血液透析充分性的评价与进展

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1、血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展l充分的血透剂量（有效清除小、中、大分子毒素）l维持良好的液体平衡l纠正存在的酸碱及电解质紊乱l血压得到良好控制（140/90mmHg）l控制骨病（纠正高钙磷乘积）l纠正贫血（Hb110-12

2、0g/L）l改善营养状态（Alb35g/L）l患者自我感觉良好高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展透析充分性透析充分性病人预后病人预后-生活质量生活质量-社会回归社会回归-患病率患病率-死亡率死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正液体控制：达到干液体控制：达到干体重、血压控制体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经病变周围神经病变少或无少或无血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率

3、的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQI指南的透析处方指南的透析处方血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展钙-磷乘积对血透患者死亡率的影响 Block et al., AJKD 1998REFERENCE1.06*p0.011.001.081.131.34*Ca PO4 Product Quintile (mg2/dL2)对照对照RR血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展80-90 90-100 100-1

4、10 110-1202.01.51.00.5n=21899R RHb（g/L）William F.Owen, AJKD 1998贫血对血透患者死亡率的影响血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展贫血对血透患者死亡率的影响血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展URR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P0.01)血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 Kt/V与死亡

5、相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展1819202122231985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995Period of URR reportingYearDeath Rate(%)William F. Owen, AJKD 1998(Fresenius Medical Care

6、N=85000)URRDR血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展尿素下降率（尿素下降率（URR）尿素清除率（尿素清除率（Kt/V）时间平均尿素浓度（时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L）溶

7、质清除指数（溶质清除指数（SRISRI）评价透析充分与否的参数血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展尿素清除率（KT/V）：指透析器清除尿素容积占体内总尿素 容积的比例。K：透析器的清除率（ml/min） T：透析时间（min）V：尿素分布容积（ml），V占体重的58。 Kt/v4(Co-Ct)/Co-1.2 Kt/vLn(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5Ct/Co)Uf/Wt （Co、Ct分别为透析前后BUN浓度，Ln为自然对数，t为透析时间，Uf为超率量，Wt为干体重） 尿素清除率血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展临床常用： Kt/v4(Co-Ct)

8、/Co-1.2血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展尿素清除率（URR）：指透析期间BUN的变 化浓度除以透前BUN浓度。 URR=100（1-Ct/Co） 尿素清除率血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L）：指将1周总体尿素的峰值与谷值平均后，反映体内总体尿素的变化的指标。 （C1+C2）Td+（C2+C3）Id TACurea mmol/L= 2（Td+Id） C1、C2分别为透析前后尿素浓度，C3为下一次透前尿素浓度，Td为透析时间，Id为透析间隔时间。该指标小于17.85mmol/L为透析充分。但该指标不能直接调

9、整透析处方。 时间平均尿素浓度血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 溶质清除指数（SRI）：指通过精确测量尿素清除量与透前体内尿素溶质含量之比，来准确量化个体透析充分性的指标。SRI值大于70%为透析充分。 溶质清除指数血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 Kt/V和和URR反映透析溶质清除效果，是评反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性常用的基本客观指标。估透析充分性常用的基本客观指标。l反映小分子毒素的清除反映小分子毒素的清除l可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除的氮源性尿毒症毒素的清除l多

10、数研究表明，多数研究表明，Kt/V和和URR与预后呈正相关与预后呈正相关Kt/V和URR与透析充分性血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展NKF-K/DOQI 1997 透析充分性：（实际剂量） URR 0.65 Kt/V 1.2NKF-K/DOQI 2000 透析充分性：（处方剂量） URR 0.70 Kt/V 1.3NKF-K/DOQI血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展最低足够剂量:残存肾功能残存肾功能Kr(Kr(尿素氮清除率）尿素氮清除率）2ml/min2ml/min，每周，每周3 3次次HDHD，spKt/V 1.2(spKt/V 1.2(不包括不包括K

11、rKr）。每次时间）。每次时间5h5h，最小，最小URR65%URR65%。目标剂量目标剂量: Kr2ml/min，每周每周3次次HD，spKt/V 1.4(不包括不包括Kr）或）或URR70%。 残存肾功能残存肾功能Kr(尿素氮清除率）尿素氮清除率） 2ml/min，最小，最小透析剂量可以减少透析剂量可以减少15%。NKF-K/DOQI 2006血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响

12、透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 Sargent 研究美国48个透析单位的病人，发现有一半的透析单位超过35%的病人没有达到设定的治疗要求。 Prescribed Kt/V Calculated Kt/V Delivered Kt/V 1.560.28 1.50 0.28 1.37 0.23预期与实际血透剂量的差异预期与实际血透剂量的差异 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展主要原因： 1 凝血或穿刺针位置改变 2 透析器体外测定的尿素清除率偏高 3 动

13、静脉瘘口处再循环 4 残余肾功能的影响 5 尿素的转运系数 6 其它：心肺再循环、尿素反跳现象预期与实际血透剂量的差异预期与实际血透剂量的差异血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展1校正校正蛋白分解代谢率（nPCR）：大于1.0

14、g.kg/d为透析充分。 PCR=2.03C+0.16(g.kg/d) (C为透析前后BUN浓度之差)血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展nPCR决定决定BUN的生成速率和生成量，只有保证的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐推荐nPCR应大于应大于1.0g/(kgd)血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的

15、评价与进展 nPCR变化依赖于KT/V的变化，KT/V的增加将有效清除体内毒素，从而改善食 欲，提高蛋白摄入量（DPI）和nPCR，减 少并发症，降低死亡率，并提高患者的生 存率。血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展2残余肾功能（RRF）： RRF与判断透析充分性的指标呈正相关，RRF每升高1-2ml/min，就可以明显减少所需的透析时间；无RRF存在时，则要延长透析时间。血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展残存肾功能有利于透析充分残存肾功能是透析患者存活的重要预测因子残存肾功能改善HD患者液体平衡残存肾功能稳定HD患者血压残存肾功能减轻HD患者心脏肥大血液透析

16、充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、 非甾体消炎药、非甾体消炎药、COX-2抑制药物及造影剂。抑制药物及造影剂。避免过渡超滤及治疗中低血压避免过渡超滤及治疗中低血压常规使用生物相容性好的透析膜常规使用生物相容性好的透析膜常规使用碳酸盐透析液常规使用碳酸盐透析液积极治疗严重的高血压积极治疗严重的高血压使用使用ACEI及或及或ARB使用超纯透析液使用超纯透析液保护残存肾功能的因素血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展3 透析器的复用： 透析器的残血量随复用次数的增多而增加，有效透析膜面积也减少

17、，因此水和溶质的清除率下降。 Sherman 和Cody的大样本、多中心研究表明透析器复用次数为3.8时，KT/V为1.10，复用次数增加到13.8时，KT/V下降至1.05。 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展4超滤： 在血液透析的过程中，由于存在UF，造成V减少和溶质对流清除增加,因此KT/V可随UF而增加；另一方面，UF过量又可导致低血压，继而使KT/V下降。控制相关因素后，UF的影响可忽略。血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展5 血管通路再循环： 血管通路再循环是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉端，再次进入体外循环的过程。血管通路再循环的检测

18、目前尚缺乏有效的手段。血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展6透析后尿素反跳（PDUR）： 由于存在PDUR，透析结束后BUN很快回升，这使透析结束时采血检测的BUN浓度偏低，计算的KT/V值偏高。主要有三方面的原因血管通路再循环、心肺再循环、房室间尿素重新分布。PDUR需30分钟达到平衡。新近的研究提示透析结束前30分钟与透析结束后30分钟采血检测的BUN浓度密切相关，为临床提供简便的方法校正PDUR的影响。血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透

19、析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展糖尿病者糖尿病者Kt/V 1.4，URR 70低体重者由于低体重者由于V值小，需要更高的值小，需要更高的Kt/V或或URR处方剂量处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量量体重大的患者要达到同样的体重大的患者要达到同样的Kt/V或或URR，需要更长的透析，需要更长的透析时间或更高的时间或更高的K值值透析剂量的个体化透析剂量的个体化血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展调整透析处方 血液透析滤过、每天透析、夜间透析、家庭透析（4-6次/周）间歇性血液透析结合CAPD 存在的问题：生存率、住院率、远期并发症等最佳血透剂量的设计最佳血透剂量的设计血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展