妇科腹腔镜手术的并发症【专业研究】

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1、妇科腹腔镜手术的并发症妇科腹腔镜手术的并发症浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院张信美张信美1 1讲课课件讲课课件2 2讲课课件讲课课件腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升：腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升：1.1.手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可 2.2.腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异 3.3.大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜,

2、,目前腹腔镜手术概况目前腹腔镜手术概况3 3讲课课件讲课课件文献报道：在小手术中的发生率为文献报道：在小手术中的发生率为 1.1% to 5.2% 在大手术中的发生率为在大手术中的发生率为2.5% to 6% 腹腔镜手术并发症的发生率腹腔镜手术并发症的发生率4 4讲课课件讲课课件l需要进行各级的层次的培训需要进行各级的层次的培训 l每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜手术有潜在严重的并发症手术有潜在严重的并发症防止或减少并发症发生的策略防止或减少并发症发生的策略5 5讲课课件讲课课件一、麻醉一、麻醉 二、开始气腹形成二、开始气腹形成 三、进入第一、二三、进入第一、二

3、Trocars Trocars 四、热能量损伤四、热能量损伤 五、机械损伤五、机械损伤六、其他相关因素六、其他相关因素 腹腔镜手术并发症的原因腹腔镜手术并发症的原因6 6讲课课件讲课课件1. .局部麻醉局部麻醉-输卵管结扎输卵管结扎 小型的手术小型的手术2.2.全身麻醉全身麻醉-大部分妇科大部分妇科 腹腔镜手术腹腔镜手术一、一、麻醉麻醉7 7讲课课件讲课课件1.1.一种是与其它外科手术一样的并发症一种是与其它外科手术一样的并发症2.2.另另一种是腹腔镜手术特有的并发症一种是腹腔镜手术特有的并发症 一、一、麻醉麻醉8 8讲课课件讲课课件l头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动头低脚高位和气腹形成造成隔

4、肌活动受限受限 lCO2CO2体内吸收（特别是长时间手术）体内吸收（特别是长时间手术） 一、一、麻醉麻醉9 9讲课课件讲课课件l手术麻醉中麻醉师需要进行监测手术麻醉中麻醉师需要进行监测1.1.氧分压氧分压 2.2.气管内插管气管内插管 3.3.正压辅助通气正压辅助通气 l使手术中高碳酸血症至最低水平使手术中高碳酸血症至最低水平 一、一、麻醉麻醉1010讲课课件讲课课件l如果发生心律失常麻醉师应该进行处如果发生心律失常麻醉师应该进行处理理l手术医师应该：手术医师应该：1.1.把病人恢复到平卧位把病人恢复到平卧位2.2.尽量排气尽量排气3.3.停止手术停止手术一、一、麻醉麻醉1111讲课课件讲课课

5、件l血管迷走神经反射可休克和虚脱（特别血管迷走神经反射可休克和虚脱（特别在麻醉不深时）在麻醉不深时） l这种情况在麻醉中应该是可以预防的，这种情况在麻醉中应该是可以预防的，当然这种情况必须排除其它原因引起的当然这种情况必须排除其它原因引起的休克休克一、一、麻醉麻醉1212讲课课件讲课课件对于有焦虑的患者对于有焦虑的患者可在术前可在术前1 1小时小时口服口服20mg20mg安定进行安定进行预防预防1.1.焦虑焦虑1313讲课课件讲课课件l这种情况严重时可以出现：心动过缓、这种情况严重时可以出现：心动过缓、心脏逐停、抽搐和休克心脏逐停、抽搐和休克l出现这种情况应该进行以下处理出现这种情况应该进行以

6、下处理：1.1.阿托品阿托品 0.5 0.5 mg mg 静脉注射静脉注射2.2.气管插管吸氧气管插管吸氧-4-6L/m 4-6L/m 3.3.肾上腺素肾上腺素0.5-1.0 ml0.5-1.0 ml稀释稀释 1:1000001:100000静静脉缓慢注射脉缓慢注射4.4.呼吸和心脏复苏呼吸和心脏复苏血管迷走神经反射血管迷走神经反射2.2.1414讲课课件讲课课件l疼痛可应用非类固醇类疼痛可应用非类固醇类抗炎药物进行止疼抗炎药物进行止疼-如：如：消炎痛和芬必得等消炎痛和芬必得等疼痛疼痛3.3.1515讲课课件讲课课件l局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏性反

7、应存在性反应存在 l假如有反应就应该停止使用假如有反应就应该停止使用 l如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、 心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹块等反应块等反应过敏反应过敏反应4.4.1616讲课课件讲课课件l处理则主要决定其严重程度，可进行处理则主要决定其严重程度，可进行以下处理以下处理: : 1.1.肾上腺素肾上腺素 0.5 0.5 mg (1:100000 mg (1:100000 solution IV or IM) solution IV or IM) 2.2.强的松龙强的松龙 25 25 mg IV mg

8、 IV 3.3.氨茶碱氨茶碱 250 mg (10ml) IV-250 mg (10ml) IV-慢慢. . 4.4.静脉输液静脉输液 5.5.吸氧吸氧 过敏反应过敏反应4.4.1717讲课课件讲课课件二、开始气腹形成二、开始气腹形成1818讲课课件讲课课件lVeressVeress针未插入腹腔而进行充气可形针未插入腹腔而进行充气可形成腹膜外气肿成腹膜外气肿 l发生率大约为发生率大约为 2% 2%腹膜外充气腹膜外充气1.1.1919讲课课件讲课课件l如能在皮下触及由于如能在皮下触及由于CO2CO2气泡引发的气泡引发的爆裂声即可做出诊断爆裂声即可做出诊断l如果在较早发生可及时放气重新插如果在较早

9、发生可及时放气重新插入入VeressVeress针进行充气针进行充气腹膜外充气腹膜外充气1.1.2020讲课课件讲课课件l如果当时没有发现，那么放置腹如果当时没有发现，那么放置腹腔镜时就不能进入腹腔腔镜时就不能进入腹腔 l因此通过在腹腔镜直视下套管插因此通过在腹腔镜直视下套管插入入TrocarTrocar是非常必要的是非常必要的腹膜外充气腹膜外充气1.1.2121讲课课件讲课课件l当腹腔镜进入套管终端时，可看见当腹腔镜进入套管终端时，可看见典型的腹膜前蜘蛛网典型的腹膜前蜘蛛网 l应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹腔镜腔镜 腹膜外充气腹膜外充气1.1.2222讲课课件讲

10、课课件l取出腹腔镜进行放气取出腹腔镜进行放气 lVeressVeress针重新引导进行充气针重新引导进行充气l或者应用开放式腹腔镜放置套管插或者应用开放式腹腔镜放置套管插入入TrocarTrocar 腹膜外充气腹膜外充气1.1.2323讲课课件讲课课件l抽吸试验和高充气压可清楚地显抽吸试验和高充气压可清楚地显示示VeressVeress针插入位置不对针插入位置不对l这种情况应该取出这种情况应该取出VeressVeress针重新针重新插入再进行充气插入再进行充气腹膜外充气腹膜外充气1.1.2424讲课课件讲课课件lCO2CO2是手术腹腔镜最常用的充气膨胀是手术腹腔镜最常用的充气膨胀介质介质 来源

11、于膨胀介质的并发症来源于膨胀介质的并发症2.2.2525讲课课件讲课课件l虽然空气栓塞有可能但不常见，主要虽然空气栓塞有可能但不常见，主要是因为是因为CO2CO2是高溶的且迅速被吸收，是高溶的且迅速被吸收，因此即使有中等程度的栓塞，几分钟因此即使有中等程度的栓塞，几分钟后循环变化可恢复正常而病人恢复后循环变化可恢复正常而病人恢复l即使有高达即使有高达400400mlml的的CO2CO2在血管内也不在血管内也不会引起心电图的改变会引起心电图的改变CO22626讲课课件讲课课件l如有心律失常可能是由于过度吸入如有心律失常可能是由于过度吸入 CO2CO2引起的引起的l手术中应该简单地应用自动充气装置

12、手术中应该简单地应用自动充气装置进行腹腔内压力的监测进行腹腔内压力的监测l这样如果发现腹腔内压力升高，即可这样如果发现腹腔内压力升高，即可停止充气停止充气l气管内插管和正压辅助通气可预防气管内插管和正压辅助通气可预防CO2CO2充气引发的并发症充气引发的并发症CO22727讲课课件讲课课件l手术后的疼痛通常是由于手术后的疼痛通常是由于CO2CO2转变成转变成碳酸而对腹膜的刺激引起的碳酸而对腹膜的刺激引起的l胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴别，不应该应用抗凝药物别，不应该应用抗凝药物 CO22828讲课课件讲课课件lN2ON2O由于比由于比CO2CO2的副作用少也普遍

13、的副作用少也普遍应用在腹腔镜手术应用在腹腔镜手术l因国内不太常用因国内不太常用-略略N2O2929讲课课件讲课课件lCO2可进入纵隔形成纵隔气纵隔形成纵隔气肿肿l广泛的纵隔气肿可引起心衰纵隔气肿可引起心衰纵隔气肿纵隔气肿3.3.3030讲课课件讲课课件l如发生了纵隔气肿则应该停止或放弃手术l同时尽可能放气l患者必须进行严密监测直至CO2完全吸收完止 纵隔气肿纵隔气肿3.3.3131讲课课件讲课课件lVeressVeress针可能直接插入胸腔针可能直接插入胸腔 l因此当进行高位置的因此当进行高位置的VeressVeress插入充插入充气时，应该避开隔肌，并且应按常气时，应该避开隔肌，并且应按常规

14、的生理盐水抽吸试验进行充气规的生理盐水抽吸试验进行充气气胸气胸4.4.3232讲课课件讲课课件l假如发现很难建立患者的呼吸通气功假如发现很难建立患者的呼吸通气功能，则应高度怀疑气胸存在能，则应高度怀疑气胸存在l由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因此气胸范围的鼓音可能比实际要大此气胸范围的鼓音可能比实际要大l手术应该立即停止进行放气手术应该立即停止进行放气 l患者应进行严密监护患者应进行严密监护. . l严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜腔插管腔插管气胸气胸4.4.3333讲课课件讲课课件lVeressVeress针插入大网膜形成气肿的发

15、生针插入大网膜形成气肿的发生率为率为2% 2% l一般可以通过生理盐水抽吸试验和一般可以通过生理盐水抽吸试验和VeressVeress针尖移动可以发现针尖移动可以发现l同时充气压力高而当移动位置后压力同时充气压力高而当移动位置后压力低可发现低可发现 l只有不插入血管一般没有后果只有不插入血管一般没有后果大网膜气肿大网膜气肿5.5.3434讲课课件讲课课件l下列情况容易引起胃肠道下列情况容易引起胃肠道损伤损伤: :1.1.胃肠道扩张张气胃肠道扩张张气2.2.肠道黏连在腹壁上肠道黏连在腹壁上 胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.3535讲课课件讲课课件选择较高的腹部位置进行插选择较高的腹部位置进行插入入T

16、rocarTrocar麻醉引起胃扩张时容易误插麻醉引起胃扩张时容易误插入胃入胃胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.3636讲课课件讲课课件l全身麻醉长时间应用面罩和上腹全身麻醉长时间应用面罩和上腹部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能l这种情况应该应用鼻胃管这种情况应该应用鼻胃管抽吸抽吸胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.3737讲课课件讲课课件l当患者出现嗳气时，即可诊断Veress针引起的胃穿孔l此时应该放置腹腔镜对胃进行仔细检查胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.3838讲课课件讲课课件l假如胃壁没有穿透，那就不需要手术，但需应用光谱抗生素.l假如胃壁已经穿透, 那么必须进行外科修补（经腹或腹

17、腔镜）胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.3939讲课课件讲课课件l尽管在尽管在VeressVeress针插入腹腔时，可针插入腹腔时，可应用生理盐水抽吸试验以及早发应用生理盐水抽吸试验以及早发现肠道穿孔，但这种方法不能现肠道穿孔，但这种方法不能100%100%的确定的确定 胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.4040讲课课件讲课课件l如果有下列情况则应该考虑有如果有下列情况则应该考虑有肠道穿孔的可能：肠道穿孔的可能：1.不对称的腹部膨隆2.嗳气 3.排气带有粪气味胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.4141讲课课件讲课课件l如疑有肠道穿孔，则应停止充气，重如疑有肠道穿孔，则应停止充气，重新更换新更换VeressVer

18、ess针位置确定正确的充气针位置确定正确的充气l仍后仔细检查有否胃肠道仍后仔细检查有否胃肠道穿孔的情况穿孔的情况胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.4242讲课课件讲课课件l重要的是肠道两边四周均应该检查重要的是肠道两边四周均应该检查 l如有粪便益出于腹腔中，则应该马如有粪便益出于腹腔中，则应该马上开腹进行肠道修补上开腹进行肠道修补 胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.4343讲课课件讲课课件l另外，还要应该必须确认有否黏另外，还要应该必须确认有否黏贴在腹膜上的肠管因贴在腹膜上的肠管因TrocarTrocar插入插入时造成的肠管环状穿孔损伤时造成的肠管环状穿孔损伤胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.4444讲课课件讲

19、课课件l一个简单的一个简单的VeressVeress针穿孔不需要进针穿孔不需要进行处理，但必须要严密观察，同时行处理，但必须要严密观察，同时应用光谱抗生素应用光谱抗生素胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.4545讲课课件讲课课件l常规的留置导尿和合适位置的常规的留置导尿和合适位置的VeressVeress针插入应该可以避免膀胱针插入应该可以避免膀胱的穿孔损伤的穿孔损伤膀胱损伤膀胱损伤7.7.4646讲课课件讲课课件l假如发现尿道有排气，则应该回假如发现尿道有排气，则应该回推推VeressVeress针一部分，再继续进行针一部分，再继续进行充气充气 膀胱损伤膀胱损伤7.7.4747讲课课件讲课课件l腹腔

20、镜下应该仔细检查膀胱腹膜以腹腔镜下应该仔细检查膀胱腹膜以明确膀胱有否损伤明确膀胱有否损伤l一个简单的一个简单的VeressVeress针穿刺损伤可在针穿刺损伤可在术后留置导尿进行保守性的治疗术后留置导尿进行保守性的治疗膀胱损伤膀胱损伤7.7.4848讲课课件讲课课件lVeress 针可以穿孔：针可以穿孔： 1.大网膜血管大网膜血管 2.肠系摸血管肠系摸血管3.以及盆腹腔内任何主要的动脉和静脉以及盆腹腔内任何主要的动脉和静脉 血管损伤血管损伤8.8.4949讲课课件讲课课件l事实上，大网膜和肠系摸这些小血事实上，大网膜和肠系摸这些小血管损伤是很难预防的，因为盲穿管损伤是很难预防的，因为盲穿Ver

21、essVeress针不可能明确大网膜与腹壁针不可能明确大网膜与腹壁是否分开是否分开血管损伤血管损伤8.8.5050讲课课件讲课课件l下列情况应该想到有血管损伤的下列情况应该想到有血管损伤的可能：可能：1.Veress针上有回流的血液针上有回流的血液2.腹腔镜进入腹腔后发现有游离的腹腔镜进入腹腔后发现有游离的血液血液 血管损伤血管损伤8.8.5151讲课课件讲课课件l虽然虽然Veress针上有回流的血液，但针上有回流的血液，但病人情况稳定，这种情况下可在腹病人情况稳定，这种情况下可在腹腔镜下对损伤部位进行仔细检查腔镜下对损伤部位进行仔细检查l当然当然Veress针应该留在原处，可在针应该留在原处

22、，可在耻骨联合上耻骨联合上插管应用插管应用5 mm的腹腔的腹腔镜进行检查镜进行检查血管损伤血管损伤8.8.5252讲课课件讲课课件l小的出血通常可腹腔镜应用双极电小的出血通常可腹腔镜应用双极电凝止血或进行缝合止血凝止血或进行缝合止血 l除非损伤肠系膜上动脉，一般情况除非损伤肠系膜上动脉，一般情况下不需要开腹进行止血下不需要开腹进行止血l血管损伤的修补应该请血管外科医血管损伤的修补应该请血管外科医师进行修补师进行修补血管损伤血管损伤8.8.5353讲课课件讲课课件l对于盆腹腔血管的损伤可以采取对于盆腹腔血管的损伤可以采取下列方法进行预防：下列方法进行预防： 1.上提腹壁上提腹壁 2.当当Vere

23、ss针达筋膜后，则应有一个针达筋膜后，则应有一个倾斜角度，针的方向向盆腔方向倾斜角度，针的方向向盆腔方向3.Veress针插入不宜过深针插入不宜过深 血管损伤血管损伤8.8.5454讲课课件讲课课件l对于孩子或较瘦的患者，因容易引对于孩子或较瘦的患者，因容易引起损伤，应特别注意起损伤，应特别注意lVeress针插入应用针插入应用生理盐水抽吸试生理盐水抽吸试验可及早发现血管损伤验可及早发现血管损伤血管损伤血管损伤8.8.5555讲课课件讲课课件l如凝有如主动脉、下腔静脉以及髂如凝有如主动脉、下腔静脉以及髂总血管损伤时，那么总血管损伤时，那么Veress针留在针留在原处作为血管损伤部位的标志，及原

24、处作为血管损伤部位的标志，及时腹正中开腹手术是必须的时腹正中开腹手术是必须的 血管损伤血管损伤8.8.5656讲课课件讲课课件l有时由于大血肿可以掩盖大血管的有时由于大血肿可以掩盖大血管的损伤，应该引起特别注意损伤，应该引起特别注意l主动脉损伤应该先用血管钳或手进主动脉损伤应该先用血管钳或手进行压迫止血，然后马上请血管外科行压迫止血，然后马上请血管外科医师进行处理医师进行处理血管损伤血管损伤8.8.5757讲课课件讲课课件l迅速出现全身衰竭往往是可能损伤大血迅速出现全身衰竭往往是可能损伤大血管，但是如果发生在腹膜后，则出血往管，但是如果发生在腹膜后，则出血往往不太容易在早期发现往不太容易在早期

25、发现 l主动脉前的疏松间隙组织可积存大量的主动脉前的疏松间隙组织可积存大量的血液，并可形成血肿，而腹（盆）腔内血液，并可形成血肿，而腹（盆）腔内可能只有极少量的游离血液可能只有极少量的游离血液血管损伤血管损伤8.8.5858讲课课件讲课课件l盆（腹）腔内彻底的检查以发现可盆（腹）腔内彻底的检查以发现可能的血管损伤是非常必要的能的血管损伤是非常必要的 l特别需要引起注意的是主动脉穿孔特别需要引起注意的是主动脉穿孔是大手术最容易引起损伤的部位，是大手术最容易引起损伤的部位，因此，必须要推开肠管检查主动脉因此，必须要推开肠管检查主动脉区域区域血管损伤血管损伤8.8.5959讲课课件讲课课件l如不进行

26、仔细检查而致遗漏，则因如不进行仔细检查而致遗漏，则因出血继续进行最后造成大血肿，患出血继续进行最后造成大血肿，患者可在几小时后再次出现休克者可在几小时后再次出现休克血管损伤血管损伤8.8.6060讲课课件讲课课件l血管内进行充气可造成空气血管内进行充气可造成空气栓塞，栓塞，甚至死亡甚至死亡l往往发生在往往发生在Veress针穿孔入血管针穿孔入血管（而没有被发现）刚开始充气时（而没有被发现）刚开始充气时空气栓塞空气栓塞9.9.6161讲课课件讲课课件l应用应用生理盐水抽吸试验应该可以有效生理盐水抽吸试验应该可以有效防止防止VeressVeress针误穿入血管针误穿入血管l发生发生空气栓塞时，空气

27、栓塞时，患者应该取左侧卧患者应该取左侧卧位，如不及时恢复，应该马上进行心位，如不及时恢复，应该马上进行心脏穿刺放气脏穿刺放气空气栓塞空气栓塞9.9.6262讲课课件讲课课件l肝和脾穿刺损肝和脾穿刺损通常是由通常是由Veress针针穿刺引起的穿刺引起的肝和脾穿刺损肝和脾穿刺损10.10.6363讲课课件讲课课件l腹腔镜手术中的一些严重损伤往往腹腔镜手术中的一些严重损伤往往是由是由Trocar和套管损伤引起的和套管损伤引起的l第一个第一个Trocar的插入虽然是盲目的，的插入虽然是盲目的，但又是必须的但又是必须的三、Trocar和套管损伤6464讲课课件讲课课件l第一个第一个Trocar和套管引起

28、的损伤并和套管引起的损伤并发症与发症与Veress针穿刺损伤引起的并针穿刺损伤引起的并发症基本上是一样的，只不过发症基本上是一样的，只不过第一第一个个Trocar和套管引起的并发症严重和套管引起的并发症严重而已而已三、Trocar和套管损伤6565讲课课件讲课课件l第二个第二个Trocar的位置应该仔细进的位置应该仔细进行选择而且在插入时应该腹腔镜行选择而且在插入时应该腹腔镜直视下进行直视下进行三、Trocar和套管损伤6666讲课课件讲课课件l表浅切口的出血往往无大害，一表浅切口的出血往往无大害，一般仅作压迫止血即可般仅作压迫止血即可l腹壁下动脉的出血往往比较严重腹壁下动脉的出血往往比较严重

29、 腹壁血管的损伤1.6767讲课课件讲课课件l这个动脉损伤往往发生在第这个动脉损伤往往发生在第二个二个Trocar和套管插入时和套管插入时 腹壁下动脉腹壁下动脉6868讲课课件讲课课件l避免损伤腹壁下动脉可采用下避免损伤腹壁下动脉可采用下列方法列方法:1.体瘦病人在穿刺前直接应用体瘦病人在穿刺前直接应用光源照透腹壁以辨认血管光源照透腹壁以辨认血管2.应用腹腔镜观察辨认血管应用腹腔镜观察辨认血管腹壁下动脉腹壁下动脉6969讲课课件讲课课件l应用手术刀柄压腹壁皮肤后再应用手术刀柄压腹壁皮肤后再选择刺穿部位选择刺穿部位,同时注意与血管同时注意与血管关系关系.l如发现从如发现从trocar处有血液滴下

30、处有血液滴下腹腔即可诊断腹腔即可诊断腹壁下动脉腹壁下动脉7070讲课课件讲课课件l有时可见从Trocar处的血液直接喷射至腹腔中 l如出现即刻或迟发出现的巨大腹壁血肿,则提示深部腹壁下动脉损伤腹壁下动脉腹壁下动脉7171讲课课件讲课课件l治疗相当简单治疗相当简单 l首先要使首先要使trocar保持在原位以保持在原位以避免动脉滑脱避免动脉滑脱. l可应用可应用Foley 导尿管通过套管导尿管通过套管进入后进入后,然后拔出套管使导尿管然后拔出套管使导尿管膨胀压迫控制出血膨胀压迫控制出血腹壁下动脉腹壁下动脉7272讲课课件讲课课件l也可把切口扩大至长约也可把切口扩大至长约2 cm 以以暴露腹直肌前鞘

31、暴露腹直肌前鞘l腹腔镜监控下用圆针从前鞘穿过腹腔镜监控下用圆针从前鞘穿过至腹膜进行全层腹壁缝合至腹膜进行全层腹壁缝合腹壁下动脉腹壁下动脉7373讲课课件讲课课件l针头穿刺反回至腹直肌前鞘针头穿刺反回至腹直肌前鞘,然后打结在腱鞘上然后打结在腱鞘上l这种打结方法优于把结打在皮这种打结方法优于把结打在皮肤上肤上,可避免引起腹壁皮肤疼可避免引起腹壁皮肤疼痛痛 l出血部位的上下两层均应进行出血部位的上下两层均应进行缝合缝合腹壁下动脉腹壁下动脉7474讲课课件讲课课件l有时还需要扩大切口以辨认出血的动脉. l事实上,这种方法只有在大量出血或原先腹腔镜下缝合失败后使用腹下动脉腹下动脉7575讲课课件讲课课件

32、l小的血管损伤常为自限性小的血管损伤常为自限性,一般应一般应用双极电凝即可控制出血用双极电凝即可控制出血 l但对于大血管的出血常比较严重但对于大血管的出血常比较严重,因为因为trocar的头大而且锋利的头大而且锋利,因此因此如伤及大血管如伤及大血管,则其损伤远要比则其损伤远要比Verres 针严重针严重2.腹腔内血管的损伤腹腔内血管的损伤7676讲课课件讲课课件l大网膜的血管损伤可减弱肠道节段的功能 l治疗方法:1.复苏 2.开腹手术 3.血管修补或结扎4.肠切除与肠吻合(外科医师)2.腹腔内血管的损伤腹腔内血管的损伤7777讲课课件讲课课件l大静脉的细小渗漏一般不会立即引起大静脉的细小渗漏一

33、般不会立即引起明显的临床表现明显的临床表现l由于气腹形成的腹腔内压和体位所致由于气腹形成的腹腔内压和体位所致的低静脉压可能会暂时控制出血的低静脉压可能会暂时控制出血. .l然而，一旦腹腔内压和静脉压恢复正然而，一旦腹腔内压和静脉压恢复正常，则会重新开始出血并形成腹膜后常，则会重新开始出血并形成腹膜后血肿血肿2.腹腔内血管的损伤腹腔内血管的损伤7878讲课课件讲课课件l腹腔镜手术结束时均应全面检查,特别是盆侧壁、大血管走行、以及有无血肿存在l对于子宫内膜异位症患者的手术更应如此2.腹腔内血管的损伤腹腔内血管的损伤7979讲课课件讲课课件l小血肿的形成往往提示盆壁小静脉小血肿的形成往往提示盆壁小静

34、脉损伤损伤l有时因腹膜缺损而误认为是有时因腹膜缺损而误认为是trocar 刺穿口损伤刺穿口损伤2.腹腔内血管的损伤腹腔内血管的损伤8080讲课课件讲课课件l开腹手术修补血管是必要的开腹手术修补血管是必要的. l请血管外科医生会诊并压迫血管止请血管外科医生会诊并压迫血管止血直到专科医生到达血直到专科医生到达2.腹腔内血管的损伤腹腔内血管的损伤8181讲课课件讲课课件l空腔脏器损伤程度从表浅损伤到空腔脏器损伤程度从表浅损伤到完全穿透达内腔不等完全穿透达内腔不等l如发生穿透如发生穿透,则可发生则可发生: 1.Trocar从空腔脏器上脱落从空腔脏器上脱落2.Trocar 可留在腔内可留在腔内3.Tro

35、car 可穿过一圈肠管并黏着可穿过一圈肠管并黏着3.3.空腔脏器损伤空腔脏器损伤8282讲课课件讲课课件l应检查第一Trocar和套管插入方向轴上及四周的肠管,以防止肠道损伤被遗漏3.3.空腔脏器损伤空腔脏器损伤8383讲课课件讲课课件l如套管留在肠管内，见到黏膜皱如套管留在肠管内，见到黏膜皱襞损伤显而易见襞损伤显而易见 l穿透性的肠道损伤有时可能被漏穿透性的肠道损伤有时可能被漏诊，有时仅在粪便污染、气腹结诊，有时仅在粪便污染、气腹结束时有粪便气味以及以后发展为束时有粪便气味以及以后发展为腹膜炎时才被发现腹膜炎时才被发现3.3.空腔脏器损伤空腔脏器损伤8484讲课课件讲课课件l胃和肠管的损伤均

36、较严重胃和肠管的损伤均较严重l处理方法方式则取决于手术医生的处理方法方式则取决于手术医生的经验经验 l经典的处理是开腹手术进行双层肠经典的处理是开腹手术进行双层肠管缝合管缝合l经验丰富的手术医生可在腹腔镜下经验丰富的手术医生可在腹腔镜下完成胃和肠管的修补完成胃和肠管的修补3.3.空腔脏器损伤空腔脏器损伤8585讲课课件讲课课件l肠道缺损需双层缝合以免形成缩肠道缺损需双层缝合以免形成缩窄窄, 大量腹腔冲洗和放置腹腔引大量腹腔冲洗和放置腹腔引流管是必要的流管是必要的 l适当应用抗生素适当应用抗生素3.3.空腔脏器损伤空腔脏器损伤8686讲课课件讲课课件l在腹腔镜下能查找出肠管损伤部在腹腔镜下能查找

37、出肠管损伤部位可能性较少位可能性较少 l这种情况应该进行开腹手术查找这种情况应该进行开腹手术查找修补修补l如果遗漏将导致发生粪源性腹膜如果遗漏将导致发生粪源性腹膜炎并且危及生命炎并且危及生命3.3.空腔脏器损伤空腔脏器损伤8787讲课课件讲课课件l膀胱损伤往往发生较大的腹腔镜膀胱损伤往往发生较大的腹腔镜手术手术,因为这种手术往往需要推动因为这种手术往往需要推动膀胱膀胱l可在腹腔镜下进行膀胱壁两层缝可在腹腔镜下进行膀胱壁两层缝合并且留置导尿管合并且留置导尿管3.3.空腔脏器损伤空腔脏器损伤8888讲课课件讲课课件l其它器官的小损伤通常也为自限其它器官的小损伤通常也为自限性的性的 l手术完成时应该

38、按照常规进行全手术完成时应该按照常规进行全面检查面检查 l腹腔冲洗以清除腹腔内的血液和腹腔冲洗以清除腹腔内的血液和血凝块血凝块,以确保无出血以确保无出血l子宫表面小破口的出血如不能自子宫表面小破口的出血如不能自止，可用双极电凝止血止，可用双极电凝止血4.其它器官损伤其它器官损伤8989讲课课件讲课课件l肝和脾损伤罕见，除非有病理性肝和脾损伤罕见，除非有病理性增大增大 l需要进行外科手术需要进行外科手术l少量出血会自然停止少量出血会自然停止. 大出血需大出血需立即开腹手术立即开腹手术.4.其它器官损伤其它器官损伤9090讲课课件讲课课件l电损伤是当时输卵管进行绝育术电损伤是当时输卵管进行绝育术应

39、用单极电凝导致严重并发症的应用单极电凝导致严重并发症的主要原因主要原因l随着双极电凝和机械装置技术的随着双极电凝和机械装置技术的推广使电损伤的发生率急剧减少推广使电损伤的发生率急剧减少四、热损伤热损伤9191讲课课件讲课课件l单极电流从单极钳或针流入病人体单极电流从单极钳或针流入病人体内内 l电流从接触点流入患者组织然后通电流从接触点流入患者组织然后通过回流板（电极板）返回发生器过回流板（电极板）返回发生器 l电极板常放置在患者的腿部电极板常放置在患者的腿部四、热损伤热损伤9292讲课课件讲课课件l电流效应决定于电流效应决定于 功率和功率功率和功率密度（取决于作用面积和持续密度（取决于作用面积

40、和持续时间）时间）四、热损伤热损伤9393讲课课件讲课课件l小面积作用于靶器官以获得最大的组织效应l电流从该小面积处 沿着最小阻力通路 通往回流板 l在妇科手术该路径通常在肠管袢表面四、热损伤热损伤9494讲课课件讲课课件l回流板面积大从而使在作用皮回流板面积大从而使在作用皮肤上的功率密度小肤上的功率密度小l然而在电流返回路径上可能通然而在电流返回路径上可能通过两个器官连接的小面积区过两个器官连接的小面积区. l该处的功率密度可能会很高该处的功率密度可能会很高四、热损伤热损伤9595讲课课件讲课课件l由此电损伤可发生在手术视由此电损伤可发生在手术视野之外野之外l通常情况下电流无害地通过通常情况

41、下电流无害地通过分散极板而不会发生电损伤分散极板而不会发生电损伤四、热损伤热损伤9696讲课课件讲课课件l器官如肠管的热损伤可来源于器官如肠管的热损伤可来源于电流泄漏电流泄漏 l其原因为其原因为 :1.绝缘不足或绝缘不足或 绝缘故障绝缘故障2.正常逃逸路线被关闭而在器械正常逃逸路线被关闭而在器械轴上形成的电容的耦合轴上形成的电容的耦合四、热损伤热损伤9797讲课课件讲课课件l电流常从金属套管泄漏经病人的电流常从金属套管泄漏经病人的前腹壁前腹壁 至电极板至电极板l如果使用塑料套管，则该路径被如果使用塑料套管，则该路径被阻断，导致电流可能会泄漏至肠阻断，导致电流可能会泄漏至肠管管 l如果器械与肠管

42、间的接触点小，如果器械与肠管间的接触点小，那么功率密度可能会很高而导致那么功率密度可能会很高而导致热损伤热损伤四、热损伤热损伤9898讲课课件讲课课件l有时检测系统可能没有正确与地线连接l如果电流经过心电图电极而非回流回流板，病人会皮肤烫伤，因为心电图电极小 导致该部位功率密度高. 四、热损伤热损伤9999讲课课件讲课课件l或者说电流可或者说电流可泄漏至任何泄漏至任何未正未正确绝缘的辅助仪器，从而造成确绝缘的辅助仪器，从而造成连接入口的皮肤或者手术医生连接入口的皮肤或者手术医生手或面部电烫伤手或面部电烫伤四、热损伤热损伤100100讲课课件讲课课件l单极或双极电流均有侧面热扩单极或双极电流均有

43、侧面热扩散的危险散的危险 l必须确保没有器官接触或靠近必须确保没有器官接触或靠近电流作用的器官电流作用的器官四、热损伤热损伤101101讲课课件讲课课件l保持两片钳靠拢可使侧向热扩保持两片钳靠拢可使侧向热扩散减少散减少 l间歇性应用电能产生脉冲电流间歇性应用电能产生脉冲电流可阻止热能形成可阻止热能形成四、热损伤热损伤102102讲课课件讲课课件l肠道是最容受损的器官肠道是最容受损的器官l损伤程度从浆膜轻微漂泊烫伤损伤程度从浆膜轻微漂泊烫伤到完全穿孔不等到完全穿孔不等. l肠道穿孔需要开腹手术以切除肠道穿孔需要开腹手术以切除包括周围已坏死肠管并进行修包括周围已坏死肠管并进行修补补四、热损伤热损伤

44、103103讲课课件讲课课件l如果烫伤明显，应立即开腹切如果烫伤明显，应立即开腹切除坏死组织进行修补除坏死组织进行修补l否则会导致烫伤部位迟发性缺否则会导致烫伤部位迟发性缺血坏死血坏死四、热损伤热损伤104104讲课课件讲课课件l开始可能无症状，但以后患开始可能无症状，但以后患者常诉不适而不能常规恢复者常诉不适而不能常规恢复四、热损伤热损伤105105讲课课件讲课课件l假如患者在术后几天仍感不假如患者在术后几天仍感不适且经数小时后未改善应当适且经数小时后未改善应当意识到肠管损伤的可能意识到肠管损伤的可能l当然，粗心的医生可能让病当然，粗心的医生可能让病人出院回家人出院回家四、热损伤热损伤106

45、106讲课课件讲课课件l不清的腹部症状不清的腹部症状急剧急剧进展，如，进展，如，不适、厌食以及可能的发热等，不适、厌食以及可能的发热等，而临床医师可能并未认识到而临床医师可能并未认识到 l这种情况常预示这种情况常预示48-72小时内小时内粪瘘可能尚未形成粪瘘可能尚未形成 四、热损伤热损伤107107讲课课件讲课课件l粪便性腹膜炎发生较慢，但几天粪便性腹膜炎发生较慢，但几天后患者可出现严重的临床症状后患者可出现严重的临床症状lX-线检查后再进行开腹手术可发线检查后再进行开腹手术可发现有严重的并发症现有严重的并发症四、热损伤热损伤108108讲课课件讲课课件l开腹手术进行肠管修补开腹手术进行肠管修

46、补, 有有时还要进行结肠造瘘术和腹时还要进行结肠造瘘术和腹腔引流腔引流l可能导致长期严重疾病可能导致长期严重疾病四、热损伤热损伤109109讲课课件讲课课件l必须牢记电流有潜在的危险必必须牢记电流有潜在的危险必须严格遵守用电安全原则须严格遵守用电安全原则 四、热损伤热损伤110110讲课课件讲课课件l主要来自剪刀或血管钳对血管的主要来自剪刀或血管钳对血管的损伤损伤l立即会有明显出血，可应用双击立即会有明显出血，可应用双击或热凝或缝合进行止血或热凝或缝合进行止血 l器械直接对其他器官的损伤常是器械直接对其他器官的损伤常是由于粗心或技术不熟练所致由于粗心或技术不熟练所致五、机械损伤机械损伤1111

47、11讲课课件讲课课件l腹腔镜还可导致其他一系列并发症六、其他并发症六、其他并发症112112讲课课件讲课课件l常由宫颈钳钳夹宫颈前唇造成常由宫颈钳钳夹宫颈前唇造成裂伤裂伤 l手术结束时应仔细检查宫颈手术结束时应仔细检查宫颈 l用海绵钳钳夹压迫可止血，偶用海绵钳钳夹压迫可止血，偶尔需要缝合止血尔需要缝合止血1. 宫颈裂伤宫颈裂伤113113讲课课件讲课课件l可由可由D手术中发生手术中发生l在术中及手术结束时都应检查在术中及手术结束时都应检查有无穿孔有无穿孔 l通常有轻微出血，其并发症常通常有轻微出血，其并发症常不需治疗不需治疗2. 子宫穿孔子宫穿孔114114讲课课件讲课课件l在体液中可以转变为

48、碳在体液中可以转变为碳酸酸l碳酸对腹膜有刺激作用碳酸对腹膜有刺激作用l横膈腹膜刺激产生疼痛通过膈横膈腹膜刺激产生疼痛通过膈神经传至肩部神经传至肩部l可能误认为是心绞痛而得不到可能误认为是心绞痛而得不到恰当的治疗恰当的治疗3. 肩膀痛肩膀痛115115讲课课件讲课课件l子宫操作器和宫腔美蓝试验对导子宫操作器和宫腔美蓝试验对导致或加剧盆腔感染有一定风险致或加剧盆腔感染有一定风险 l腹腔镜术后盆腔感染使用时间可腹腔镜术后盆腔感染使用时间可能少于开腹手术能少于开腹手术4. 盆腔炎盆腔炎116116讲课课件讲课课件l如果在腹腔仍有负压就取出套管针，则由于其产生的负压可能会将部分网膜被带入脐部切口l一般情

49、况下可立即发现并将网膜放回腹腔.5.大网膜和大网膜和Richters 疝疝117117讲课课件讲课课件l手术后数小时就可发生疝l通常可以在局麻下进行二期缝合创面l5 mm 以下皮肤切口一般不发生疝 l大于7 mm的切口应逐层缝合以防形成 Richters 疝5.大网膜和大网膜和Richters 疝疝118118讲课课件讲课课件l必须注意将病人在手术台上安置恰必须注意将病人在手术台上安置恰当当 l能导致腿和臀部及骶髂关节的神经能导致腿和臀部及骶髂关节的神经损伤损伤. l腿部压迫可能会导致静脉血栓形成腿部压迫可能会导致静脉血栓形成6.手术台所致的损伤手术台所致的损伤119119讲课课件讲课课件l手

50、臂被外展所致的臂丛神经损手臂被外展所致的臂丛神经损伤伤 l手部被系紧在手术台可移动部手部被系紧在手术台可移动部分分.l重要的是如果使用电能则患者重要的是如果使用电能则患者不应接触到手术台的金属部分不应接触到手术台的金属部分6.手术台所致的损伤手术台所致的损伤120120讲课课件讲课课件l偶尔管夹、环以及器械的部分偶尔管夹、环以及器械的部分如如 蓝宝石激光刀片等可能疏忽蓝宝石激光刀片等可能疏忽地被留在腹腔内地被留在腹腔内 l如果容易发现的话它们应当被如果容易发现的话它们应当被去除。但是目前没有关于这些去除。但是目前没有关于这些异物所导致远期并发症的报道异物所导致远期并发症的报道7. 异物异物121121讲课课件讲课课件122122讲课课件讲课课件