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1、 心房颤动的规范化治疗心房颤动的规范化治疗 南京医科大学第一附属医院心脏科 邹建刚定义 ?n房颤是以心房活动不协调继而损及机械房颤是以心房活动不协调继而损及机械功能为特点的室上性心律失常。功能为特点的室上性心律失常。nP波消失，被颤动波取代。房室传导正波消失，被颤动波取代。房室传导正常，心室率不规则；房室阻滞、有室性常，心室率不规则；房室阻滞、有室性或交界性心动过速干扰，或交界性心动过速干扰，RR间期规则。间期规则。合并相关心律失常n房颤可单独存在。房颤可单独存在。n可以合并心房扑动、房速。可以合并心房扑动、房速。分类n3P分类分类 阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性
2、房颤（持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤（永久性房颤（permanent AF）n孤立性房颤（孤立性房颤（lone AF）：）：60岁，缺少心肺疾岁，缺少心肺疾病临床或超声心动图证据病临床或超声心动图证据n特发性房颤特发性房颤n非瓣膜病房颤（非瓣膜病房颤（NVAF） 首次发现首次发现 阵发性阵发性 1，4（自行终止）（自行终止） 持续性持续性2，4（不能自行终止）（不能自行终止） 永久性永久性3房颤的分类：房颤的分类： 1 发作通常发作通常=7天（大多天（大多7天；天；3 转复失败或不易转复；转复失败或不易转复；4 阵发性或持阵发性或持续性房颤都可能反复发作续性房颤都可能反复
3、发作流行病学流行病学n房颤占心律失常住院病人的房颤占心律失常住院病人的34.5%n60岁，发病率岁，发病率80岁，发病率岁，发病率6%n男性多见，有报道孤立性房颤占所有房男性多见，有报道孤立性房颤占所有房颤的颤的12%预后预后n卒中病人中有六分之一为房颤病人。卒中病人中有六分之一为房颤病人。nFramingham Heart Study中，房颤所致卒中，房颤所致卒中的危险从中的危险从5059岁增加到岁增加到8089岁的岁的23.5%。n房颤病人的总死亡率是正常窦性心律的房颤病人的总死亡率是正常窦性心律的2倍。倍。病理生理学机制病理生理学机制n心房因素心房因素n房室传导房室传导n房颤对心肌和血流
4、动力学的影响房颤对心肌和血流动力学的影响n血栓栓塞血栓栓塞心房因素：心房病理学心房因素：心房病理学n有器质性异常有器质性异常n正常和异常心房肌纤维的毗邻排列正常和异常心房肌纤维的毗邻排列n纤维化或脂肪浸润，参与炎症或变性过程纤维化或脂肪浸润，参与炎症或变性过程n炎症的作用炎症的作用心房因素：房颤的机制心房因素：房颤的机制n房颤的发生包括两个基本过程：房颤的发生包括两个基本过程： 一个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高一个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高 一个或多个环路的折返一个或多个环路的折返房室传导房室传导n房颤时，房室结起到限制传导的作用。房颤时，房室结起到限制传导的作用。n房室结有两个入口
5、：界嵴（后面）；房房室结有两个入口：界嵴（后面）；房室隔（前面）。室隔（前面）。 n房颤时的旁道传导可引起致命的极快心房颤时的旁道传导可引起致命的极快心室率。室率。房颤对心肌和血流动力学的影响房颤对心肌和血流动力学的影响n心房同步机械活动的丧失心房同步机械活动的丧失n心室反应不规则心室反应不规则n心室率过快心室率过快血栓栓塞血栓栓塞n房颤病人发生血栓栓塞的病理生理学仍房颤病人发生血栓栓塞的病理生理学仍不清楚不清楚n多归因于左房血栓多归因于左房血栓n房颤时心房机械协调收缩能力丧失，左房颤时心房机械协调收缩能力丧失，左心耳血流速度降低心耳血流速度降低n一般认为血栓的形成需要房颤持续一般认为血栓的形
6、成需要房颤持续48hn年龄年龄病因和相关疾病情况病因和相关疾病情况n房颤的急性诱因：饮酒、手术、触电、房颤的急性诱因：饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、甲状腺机能亢进。心肌炎、肺栓塞、甲状腺机能亢进。n年轻病人中，大约年轻病人中，大约30%50%的阵发性房的阵发性房颤和颤和20%25%的持续性房颤为孤立性房的持续性房颤为孤立性房颤。颤。n神经源性房颤神经源性房颤临床表现临床表现n可以伴有症状，也可无症状可以伴有症状，也可无症状n症状与心室率、潜在机能状态、房颤持症状与心室率、潜在机能状态、房颤持续时间以及个体感觉有关续时间以及个体感觉有关n多数有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或多数有心悸、胸痛、呼
7、吸困难、乏力或头晕头晕n房颤可引起心动过速介导心肌病房颤可引起心动过速介导心肌病房颤的处理房颤的处理n房颤急性发作的处理房颤急性发作的处理n房颤的长期治疗房颤的长期治疗急性房颤的处理急性房颤的处理n静脉用药控制心室率静脉用药控制心室率n转复窦性心律（药物复律转复窦性心律（药物复律/电复律）电复律）静脉用药控制心室率静脉用药控制心室率n适应症适应症nCHFn有胸痛症状有胸痛症状n心室率过快控制不佳心室率过快控制不佳n伴预激综合征伴预激综合征nCOPD静脉用药控制心室率静脉用药控制心室率n可选用药物（无预激）可选用药物（无预激）nCa2+拮抗剂拮抗剂nblockersn洋地黄制剂洋地黄制剂 n胺碘
8、酮胺碘酮n伴预激时伴预激时n普罗帕酮普罗帕酮n胺碘酮胺碘酮n普鲁卡因胺普鲁卡因胺电复律电复律n有效率有效率67%100%n相对较安全相对较安全n风险风险n麻醉风险麻醉风险n因同步不佳引起室颤因同步不佳引起室颤n栓塞栓塞电复律时应注意电复律时应注意n需要麻醉需要麻醉n起始能量为起始能量为150J200Jn电击前应检查同步按钮电击前应检查同步按钮药物复律药物复律n优点优点n无须麻醉无须麻醉n减少房颤早期复发减少房颤早期复发n如不成功，可增加随后进行的电复律的成功性如不成功，可增加随后进行的电复律的成功性n在在ER和门诊使用方便和门诊使用方便n缺点缺点n成功率不如电复律高成功率不如电复律高n致心律失
9、常作用致心律失常作用 药物复律药物复律n适应症适应症n低危病人低危病人n初发房颤初发房颤n有心电监护条件有心电监护条件n某些药物用于女性时要小心（如可能发生尖端扭某些药物用于女性时要小心（如可能发生尖端扭转型室速）转型室速）药物复律药物复律n可选用可选用n类抗心律失常药（伴器质性心脏病时禁用）类抗心律失常药（伴器质性心脏病时禁用）n普罗帕酮普罗帕酮n氟卡尼氟卡尼n类抗心律失常药类抗心律失常药n胺碘酮胺碘酮n索他洛尔索他洛尔n多非立特多非立特n依布立特依布立特房颤的长期治疗房颤的长期治疗目标：目标：n将房颤转复并维持窦性节律将房颤转复并维持窦性节律n不能恢复并维持窦性节律时控制心室率不能恢复并维
10、持窦性节律时控制心室率n预防血栓栓塞预防血栓栓塞心律控制心律控制n窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、 预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。复律的基础复律的基础n必要性必要性n成功率成功率n复发的可能性：持续时间、左房大小、复发的可能性：持续时间、左房大小、基础病因基础病因n危险性：血栓栓塞、并发其他心律失常危险性：血栓栓塞、并发其他心律失常复律的方法复律的方法n药物复律药物复律n电复律电复律方法选择方法选择n有急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、有急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制时，以及患者不能耐受心室
11、率难以控制时，以及患者不能耐受房颤的症状者，立即电复律房颤的症状者，立即电复律n初发房颤多数可在初发房颤多数可在2448h自动转复自动转复n房颤持续房颤持续7天以内，尤其是持续时间小于天以内，尤其是持续时间小于48h者，药物复律非常有效者，药物复律非常有效n房颤持续时间越长，复律成功率越低房颤持续时间越长，复律成功率越低药物复律药物复律nIA，IC和和III类抗心律失常药物类抗心律失常药物药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特 口服IA氟卡尼口服或静脉IA依布利特 静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁 口服IIbB疗效较差或未完全了解的药物普鲁卡因胺 静脉
12、IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA 7天及7天以内的房颤药物转复药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特 口服IA胺碘酮口服或静脉IIaA依布利特 静脉IIaA氟卡尼 口服IIbB普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁 口服IIbB疗效较差或未完全了解的药物普鲁卡因胺 静脉IIbC索他洛尔口服或静脉IIIA地高辛口服或静脉IIIC持续时间超过7天的房颤药物转复 房颤复律药物推荐用药方法房颤复律药物推荐用药方法电复律电复律n适用于：适用于： 症状严重或血流动力学恶化的持续性房颤症状严重或血流动力学恶化的持续性房颤 药物复律无效药物复律无效n复律前准备：复律前准备：
13、甲状腺功能、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心甲状腺功能、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检查，有血栓栓塞可能的行食管心脏脏超声检查，有血栓栓塞可能的行食管心脏超声检查超声检查成功率成功率n直流电复律成功率为直流电复律成功率为65%90%n取决于房颤持续时间、左房大小、基础取决于房颤持续时间、左房大小、基础心脏病、体重和肺部疾病心脏病、体重和肺部疾病n起始能量起始能量150J，不成功用，不成功用200Jn栓塞和心律失常是电复律的主要并发症栓塞和心律失常是电复律的主要并发症电复律前的药物治疗电复律前的药物治疗n房颤复发多数出现在电复律后的头一个月房颤复发多数出现在电复律后的头一个月n电复律前预先药物
14、治疗能提高复律成功率，电复律前预先药物治疗能提高复律成功率，防止早期复发防止早期复发 持续性房颤电复律前用药持续性房颤电复律前用药基础心脏病基础心脏病无无有有氟卡尼、普罗帕酮、索他氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔洛尔胺碘酮、多非利特胺碘酮、多非利特双异丙吡胺、普鲁卡双异丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁因胺、奎尼丁考虑非药考虑非药物治疗物治疗心力衰竭心力衰竭冠心病冠心病高血压高血压胺碘酮、胺碘酮、多非利特多非利特索他洛尔索他洛尔左室壁左室壁厚厚1.4cm或以上或以上左室壁左室壁正常正常胺碘酮、多非胺碘酮、多非利特利特双异丙吡胺、双异丙吡胺、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺、奎尼丁奎尼丁胺碘酮胺碘酮氟卡尼、氟卡尼、普罗
15、帕酮普罗帕酮胺碘酮、胺碘酮、多非利特多非利特双异丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁双异丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁维持窦性节律的抗心律失常药物选择维持窦性节律的抗心律失常药物选择维持窦性节律药物的常规用法维持窦性节律药物的常规用法某些心脏病患者抗心律失常药物选择某些心脏病患者抗心律失常药物选择n心力衰竭：胺碘酮和多非利特心力衰竭：胺碘酮和多非利特n冠心病：冠心病：受体阻滞剂，索他洛尔用于缺受体阻滞剂，索他洛尔用于缺血性心脏病房颤，胺碘酮更适合于合并血性心脏病房颤，胺碘酮更适合于合并心力衰竭者心力衰竭者n高血压性心脏病：普罗帕酮和氟卡尼高血压性心脏病：普罗帕酮和氟卡尼n预激综合征：首选射频消融，有紧急复预
16、激综合征：首选射频消融，有紧急复律指征时首选电复律，药物可选用普罗律指征时首选电复律，药物可选用普罗帕酮和胺碘酮帕酮和胺碘酮房颤时心室率的控制房颤时心室率的控制n适用于：适用于：1.急性发病心室率过快急性发病心室率过快2. 药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律 3.房颤持续房颤持续12月；月；LA60mm 4.无症状或症状不明显无症状或症状不明显药物控制心室率药物控制心室率nAFFIRM试验，以各种原因及心律失常死亡为一级终点，结果显示维持窦性心律与心率控制二者等效n仍需个体化处理n心室率目标：休息时6080次/分，中等体力活动达90115次/分 推
17、荐用于控制房颤心室率的药物推荐用于控制房颤心室率的药物控制房颤心室率药物应用方法控制房颤心室率药物应用方法房室交界区消融和永久性心脏起搏房室交界区消融和永久性心脏起搏n有严重症状而药物治疗无效或不能耐受有严重症状而药物治疗无效或不能耐受药物治疗药物治疗n阵发性或慢性房颤阵发性或慢性房颤n有基础器质性心脏病有基础器质性心脏病n高龄高龄血栓栓塞并发症的防治血栓栓塞并发症的防治n风湿性瓣膜病合并房颤，伴发脑栓塞为风湿性瓣膜病合并房颤，伴发脑栓塞为一重要并发症一重要并发症nNVAF发生的体栓塞，多为缺血性脑栓发生的体栓塞，多为缺血性脑栓塞，致死和致残率几乎占塞，致死和致残率几乎占30%40%NVAF
18、缺血性栓塞的临床高危因素缺血性栓塞的临床高危因素 (引自引自Chest 2019)抗血栓栓塞的防治抗血栓栓塞的防治n华法林是防治华法林是防治NVAF血栓栓塞的主要药血栓栓塞的主要药物，阿斯匹林有中度预防作用物，阿斯匹林有中度预防作用n华法林降低卒中率相对危险华法林降低卒中率相对危险68%，阿斯，阿斯匹林降低匹林降低21%抗血栓药物抗血栓药物n除孤立性房颤外，所有患者应用抗血栓除孤立性房颤外，所有患者应用抗血栓治疗（口服抗凝药物和治疗（口服抗凝药物和/或阿斯匹林）预或阿斯匹林）预防血栓栓塞防血栓栓塞n华法林：有增加出血的倾向，监测国际华法林：有增加出血的倾向，监测国际标准化比值（标准化比值（IN
19、R）在）在23之间之间n阿斯匹林阿斯匹林房颤患者抗血栓治疗建议（根据危险因素分层）房颤患者抗血栓治疗建议（根据危险因素分层）转复窦律时预防栓塞的处理转复窦律时预防栓塞的处理n发生血栓栓塞事件多集中于头发生血栓栓塞事件多集中于头10天天n房颤病程不清或超过房颤病程不清或超过48h，复律前应抗凝，复律前应抗凝n复律前口服华法林复律前口服华法林3w，复律后继续，复律后继续4wn急诊房颤血流动力学不稳定，需立即复急诊房颤血流动力学不稳定，需立即复律，之前给肝素一次。转复后继续抗凝律，之前给肝素一次。转复后继续抗凝4w房颤栓塞的介入治疗房颤栓塞的介入治疗n左心耳封堵术左心耳封堵术新发现房颤的药物治疗新发
20、现房颤的药物治疗阵发性房颤的药物治疗阵发性房颤的药物治疗持续性、永久性房颤的药物治疗持续性、永久性房颤的药物治疗房颤的非药物治疗n外科手术：改良外科手术：改良Cox迷宫术和左房隔离术迷宫术和左房隔离术n导管消融：肺静脉隔离与左房线性消融导管消融：肺静脉隔离与左房线性消融n起搏预防房颤：不是首选，但心动过缓心起搏预防房颤：不是首选，但心动过缓心房起搏（房起搏（AAI/DDD）时房颤和脑卒中的发）时房颤和脑卒中的发生率低于心室起搏（生率低于心室起搏（VVI）n房内复律房内复律/除颤器：不频繁但较重或有血除颤器：不频繁但较重或有血流动力学变化的流动力学变化的局灶性房颤的射频消融局灶性房颤的射频消融P
21、VPLAO45RAO45心房颤动的射频消融适应征心房颤动的射频消融适应征nI类适应征类适应征 局灶性房颤：局灶性房颤：靶静脉点消融靶静脉点消融n II类适应征类适应征 持续性房颤，左房不大：持续性房颤，左房不大：肺静脉隔离肺静脉隔离nIII类适应症类适应症 持续性房颤伴左房扩大者：持续性房颤伴左房扩大者： 肺静脉隔离肺静脉隔离+左房线性消融左房线性消融房颤合并一些特殊情况时的处理房颤合并一些特殊情况时的处理n术后房颤术后房颤n急性心梗患者发生房颤急性心梗患者发生房颤n房颤合并心室预激房颤合并心室预激n甲亢患者房颤甲亢患者房颤n妊妊娠娠期房颤期房颤n肥厚性心肌病患者的房颤肥厚性心肌病患者的房颤n
22、肺部疾病患者房颤肺部疾病患者房颤术后房颤的预防和处理术后房颤的预防和处理n如无禁忌，对心脏手术患者口服如无禁忌，对心脏手术患者口服受体阻受体阻滞剂预防术后房颤滞剂预防术后房颤n术后发生房颤的患者，应用房室结阻滞术后发生房颤的患者，应用房室结阻滞药物控制心室率药物控制心室率急性心肌梗死患者的房颤处理急性心肌梗死患者的房颤处理n对严重血流动力学障碍或心肌缺血不能控制的对严重血流动力学障碍或心肌缺血不能控制的患者电复律治疗患者电复律治疗n静脉应用洋地黄制剂或胺碘酮减慢快速心室率、静脉应用洋地黄制剂或胺碘酮减慢快速心室率、改善左室功能改善左室功能n对无临床左室功能不全、支气管痉挛、或房室对无临床左室功
23、能不全、支气管痉挛、或房室阻滞的患者静脉应用阻滞的患者静脉应用受体阻断剂减慢快速心受体阻断剂减慢快速心室率室率n除非有抗凝治疗的禁忌证除非有抗凝治疗的禁忌证,对急性心肌梗死的对急性心肌梗死的房颤患者给予肝素治疗房颤患者给予肝素治疗房颤合并心室预激的处理房颤合并心室预激的处理n对有症状的预激综合征伴房颤患者导管消融旁道对有症状的预激综合征伴房颤患者导管消融旁道,特别是心室率快导致昏厥或旁道不应期短的患者特别是心室率快导致昏厥或旁道不应期短的患者n预激综合征患者发生房颤心室率快导致血流动力学预激综合征患者发生房颤心室率快导致血流动力学不稳定时不稳定时,立即电复律立即电复律n预激综合征患者发生房颤时
24、心电图上可见宽预激综合征患者发生房颤时心电图上可见宽QRS波波( 120 ms) ,但血流动力学稳定但血流动力学稳定,可尝试静脉应可尝试静脉应用依布利特或普鲁卡因酰胺转复窦性节律用依布利特或普鲁卡因酰胺转复窦性节律甲亢患者房颤的处理甲亢患者房颤的处理n对甲状腺功能亢进对甲状腺功能亢进(甲亢甲亢) 患者患者,如无禁忌如无禁忌,应应用用受体阻断剂控制心室率。受体阻断剂控制心室率。n不能应用不能应用受体阻断剂时受体阻断剂时,给予钙通道拮抗剂给予钙通道拮抗剂(地尔硫卓或维拉帕米地尔硫卓或维拉帕米) 控制心室率控制心室率n口服抗凝口服抗凝( INR 23) 预防血栓栓塞的建议同预防血栓栓塞的建议同有其他
25、卒中危险的房颤病人一样有其他卒中危险的房颤病人一样n一旦甲状腺功能恢复正常一旦甲状腺功能恢复正常,抗凝治疗的建议则抗凝治疗的建议则同无甲亢时同无甲亢时。妊妊娠娠期房颤的处理期房颤的处理n 以地高辛、以地高辛、受体阻断剂、钙拮抗剂控制心受体阻断剂、钙拮抗剂控制心室率室率n当心律失常导致血流动力学不稳定时当心律失常导致血流动力学不稳定时,电复律电复律n除孤立性房颤外除孤立性房颤外,所有房颤患者在妊娠过程中所有房颤患者在妊娠过程中 给予抗血栓治疗给予抗血栓治疗(抗凝药物或阿斯匹林抗凝药物或阿斯匹林)肥厚性心肌病患者的房颤处理肥厚性心肌病患者的房颤处理n给予口服抗凝治疗预防血栓栓塞给予口服抗凝治疗预防血栓栓塞 ( INR 23) ,同其他高危患者同其他高危患者肺部疾病患者房颤处理肺部疾病患者房颤处理n发生于急性肺部疾病或慢性肺部疾病加重发生于急性肺部疾病或慢性肺部疾病加重期的房颤期的房颤,应首先纠正低氧血症和酸中毒应首先纠正低氧血症和酸中毒n在慢性阻塞性肺疾病患者在慢性阻塞性肺疾病患者,首选钙拮抗剂首选钙拮抗剂(地尔硫卓或维拉帕米地尔硫卓或维拉帕米) 控制心室率控制心室率n对血流动力学不稳定的患者对血流动力学不稳定的患者,尝试电复律尝试电复律 Thank you!V1V3V2V4V5V6QRS波形波形(V4V6) QRS波形波形（V2V6） QRS波形波形（V1、V6）
