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1、中石油四起典型事故案例分析中石油四起典型事故案例分析作业二区作业二区作业二区作业二区2012.8.272012.8.272012.8.272012.8.27提提 纲纲案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案例分析一氧化碳中毒事故案例分析案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析 1 1、
2、基本情况、基本情况 塔中823井是塔中区块的重点勘探评价井，是2005年发行的我国第一个奥陶系礁滩相亿吨级油气田资源量达3.6亿吨。 该井由胜利钻井公司60130钻井队承钻，2005年12月26日7时15分在拆井口采油树作业过程中发生井喷失控事故。案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析 2 2、事故经过、事故经过 该井进行裸眼试油射孔后，坐封隔器不成功，油、套管相互连通，压力上升。决定进行压井之后静止观察时套压回升。再次压井后10分钟拆井口采油树。当吊开采油树约2分钟左右，井口有轻微外溢。于是抢接油管变扣接头及旋塞，此时泥浆喷出高度已达2m左右，抢接
3、失败。试油监督到现场后指挥重新抢装采油树再次失败。这时井口泥浆已喷出钻台面以上，最终导致井喷失控。案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析 3 3、原因分析、原因分析 （1 1）直接原因：）直接原因： 在液柱压力没有平衡地层压力的情况下，进行拆井口作业是导致井喷失控事故的直接原因。 （2 2）间接原因：）间接原因： .违反了压井之后再观察8至12小时进行作业的技术指令。压井之后，只观察了10分钟。 .违反了正反挤压井作业的指令，只进行了反挤压井。 .作业前未将油管变扣接头与钻杆旋塞进行连接延误了抢装井口时间案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823
4、井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析 （3 3）管理原因：）管理原因： .甲方现场监督人员在夜间进行换装井口高风险作业时，没有到达现场。 .乙方没有按照规定，在进行换装井口高风险作业时，通知甲方监督和技术部人员。 .现场没有制定硫化氢安全防护和应急措施，没有配备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。 .60130钻井队的技术人员现场经验严重缺乏，导致出现复杂情况后，现场得不到应有的技术支持。案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析 4 4、经验教训、经验教训 （1）施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。， （2）起管柱前，必须要压稳地层。 （3）起管柱
5、过程中，必须要按规定灌满压井液。 （4）拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。 （5）在“三高”地区作业，必须制定安全防护措施和应急预案，配备气体检测仪和正压式空气呼吸器。提提 纲纲案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案例分析一氧化碳中毒事故案例分析案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分爆炸着火事故案
6、例分析析 1 1、基本情况、基本情况 西南油气田分公司输气管理处富加站于四川省眉山市仁寿县富加镇，是集过滤、分离、调压、计量、配气等为一体的综合性输气站。 2006年1月20日，在对威青、威成线场站进行适应性大修，改造过程中，相继发生三次爆炸事故，造成10人死亡、3人重伤，直接经济损失995万元。案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分爆炸着火事故案例分析析 2 2、事故经过、事故经过 该工程于2005年9月1日开工，12月15日完工，并已完成停气碰头、置换空气等工作。2006年1月20日12:17分，富加站至文宫站方向距离工艺装置区约60米处的威青线720管线突然发生爆
7、炸着火，紧接着再距离第一次爆炸点9.4米处发生第二次爆炸。12:20左右，距工艺装置区约63米处，发生第三次爆炸。案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分爆炸着火事故案例分析析 3 3、原因分析、原因分析 （1 1）直接原因：）直接原因：由于管材螺旋焊缝存在缺陷，管道在内压作用下被撕裂，泄漏天然气携带处的硫化亚铁粉末遇空气氧化自燃，引发天然气管外爆炸。因第一次爆炸后的猛烈燃烧，使管内天然气产生相对负压，造成部分高热空气迅速回流管内与天然气混合，相继引发第二次和第三次爆炸。案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分爆炸着火事故案例分析析 （2 2）间接原
8、因）间接原因 .威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆炸气体。 .富加班值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。 .员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。 （3 3）管理原因）管理原因 .安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分爆炸着火事故案例分析析天然气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐患。 .在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严重。 .管道管理部门对管道维护情况的监督检查不大，致使管道周围植物丛生，加速了管道
9、的腐蚀破损。 .关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作业过程中，没人到现场进行把关。 2 2、经验教训、经验教训 .对所有易燃易爆气体的停气碰头、置换作业都必须使用氮气进行置换。案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分爆炸着火事故案例分析析 .对储存、集输、生产易燃易爆气体、液体的装置、管线等必须采取防化学腐蚀措施，并按要求定期进行检测。 .在易燃易爆气体、液体的管线、场站安全距离内禁止修建房屋、宿舍、必须合理选择应急逃生通道。 .对于投产、大修改造等关键施工必须要有领导干部和现场安全监督进行严格把关。提提 纲纲案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷
10、事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案例分析一氧化碳中毒事故案例分析案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析 1 1、基本情况、基本情况 长庆盛源公司是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为：长庆石油勘探局机体资产投资管理中心持股19.62%，井下技术作业处职工持股80.38%。试油171队是该公司下属的基层队。 2005年3月29日，该队在西峰油田庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，
11、先后三人进入计量罐内，因一氧化碳中毒死亡。案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案一氧化碳中毒事故案例分析例分析 2 2、事故经过、事故经过 2005年3月29日，试油171队在西峰油田庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，因循环出口水笼带与储罐连接由由壬丢失，操作工王某入罐进行捆绑作业，由于循环压力高，捆绑不牢，再次入罐捆绑时昏倒。两名同班作业人员发现后，佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐救人，并相继昏倒。经现场其他人员的全力抢救，将三人从罐内全部救出，送出医院，经抢险无效死亡。案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案一氧化碳中毒事故案例
12、分析例分析 3 3、原因分析、原因分析 （1 1）直接原因）直接原因 计量罐内因射孔、高能气体压裂产生的高浓度一氧化碳气体，造成违章进入计量罐内的三人中毒死亡。 （2 2）间接原因）间接原因案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案一氧化碳中毒事故案例分析例分析 .罐内管线连接由壬丢失，人员进入罐内进行捆绑作业。案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案一氧化碳中毒事故案例分析例分析.作业二区进入有限空间作业前未经许可，在没有对罐内气体进行检测的情况下，擅自进入罐内进行作业。.现场没有配备气体检测仪和正压式呼吸器等设施。错误佩戴过滤式防硫化氢面具进行救人
13、，造成事故扩大。有毒区域的氧气占体积的18%以下，有毒气体占总体积2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。（3 3）管理原因）管理原因.风险识别评估不全面。该公司对长期使用的高能气体压裂可能存案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案一氧化碳中毒事故案例分析例分析在的一氧化碳中毒风险，没有进行全面的HSE风险评估，导致地质、工程设计无相关防护设计内容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。.安全培训不到位。员工对应急知识掌握不扎实，关键时刻错误选用防毒面具入罐。.基层干部违章指挥。副队长违反“大罐未经检查、允许不准进入施工”的规定，违章指挥员工进罐作业。 4 4
14、、经验教训、经验教训 （1）有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全面检测，合格后方可进入。 （2）在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，必须佩带正压式空气呼吸器。 （3）必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中毒事故案一氧化碳中毒事故案例分析例分析提提 纲纲案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二 西南西南“1.20”1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析案例三案例三 长庆长庆“3.30”3.30”一氧化碳中
15、毒事故案例分析一氧化碳中毒事故案例分析案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析 1 1、基本情况、基本情况 2006年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司按照大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合成氮装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏情况。在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三人先后进入罐内，因氮气窒息死亡。 2 2、事故经过、事故经过 2006年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司经理马某带领3名员工，按照要求沿线检查火炬系统，当检查到阻火器水封罐外时，发现有一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存在冻裂现象，于是在没有经任案例四
16、案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分氮气窒息事故案例分析析何请示，不了解罐内情况的前提下，擅自决定进入罐内进行检查。由于罐内充满氮气，于某当即窒息晕倒，其他二人先后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致三人死亡。 （1）直接原因：卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的三人窒息并迅速昏迷，导致死亡。 案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分氮气窒息事故案例分析析（2）间接原因 .未办理进入有限空间作业许可，未对容器内气体进行检测分析，盲目进罐作业。 .出现险情后，在未佩戴正压式呼吸器的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.2
17、0”氮气窒息事故案例分氮气窒息事故案例分析析（3）管理原因 .临时性检维修项目生产组织混乱。此次作业没有下达任务通知书，没有进行技术交底和告知有关安全注意事项，球馆公司施工前未经许可自行组织施工。 .建设单位现场管理混乱。对进入关键重要部位的人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内充满氮气，却没有明显的安全标识。 .施工单位违章制度执行不严格，对施工作业中存在的危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。 案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分氮气窒息事故案例分析析 .基层干部带头违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救。 3、经验教训 .必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置警示标志。 .必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订安全协议，进一步明确双方的责任义务。 .必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范措施交底。 .在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿戴正压式空气呼吸器。案例四案例四 大庆大庆“2.20”2.20”氮气窒息事故案例分氮气窒息事故案例分析析
