻塞胸廓与膈运动胸廓与膈运动 呼吸肌功能呼吸肌功能 活动受限活动受限肺通气量肺通气量 肺泡肺泡PaO2 二、心血管系统疾病二、心血管系统疾病 各种原因所致的各种原因所
16、致的心力衰竭心力衰竭、心包压、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。1. 左心左心衰竭衰竭: 高心病、冠心病、风心病、高心病、冠心病、风心病、输血输液过多过快输血输液过多过快左心功能左心功能 肺淤血肺淤血弥散功能弥散功能 间质性肺水肿间质性肺水肿血管壁增厚血管壁增厚心肌收缩力心肌收缩力 心室负荷心室负荷 端坐呼吸端坐呼吸(Orthopnea): 平卧位时呼吸急平卧位时呼吸急促促, 被迫取半坐位或坐位被迫取半坐位或坐位, 呼吸困难可缓呼吸困难可缓解。解。 肺血容量肺血容量: 身体水平位身体水平位站立位站立位500ml 肺活量肺活量 原因原因: 心脏增大、肺淤血、顺应性
17、心脏增大、肺淤血、顺应性 仰卧位变为坐位仰卧位变为坐位: 血容量重新分配血容量重新分配右心房高于右心房高于内脏、下肢内脏、下肢回心血流回心血流 肺淤血肺淤血 肺顺应性肺顺应性 肺活量肺活量 呼吸困难缓解呼吸困难缓解 夜间夜间阵发性阵发性呼吸困难呼吸困难(Paroxysmal nocturnal dyspnea): 入睡入睡1-2h后后, 突感突感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒胸闷憋气或呼吸困难而惊醒, 被迫坐起被迫坐起, 30min后逐渐缓解。后逐渐缓解。 发生机制与肺淤血有关，参与因素发生机制与肺淤血有关，参与因素: 夜间迷走神经夜间迷走神经(+)冠状冠状A收缩收缩心肌供血心肌供血 ； 小支气管收
18、缩小支气管收缩肺泡通气肺泡通气 仰卧位时静脉回心血量仰卧位时静脉回心血量 肺淤血肺淤血 仰卧位时膈肌仰卧位时膈肌 肺活量肺活量 夜间呼吸中枢敏感性夜间呼吸中枢敏感性 对轻度缺对轻度缺O2 迟钝迟钝2. 右心衰竭右心衰竭(肺心病肺心病) 呼吸困难机制呼吸困难机制: 右心房右心房与上腔与上腔V压压 , 刺激压力感受器反射刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；性兴奋呼吸中枢； 静脉血流静脉血流 , 氧利用率氧利用率 , 血氧含量血氧含量 , 酸性酸性代谢产物代谢产物 , 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢; 淤血性肝肿大、腹水及胸水淤血性肝肿大、腹水及胸水, 使呼吸运动受使呼吸运动受限、限、肺肺受压受压, 气体交
19、换面积气体交换面积 。三、中毒性呼吸困难三、中毒性呼吸困难1. 酸中毒酸中毒: 急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒性酸中毒-酸性产物刺激呼吸中枢酸性产物刺激呼吸中枢, 兴奋性兴奋性 2. 急性感染与传染急性感染与传染病病:刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢, 呼吸加快呼吸加快3.药物和化学物质中毒药物和化学物质中毒: 吗啡、安眠药吗啡、安眠药: 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 CO或亚硝酸盐或亚硝酸盐: 与与Hb结合、携结合、携O2能力能力 组织缺组织缺O2 刺激性气体、有机磷刺激性气体、有机磷: 气道分泌气道分泌 、肺毛细、肺毛细血管通透性血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出物
20、气道、肺泡分泌物、漏出物 四、神经精神性呼吸困难四、神经精神性呼吸困难1. 器质性颅脑疾患器质性颅脑疾患: 外伤、脑血管病、炎症、外伤、脑血管病、炎症、肿瘤肿瘤-颅内压颅内压 、供血、供血呼吸中枢兴奋性呼吸中枢兴奋性 2.精神心理疾精神心理疾病病: 癔病癔病-精神或心理因素精神或心理因素呼呼吸频率吸频率 , 自觉呼吸困难自觉呼吸困难五、血液病五、血液病见于见于重度贫血重度贫血。v贫血贫血红细胞红细胞携携O2 组织缺组织缺O2v大出血、休克大出血、休克缺缺血、血、BP 刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢临床表现临床表现一、一、肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难(三种类型三种类型)1. 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困
21、难: 气管异物气管异物、喉喉痉挛或水痉挛或水肿、肿瘤、喉炎或肿、肿瘤、喉炎或白喉白喉特点特点: 吸气吸气费力费力 三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙在吸气时明显下陷）间隙在吸气时明显下陷） 伴伴高调性吸气性喉鸣高调性吸气性喉鸣2. 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: 下呼吸道阻塞性疾病下呼吸道阻塞性疾病特点特点: 呼呼气气费力费力 呼气延长而缓慢呼气延长而缓慢 伴有干啰音伴有干啰音 呼吸困难呈发作性呼吸困难呈发作性, 伴弥漫性哮鸣伴弥漫性哮鸣 音音-支气管哮喘支气管哮喘3. 混合混合性呼吸困难性呼吸困难: 肺实质或肺间质病变肺实质或肺间质病变, 胸胸廓、膈肌、胸膜与
22、神经廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病肌肉疾病特点特点: 吸吸气气、呼、呼气气都困难都困难 呼吸浅、快呼吸浅、快 伴呼吸音异常或病理呼吸音伴呼吸音异常或病理呼吸音二、心二、心源源性呼吸困难性呼吸困难 主要见于主要见于心力衰竭心力衰竭。左心左心衰竭衰竭呼吸困难特点呼吸困难特点: 活动时加重活动时加重, 休息后缓解休息后缓解 仰卧位加重仰卧位加重, 坐位减轻坐位减轻 夜间夜间阵发性阵发性呼吸困难呼吸困难, 重者发绀、大汗、重者发绀、大汗、 呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺湿性湿性罗音罗音-心源性哮喘心源性哮喘(cardiac asthma)三、中毒性呼吸困难三、中毒性呼吸困
23、难1. 酸中毒酸中毒: 呼吸深呼吸深长长而规则而规则(Kussmaul呼吸呼吸) 呼出气体为尿呼出气体为尿(氨氨)味味-尿毒症尿毒症 烂苹果味烂苹果味-糖尿病酮症糖尿病酮症2. 异常异常Hb衍化物或氰化物中毒衍化物或氰化物中毒: 深深快、浅慢快、浅慢3.镇静药或麻醉药中毒镇静药或麻醉药中毒: 呼吸表浅、缓慢呼吸表浅、缓慢 节律异常节律异常: Cheyne-Stokes呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸) Biots呼吸呼吸(间停呼吸间停呼吸)四、神经精神性呼吸困难四、神经精神性呼吸困难1.颅脑疾患颅脑疾患: 呼吸慢、深呼吸慢、深 伴鼾声和呼吸节律异常伴鼾声和呼吸节律异常: 呼吸遏制呼吸遏制(吸气突吸气
24、突 然终止然终止)、双吸气、双吸气(抽泣样呼吸抽泣样呼吸)2.癔癔病病: 呼吸表浅、频数呼吸表浅、频数 叹息样呼气叹息样呼气 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒:口周、肢体麻木、口周、肢体麻木、手足搐手足搐溺溺 呼吸困难是呼吸功能不全的一呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，主要见于呼吸系统疾个重要症状，主要见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病。病和心血管系统疾病。 临床常见的呼吸困难表现有吸临床常见的呼吸困难表现有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。小小 结结思考题思考题1. 判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行分析？分析？ 2. 何谓牵涉痛？何谓牵涉痛？3. 胸痛问诊应从哪几方面的临床表现进行分析？胸痛问诊应从哪几方面的临床表现进行分析？4. 呼吸困难呼吸困难主要病因是什么？主要病因是什么？5. 呼吸困难呼吸困难及及夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难的概念？的概念？ 6. 肺肺源源性性和心源性和心源性呼吸困难呼吸困难的临床特点有哪些？的临床特点有哪些？
