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1、肺炎1定义定义肺炎肺炎（pneumonia）：）：病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。 包括终末气道包括终末气道（呼吸性细支气管呼吸性细支气管-肺泡管肺泡管）、肺泡腔及肺间质等肺泡腔及肺间质等2美国的社区美国的社区获得性肺炎流行病学得性肺炎流行病学资料料n社区社区获得性肺炎每年得性肺炎每年发病病560万例次万例次 n列美国死亡列美国死亡顺位的第位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年每年发生生560万例次的万例次的CAP死亡率：死亡率： 门诊 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al.
2、 Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730 3病因病因感染感染理化理化过敏过敏药物药物自身免疫自身免疫间质性肺炎细菌、病毒、支原体、衣原体等如化学性肺炎如化学性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎4按解剖分类：按解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎；大叶性（肺泡性）肺炎；小叶性（支气管性）肺炎；小叶性（支气管性）肺炎；间质性炎症间质性炎症51大叶性肺炎大叶性肺炎2小叶性肺炎小叶性肺炎 3间质性肺炎间质性肺炎肺炎病变示意图肺炎病变示意图 1.大叶性肺炎大叶性肺炎. 2.小叶性肺炎小叶性肺炎 3.间质性肺炎间质性肺炎6n
3、按解剖部位分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎7大叶性肺炎8小叶性肺炎9间质性肺炎性肺炎10按获得方式分类：按获得方式分类：社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（HAP）11临床表现临床表现常常见见症症状状： 咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，可可胸胸痛痛，病病变变范范围大者可有呼吸困难，多数有发热。围大者可有呼吸困难，多数有发热。体体征征： 呼呼吸吸频频率率快快、肺肺实实变变体体征征、或或并并发发胸腔积液体征。胸腔积液体征。 12诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（1）确确定定肺肺炎炎诊诊断断：必必须须与与上上下下呼呼吸吸道道感感染染鉴鉴别别，还还需需与与肺肺结结核核
4、、肺肺癌癌、急急性性肺肺脓脓肿肿、肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症、非非感感染染性性肺肺部部浸浸润润鉴鉴别。别。（2）评估严重程度：决定患者在门诊或住）评估严重程度：决定患者在门诊或住院甚或在院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。治疗。重症肺炎标准。 13确定病原体确定病原体痰培养、涂片；痰培养、涂片；经纤维支气管镜或人工气道吸引；经纤维支气管镜或人工气道吸引；防污染样本毛刷（防污染样本毛刷（PSB）；）；支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALF ）；）；经皮细针抽吸；经皮细针抽吸；血、胸水培养。血、胸水培养。 14治疗治疗抗感染。抗感染。细菌性肺炎的抗菌治疗包括细菌性肺炎的抗菌治疗包括: 经验性治疗经验
5、性治疗 抗病原体治疗抗病原体治疗15诊断重症肺炎-主要标准需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。16诊断重症肺炎-次要标准：呼吸频率30次/分氧合指数( PaO2/FiO2)250 ；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症( BUN20mg/dL)；白细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。17符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。18肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 19Pneumonococcus n其其主要致病力主要致病力是是细菌的菌的荚膜膜 n成人致病菌主要是成人致
6、病菌主要是1-9、12型型，3型毒力最型毒力最强 n儿童致病菌以儿童致病菌以6、14、19和和23型多型多见 n干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月 n对阳光、高温和石炭酸等消毒阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感敏感Pneumonococcus n其其主要致病力主要致病力是是细菌的菌的荚膜膜 n成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-9、12型型，3型毒力最型毒力最强 n儿童致病菌以儿童致病菌以6、14、19和和23型多型多见 n干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月 n对阳光、高温和石炭酸等消毒阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感敏感Etiology肺炎球菌肺炎球菌肺炎链球菌肺炎链球菌20Pathogene
7、sis肺炎球菌肺炎球菌荚膜膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤维和纤维素渗出素渗出 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气21Pathology充血期充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点 一般不一般不引起组引起组织结构织结构破坏破坏22肝变样期的肺泡组织正常肺泡组织23典型典型x线表表现- 大叶性肺炎表大叶性肺炎表现24X线特点特点n肺部多肺部多态性的浸性的浸润影，影，呈呈节段性分布段性分布 n可呈可呈间质性肺炎改性肺炎改变 n3-4周病灶可自行消周病灶可自行消散散3周后周后X线特点特点n肺部多肺部多态性的
8、浸性的浸润影，影，呈呈节段性分布段性分布 n可呈可呈间质性肺炎改性肺炎改变 n3-4周病灶可自行消周病灶可自行消散散3周后周后支气管充气征支气管充气征CT Air-bronchogram25Diagnosis (诊断）断） 症症 状状 高高热、胸痛和、胸痛和 咳咳铁锈色痰等色痰等体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X X线线片片金标准金标准 病原学诊断病原学诊断26并发症并发症休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸27实验室和特殊检查实验室和特殊检查血象：WBC、N，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升预后不佳；痰涂片染色：成对、成链G+球菌；痰培养、血
9、培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%；28鉴别诊断鉴别诊断干酪性肺炎、干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、胸膜炎、肺梗塞、肺梗塞、急腹症急腹症29经验性治性治疗n大大环内内酯类 n青霉素青霉素 n第一代第一代头孢类 n 喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 肺炎链球菌肺炎链球菌 46%46% 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 10%10% 肺炎支原体肺炎支原体 25%25% 肺炎衣原体肺炎衣原体 14%14% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5% Bartlett JG. Mannagemen
10、t of Respiratory Tract Infections 1997:1-11730感染性休克的治疗感染性休克的治疗a.a.补充血容量：补充血容量：b.b.加加入入适适量量血血管管活活性性药药物物（多多巴巴胺胺、异异丙丙肾肾、间间羟胺）羟胺）c.c.控制感染控制感染: :加大剂量、联合加大剂量、联合2-32-3种广谱抗生素种广谱抗生素d.d.糖糖皮皮质质激激素素: : 严严重重、以以上上处处理理不不能能控控制制静静滴滴氢化可的松或地塞米松；氢化可的松或地塞米松；e.e.纠正水、电解质和酸碱紊乱；纠正水、电解质和酸碱紊乱；f.f.中毒性心肌炎或心功能不全的处理。中毒性心肌炎或心功能不全的
11、处理。31葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎32病因和传染途径病因和传染途径呼吸道感染（吸入）呼吸道感染（吸入）血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。医源性；医源性；33病理病理吸入性、血源性的特点及病变发展。吸入性、血源性的特点及病变发展。34（四）临床表现（四）临床表现症症状状：反反复复恶恶寒寒、高高热热、病病程程较较长长及及各各种种并发症的表现；并发症的表现；体征：体征：无特征，干湿罗音、实变体征；无特征，干湿罗音、实变体征；35实验室和特殊检查实验室和特殊检查WBCWBC升高，核左移、中毒颗粒；升高，核左移、中毒颗粒；血、痰培养：金葡菌；血、痰培养：金葡菌；痰痰
12、涂涂片片：大大量量中中性性粒粒细细胞胞，在在细细胞胞内内外外排排列大量不规则列大量不规则G G+ +球菌。球菌。36X X线检查：多样、多变线检查：多样、多变肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等X X线征象。线征象。 37诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断干干酪酪性性肺肺炎炎、其其它它病病原原体体引引起起的的肺肺炎炎、阻阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。38治疗治疗应应早早期期引引流流原原发发病病灶灶，早早做做痰痰涂涂片片、痰痰培培养养，选选用用敏敏感感抗抗生生素素，首首选选耐耐青青霉霉素素酶酶的的青霉素。青霉素。39肺
13、炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎40临床表现临床表现1/31/3无无症症状状，起起病病缓缓慢慢、干干咳咳为为主主要要症症状状、伴低热、寒战少。伴低热、寒战少。体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿性罗音。性罗音。 41实验室和实验室和X X线检查：线检查：血WBC正常（少数），N，ESR；血清冷凝集试验 滴度1：32（+），逐渐上升有意义；起病1-4周后，2-6周最高，持续数周； X线：无特征性：斑点状、片状、或均匀模糊阴影2-4周消失。42诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断刺刺激激性性干干咳咳，体体征征，X X线线无无特特征征，血血清清冷冷凝凝集试验（集试验（+ +）及
14、与其他肺炎进行鉴别。）及与其他肺炎进行鉴别。43治疗治疗休息休息; ;对症：止咳对症：止咳; ;首首选选红红霉霉素素0.5g 0.5g 1/q8h1/q8h，大大环环内内酯酯类类: :利利菌菌沙、罗红霉素、克拉仙、阿奇霉素沙、罗红霉素、克拉仙、阿奇霉素 治疗治疗10-1410-14天天44 军团菌肺炎军团菌肺炎45病案分析病案分析患者，男性， 28 岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达 39.2 , 畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。体查： BP 100/60mmHg , 急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率
15、96 次 / 分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（）。血象： WBC 11.0 109/L N 86%X 线：右下肺大片密度增高影B 超：右胸腔少许积液。其初步诊断及依据。 46肺炎球菌性肺炎最具有特征性的表现是：A.突起畏寒发热 B.胸痛 C.呼吸困难D.肺部湿性啰音或管状呼吸音 E.咳铁锈色痰47男性,23岁,寒战高热，咳嗽，咳粘稠脓性痰，伴腹痛、腹泻、水样便2天。查体：体温39,P120次/分，呼吸30次/分，四肢湿冷，发绀，神志恍惚，巩膜微黄，颈软，右下肺可闻捻发音，肝脾不大，血压9.33/5.33kPa(70/40mmHg)。WBC18.0109/L、中性86%。胸片示右
16、上肺大片状密度增高阴影，叶间隙下坠。其诊断最可能是：A.克雷白杆菌肺炎 B.败血症 C.肝性昏迷D.流行性脑脊髓膜炎 E.中毒性菌痢48课后思考题课后思考题1. 肺炎球菌肺炎的病理特征；2. 各型肺炎抗生素的选择；3. 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎定义及诊断；4. 重症肺炎入住ICU的标准；5. 感染性休克的治疗。49thanks50克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎51临床表现临床表现中年以上男性多发，起病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛、紫绀、气急、心悸；痰：红砖色胶冻状；早期出现休克。多见于院内感染 ，预后差。52.下列哪项不符合克雷白杆菌肺炎(肺炎杆菌肺炎)的临床特点：A.多见于老年、营养不良者 B.咳棕色胶冻状痰C.预后好 D.中毒症状重E.多见于院内感染53X线：肺叶或小叶实变，多发性、蜂窝状肺脓肿、叶间下坠。 54诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：干干酪酪性性肺肺炎炎、其其它它病病原原体体引引起起的的肺肺炎炎、阻阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。55治疗治疗早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素。早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素。56
