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1、医疗纠纷处理与防范技巧遵义医科大学第五附属（珠海）医院1相关知识中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。我们如何面对患者呢？2相关知识一、理解患者 体现人性关怀医患关系和谐关键理解患者！因为某一天，我们自己也可能成为患者。调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。3相关知识医患沟通的艺术 -大夫，我的病情严重吗？ -很难说。 -啊！4相关知识患者就医时的心理状态（1）否认（讳疾忌医）患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么
2、去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。5相关知识患者就医时的心理状态（2）恐惧、焦虑这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。6相关知识患者就医时的心理状态（3）易产生愤怒情绪其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便、气候影响、经济压力、无助、社会
3、歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾。7相关知识医患沟通存在的问题据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明：80医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟；忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。8相关知识医患沟通的技巧-倾听倾听最重要也最基
4、本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。9相关知识二、知情同意及其纠纷防范知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；特别注意：签字问题10相关知识知情同
5、意书的签署一般情况下，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。11相关知识丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-116：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：
6、40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。12相关知识13相关知识14相关知识丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-217：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19
7、：25：孕妇心电图呈直线。15相关知识丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3医疗机构管理条例第33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。16相关知识丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4病历书写基本规范第10条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事
8、行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。17相关知识丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5执业医师法第24条第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。引发思考病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实家属身份的义务和能力？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。18相关知识变更医疗行为时知情同意书的签署在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查
9、术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。可采用预先授权方式。19相关知识应特别注意医疗风险的告知20相关知识应特别注意医疗风险的告知21相关知识二、知情同意及其纠纷防范知情同意（InformedConsent）是医患双方共同决策的过程；是主动交流的过程；是建立相互信任和尊重的过程。22相关知识手术同意书相关问题关于“霸王条款”的争论手术同意书是协议书、合同吗？手术同意书的法律性质：1、患者授权行为的体现；2、书面证据：医生履行告知义务；3、不具有
10、免除医生过失责任的法律效力。关于手术同意书的公证问题。23相关知识关于“兜底性条款”兜底性条款的法律意义：不可能穷尽列举所有可能出现的情况。参考格式：“其他可能出现的意外情况”。24相关知识三、临床并发症的免责条件25相关知识三、临床并发症的免责条件1、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。2、风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。3、风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。4、医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。26相关知识三、临床并发症的免责条件1、是否尽到风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。从临床实践来
11、看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”27相关知识三、临床并发症的免责条件2、是否尽到风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。28相关知识三、临床并发症的免责条件3、是否尽到风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范
12、措施，并发症在一定程度上是可以避免的。29相关知识三、临床并发症的免责条件4、是否尽到医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。30相关知识四、护士、护理及相关概念31相关知识（一）护士及其执业准入制度1、护士（Nurse）的概念定义：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。（第2条）我国护士实行严格的执业准入制度。只有符合法定条件，且依照法定程序取得相应资格的人方能成为护士。32相关知识（一）护士及其执业准入制度注册条件：通过资格考试注册时限：3年内注册程序及有效期限：省级卫生行政部门，5年注册变更：执业
13、地点变更注册延续：5年注销护士执业注册：法定情形护士执业记录制度：良好/不好记录33相关知识（二）护理概念的内涵及其发展演变护理：护理（Nursing），是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐步从简单的“照料、照顾”向纵深方向拓展和延伸。34相关知识（二）护理概念的内涵及其发展演变护理概念的发展演变护理的对象：不再仅限于病人，而是扩展到处于疾病边缘的人以及健康的人；护理工作的着眼点：是人
14、而不仅仅是疾病，其任务除完成治疗疾病的各项任务外，还担负着心理、社会保健任务；护理的目标：是在尊重人的需要和权利的基础上，提高人的生命质量。它是通过“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”来体现的。（摘自http:/ 鉴于患者李曾于2003年月日至2003年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。60相关知识和解协议书的参考格式（2）第一条赔偿项目及计算方法（略）第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规
15、定的款项。第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。61相关知识和解协议书的参考格式（3）第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京医院乙方：代表：日期：日期：62相关知识和解协议书选择性条款保密条款自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。
16、自愿条款甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。全部协议条款本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。63相关知识和解协议书制作实例【案情简介】产妇李在广东某中外合资医院经剖宫产生下一男婴张。数周后，新生儿被诊断为HIE，医患双方因此而发生纠纷。在代理律师的参与下，医患双方经多次协商，最终就争议的解决达成一致意见并签订了和解协议书。64相关知识和解协议书制作实例和解协议书本协议由以下双方于200年月日在中国市签定。
17、甲方：市医院地址：市区大街号法定代表人：乙方：张，男，2003年1月5日生，现住市区小区号楼号。身份证号码：法定代理人：李，女，1971年4月20日生，汉族，住址同上。系张之生母。身份证号码：法定代理人：张，男，1969年8月10日生，汉族，住址同上。系张之生父。身份证号码：65相关知识和解协议书制作实例鉴于乙方于2003年1月5日在甲方处出生，甲、乙方双方就甲方的医疗行为发生争议，但双方均愿通过友好协商解决争议故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据我国有关法律规定，在双方代理律师的参与下，就上述医疗争议经充分协商达成一致，签订本协议，双方共同遵守执行。第一条甲方同意按本协议规定向
18、乙方支付补偿费。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。66相关知识和解协议书制作实例第二条在本协议签订生效后3 日内，甲方向乙方支付人民币万元整，以作为本协议第一条规定的补偿费。为便于甲方向乙方支付本协议规定款项，甲方将其应付款项汇入乙方指定的下述银行帐号。在甲方将应付款项汇入乙方指定账号后，甲方即已完全了本协议规定的付款义务。开户银行：户名：帐号：67相关知识和解协议书制作实例第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因甲方的医疗行为而引起的所有争议即告终结，乙方不得再
19、以任何理由和任何方式向甲方主张任何权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第四条自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。68相关知识和解协议书制作实例第五条本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。第六条甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。第七条如果甲、乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决。如果协商不成，双方同意将因本协议引起的或与本协议有关的任何争议（但不包括甲方的医疗行为评价及补偿数额的认定），均提请北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。69相关知识和解协议书制作实例第八条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲方授权代表及乙方法定代理人签字之日起生效。甲方：市医院（盖章）授权代表（签字）：乙方：张法定代理人李（签字并按手印）：法定代理人张（签字并按手印）：70相关知识
