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1、汕大医学院一附院汕大医学院一附院放射科放射科刘源刘源一、影像诊断与临床诊断过程的根本区别一、影像诊断与临床诊断过程的根本区别一、影像诊断与临床诊断过程的根本区别一、影像诊断与临床诊断过程的根本区别临床诊断：临床诊断：临床表现（病史、体检等）一种、几种可能的诊断；临床表现（病史、体检等）一种、几种可能的诊断；影像资料等各种辅助检查验证或否定、排除影像资料等各种辅助检查验证或否定、排除影像诊断：影像诊断：影像资料病理基础疾病可能；影像资料病理基础疾病可能；结合临床表现最合理的解释结合临床表现最合理的解释WillianWillian LeRoyLeRoy Thompson Thompson 上校的上
2、校的X X线三角探索法线三角探索法准确分析准确分析X线表现，求得适当模式线表现，求得适当模式为此模式仔细构建的鉴别诊断表为此模式仔细构建的鉴别诊断表结合结合X线、条目及临床、线、条目及临床、实验室资料，寻求最近似诊断实验室资料，寻求最近似诊断二、影像诊断过程的基本环节二、影像诊断过程的基本环节1 1、准确分析影像表现（影像征象和基本病变）、准确分析影像表现（影像征象和基本病变）2 2、判断影像的适当模式（基本病变或基本病变组合）、判断影像的适当模式（基本病变或基本病变组合）3 3、构建相应的疾病条目（鉴别诊断），、构建相应的疾病条目（鉴别诊断），部分病例诊断部分病例诊断4 4、影像临床、实验室
3、资料，、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断寻求最近似的诊断1 1、准确分析影像表现（影像征象及基本病变）、准确分析影像表现（影像征象及基本病变）（1）检查技术是否符合要求 影像检查技术的应用是否恰当； 成像原理 图像质量；检查技术是否规范检查技术是否能够显示组织结构及病变检查技术是否能够显示组织结构及病变（2）正常、正常变异的影像表现 有关的成像技术 人体解剖（大体、断层、局部） 影像解剖（3）异常影像表现的判断及其意义 影像征象病理基础，病变生物学特性2 2、判断影像的、判断影像的适当模式适当模式适当模式适当模式 综合分析全部单个征象（主要征象与次要征象，各 征象间的关系），确定最基本的
4、病变形态 解剖、病理的立体形态重建 （设备重建，形象思维） 孔庆德孔庆德孔庆德孔庆德“错误的模式将导致错误的条目，那简直是一场灾难。错误的模式将导致错误的条目，那简直是一场灾难。错误的模式将导致错误的条目，那简直是一场灾难。错误的模式将导致错误的条目，那简直是一场灾难。”WillianWillian LeRoyLeRoy Thompson Thompson 上校：上校：“一位好的放射学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，一位好的放射学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，必须对必须对X X线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有清晰的理解。线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有
5、清晰的理解。”Maurice M Reeder:Maurice M Reeder:“X X线片对于放射学专业工作者而言正如同病理学家的大体标本，线片对于放射学专业工作者而言正如同病理学家的大体标本，是认识疾病的窗口，是病人在疾病过程中所发生变化的镜影是认识疾病的窗口，是病人在疾病过程中所发生变化的镜影”影像基础：影像基础：影像基础：影像基础：解剖学（大体、局解、断层）解剖学（大体、局解、断层）解剖学（大体、局解、断层）解剖学（大体、局解、断层）病理和病理生理学（病因、机制、形态、转归）病理和病理生理学（病因、机制、形态、转归）病理和病理生理学（病因、机制、形态、转归）病理和病理生理学（病因、机
6、制、形态、转归）形象思维形象思维形象思维形象思维用形象来思维，用形象来思维，大脑通过大量的个体形象的记忆进行综合的再现。大脑通过大量的个体形象的记忆进行综合的再现。通过对形象的感知、储存、识别和慨括，形成反映事物本质的新的形象。通过对形象的感知、储存、识别和慨括，形成反映事物本质的新的形象。影像医师：影像医师：从一种或多种检查方法得到的孤立的、平面的、静止的影像资料，从一种或多种检查方法得到的孤立的、平面的、静止的影像资料，形象思维形象思维 “组装组装”成整体的、立体的、运动的形象，成整体的、立体的、运动的形象， 更真实的反映病理实质。更真实的反映病理实质。3 3、构建相应的疾病条目（鉴别诊断
7、）、构建相应的疾病条目（鉴别诊断）面广影像疾病；（症状疾病）常见、少见，特殊（地区性）；病名部分病例回归影像表现而初诊部分病例回归影像表现而初诊形象的类比：形象的类比：头脑中储存的典型形象现实类似形象比较，捕捉两者的异同头脑中储存的典型形象现实类似形象比较，捕捉两者的异同提炼出差别所蕴含的意义诊断与鉴别诊断提炼出差别所蕴含的意义诊断与鉴别诊断逻辑思维逻辑思维逻辑思维逻辑思维直观感性资料（影像资料）概念，直观感性资料（影像资料）概念，概念的联系判断概念的联系判断判断的联系推理结果判断的联系推理结果一般推理：各个征象的组合直接用某一病解释；一般推理：各个征象的组合直接用某一病解释； 先心，骨髓炎先
8、心，骨髓炎二分法推理：有或无某一征象，排除某一类疾病；二分法推理：有或无某一征象，排除某一类疾病； 椎体压缩变扁椎间隙椎体压缩变扁椎间隙剩余法剩余法:众多可能的疾病中，一一排除，不能排除的即为可能诊断众多可能的疾病中，一一排除，不能排除的即为可能诊断经验思维与直觉和经验思维与直觉和“意会意会”大量、反复的接触病例影像大量、反复的接触病例影像简单、直接的经验诊断意见；简单、直接的经验诊断意见；大量的阅片、重复的思考，形成潜在的放射连接模式大量的阅片、重复的思考，形成潜在的放射连接模式按熟知的思维模式诊断；或分析按熟知的思维模式诊断；或分析直觉：在瞬间爆发出的巨大智慧能量直觉：在瞬间爆发出的巨大智
9、慧能量 丰富的感性经验和已有知识丰富的感性经验和已有知识 对同类事物长期的深思熟虑对同类事物长期的深思熟虑意会：意会： ？4 4、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断条目中每个疾病的发病率，病理和病理生理；病人的年龄、性别、临床表现、 实验室、治疗情况等；纵向知识5 5、拟似诊断疾病回归影像学表现、拟似诊断疾病回归影像学表现 解析征象一元论解析征象一元论 多种疾病多种疾病多阅读特别是条目，特殊征象，特殊临床多看片特别是正常征象多思考特别是有病理结果的病例培养良好的诊断思维习惯培养良好的诊断思维习惯Maurice M ReederMaurice M Re
10、eder:“理想的放射学专业工作者必须能把敏锐的观察力与探测的直觉和潇洒桥牌手的概率知识结合起来。这些素质和对于细节的注意力能使他或她有别于那些只看片的医师。”WillianWillian LeRoyLeRoy Thompson Thompson 上校的上校的X X线三角探索法线三角探索法准确分析准确分析X线表现，求得适当模式线表现，求得适当模式为此模式仔细构建的鉴别诊断表为此模式仔细构建的鉴别诊断表结合结合X线、条目及临床、线、条目及临床、实验室资料，寻求最近似诊断实验室资料，寻求最近似诊断三、阅片程序三、阅片程序 看片可能诊断看单，明确；看片可能诊断看单，明确； 再看片、纠正诊断；再看片、
11、纠正诊断； 看单有无临床拟诊病表现看单有无临床拟诊病表现四、影像意见（印象）的几种形式四、影像意见（印象）的几种形式四、影像意见（印象）的几种形式四、影像意见（印象）的几种形式一、肯定性诊断一个疾病诊断一、肯定性诊断一个疾病诊断 见于见于“一病一征一病一征”，即影像学检查与临床所考虑的疾病表现一致，且其影像，即影像学检查与临床所考虑的疾病表现一致，且其影像表现是该病相对特异的征象。表现是该病相对特异的征象。二、多选性诊断多个疾病排队二、多选性诊断多个疾病排队 见于见于“异病同征异病同征”，即二种或二种以上的疾病，影像表现相似，但可根据患，即二种或二种以上的疾病，影像表现相似，但可根据患者的临者
12、的临 床资料及有关检查而选出一个诊断（有时按可能性的大小依次排列）。床资料及有关检查而选出一个诊断（有时按可能性的大小依次排列）。三、不定性诊断只报基本病变或征象、影像三、不定性诊断只报基本病变或征象、影像 影像学表现，但凭此征象有能作出疾病的诊断，而且临床上也缺乏诊断倾影像学表现，但凭此征象有能作出疾病的诊断，而且临床上也缺乏诊断倾向。可能是正常、异常、炎症与肿瘤、良性与恶性。向。可能是正常、异常、炎症与肿瘤、良性与恶性。四、排除性诊断四、排除性诊断 临床诊断模糊，或慎重起见，需要影像学检查删除某些疾患。临床诊断模糊，或慎重起见，需要影像学检查删除某些疾患。五、假阴性诊断五、假阴性诊断 由于
13、病变处于不为某种影像检查所发现的早期阶段或由于该检查方法的局限由于病变处于不为某种影像检查所发现的早期阶段或由于该检查方法的局限性，影像学上无阳性发现。此类情况常需追踪复查或作其它检查。性，影像学上无阳性发现。此类情况常需追踪复查或作其它检查。 基本诊断意见的必要补充基本诊断意见的必要补充 特别是与治疗方案、手术有关的侵犯范围、部位、并发症特别是与治疗方案、手术有关的侵犯范围、部位、并发症 必要的建议必要的建议 目的：明确诊断目的：明确诊断 明确范围、并发症明确范围、并发症 内容：其他影像手段内容：其他影像手段 实验室检查实验室检查 临床表现及治疗过程临床表现及治疗过程稻子与稗子稻子与稗子影像
14、征象n n影像征象在影像学诊断中非常重要，特别是一些影像征象在影像学诊断中非常重要，特别是一些典型征象往往能起到关键的诊断作用。典型征象往往能起到关键的诊断作用。n n别人悟通体会的事理永远不可能变成自己的，除别人悟通体会的事理永远不可能变成自己的，除别人悟通体会的事理永远不可能变成自己的，除别人悟通体会的事理永远不可能变成自己的，除非你能从中自己悟通才能纳为己用。非你能从中自己悟通才能纳为己用。非你能从中自己悟通才能纳为己用。非你能从中自己悟通才能纳为己用。n n所谓病变大难定位，病变小难定性。所谓病变大难定位，病变小难定性。n n于典型中找不典型，于不典型中找典型，此谓提于典型中找不典型，
15、于不典型中找典型，此谓提于典型中找不典型，于不典型中找典型，此谓提于典型中找不典型，于不典型中找典型，此谓提高诊断水平之不二法门高诊断水平之不二法门高诊断水平之不二法门高诊断水平之不二法门! !n n本帖病例及图片来源于国内专业杂志、书籍及相本帖病例及图片来源于国内专业杂志、书籍及相本帖病例及图片来源于国内专业杂志、书籍及相本帖病例及图片来源于国内专业杂志、书籍及相关网站，俺也就不一一注明。谨在此致谢！关网站，俺也就不一一注明。谨在此致谢！关网站，俺也就不一一注明。谨在此致谢！关网站，俺也就不一一注明。谨在此致谢！n n观察全部的内容，抓住肯定的征象，通过理性的观察全部的内容，抓住肯定的征象，通过理性的分析，得出必然的结论。分析，得出必然的结论。n n搞影像应该是三分影像七分临床搞影像应该是三分影像七分临床 .
