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1、护理评估培训1一、护理风险评估制度二、护理风险评估量表主要内容2一、护理风险评估制度 （一）疼痛评估与再评估制度 （二）压疮风险评估制度 （三）VTE风险评估制度 （四）非计划拔管风险评估制度 （五）跌倒风险评估制度3（一）疼痛评估与再评估制度一、疼痛评估法NRS（数字疼痛分级法）：将疼痛程度用010共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；010之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。二、NRS疼痛等级评分：0分无痛；13分轻度疼痛；46分中度疼痛；710分重度疼痛。三、评估对象：（一）新入院或转入患者；（二）采取镇痛干预措施前后；（三）外科手术前后；（
2、四）肿瘤患者；（五）因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。4四、疼痛评估时机：（一）定时评估：1、新入院时或转入时; 2、轻度疼痛每日评估一次，；3、中度疼痛，每4小时评估一次，直至4分；4、疼痛评估7分时，每2小时评估一次，记录在疼痛护理记录单上，直至疼痛评分6分。（二）实时评估：1、当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估。2、疼痛治疗方案更改后。3、给予疼痛治疗干预后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇疼药物后30min，消化道给予镇痛药后1小时；贴剂：4小时（或遵说明书）。如果疼痛评估理想，恢复常规评估。遵循“评估干预再评估”）循环，直至达到评估评分4分。4、当患者正
3、常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。（一）疼痛评估与再评估制度5（二）压疮风险评估制度压疮风险评估制度 一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。 二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人、手术后病人等进行压疮风险评估。 三、Braden评估量表总分23分，15一18分为低危；13一14分为中危；10一12分为高危；9分为极高危。 四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变化时应随时进行评估
4、。 六、评估18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮及时上报。6（三）VTE风险评估制度 一、Caprini风险评估应用于所有住院患者，包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分1一5分。 二、危险度分级：低危1分，中危2分，高危3一4，极高危5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。 三、评估时机： （一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。 （二）低风险患者至少每周评估1次。 （三）中度风险患者至少每周评估2次。 （四）高风险及以上患者每日评估。 （五
5、）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。 （六）出院时。7（三）VTE风险评估制度 VTEVTE：（：（静脉血栓栓塞症）是指血液在静脉内不正常的凝结，静脉血栓栓塞症）是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全的阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉使血管完全或不完全的阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成（血栓形成（DVTDVT）和肺动脉血栓栓塞（）和肺动脉血栓栓塞（PTEPTE）, ,两者互为关联，是两者互为关联，是VTEVTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。8（四）非计划拔管风险评估制度 一、非计划性拔管(Unpl
6、anned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。风险级别：1一3分为低风险；4一6分为中风险；7分为高风险。 二、导管分类：导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。 （一）高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、
7、前列腺及尿道术后的尿管等。 （二）非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。9 三、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 四、再次评估： （一）应用非计划性拔管风险评估表进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。 （二）转病区后。 （三）发生非计划性拔管事件后。（四）非计划拔管风险评估制度10（五）跌倒风险评估制度 一、按
8、照Morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估。总分150分，0-24分无风险；25-44分低风险；45分为高风险。 二、对新入病人、意识不清、烦躁不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者及无陪伴的3岁以下婴幼儿进行跌倒坠床风险评估。 三、对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（三个月）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压、肢体活动受限、视觉障碍及老年体弱等患者进行跌倒坠床风险评估。 四、首次评估：患者入院2小时内完成，如急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。11 五、再次评估：评估为高风险（45分）患者需每日白班再评估，无风险（0-24分）、低风险（25-44分）成人患者每周进行一次
9、评估。有以下情况者需再次评估：病情变化（手术前后、疼痛、意识、活动、自我照顾能力等改变时）、使用影响意识活动易导致跌倒的药物、转病区后、发生跌倒事件后、特殊检查治疗后等。 六、评估跌倒高风险患者放置防跌倒警示标识、采取预防性干预措施。（五）跌倒风险评估制度12二、护理五大风险评估量表 （一）疼痛评估量表 （二）压疮风险评估量表 （三）VTE风险评估量表 （四）非计划性拔管风险评估表 （五）Morse跌倒风险评估量表13（一）疼 痛 评 估 量 表科室： 床号 姓名： 性别： 年龄： 住院号：疼痛等级 评估时间 无痛 0分： 无痛 轻度疼痛 翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身、咳嗽
10、时疼痛 2分：咳嗽时疼痛，深呼吸不痛 3分：安静平卧不痛，咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛安静平卧疼痛，影响睡眠4分：安静平卧间歇疼痛，影响睡眠 5分：安静平卧持续疼痛。 6分：安静平卧疼痛较重。 重度疼痛翻转不安无法入睡全身大汗无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛，无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 评分 评定者 14注：NRS疼痛等级评分 :0分： 无痛；13分 ： 轻度疼痛； 46分： 中度疼痛；710分： 重度疼痛。评估要求：（1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外科手术患者；肿瘤患者；因其他情况（如有创操作、创伤、疾
11、病等）处于疼痛状态的患者。（2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一次;中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分4分;疼痛评估评分7分时，每2小时评估一次，记录在疼痛护理记录单上，直至疼痛评分6分。）（3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服镇痛药物后1小时,使用贴剂后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评分4分后，连评3次均4分，再改为每天评估1次（15:00），同时绘制于体温单上。（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。（一）疼 痛 评 估 量 表 注：NRS疼痛等级评分 : 0分： 无痛； 13分 ：
12、轻度疼痛； 46分：中度疼痛；710分：重度疼痛。 评估要求： （1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外科手术患者；肿瘤患者；因其他情况（如有创操作、创伤、疾病等）处于疼痛状态的患者。 （2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一次;中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分4分;疼痛评估评分7分时，每2小时评估一次，记录在疼痛护理记录单上，直至疼痛评分6分。） （3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服镇痛药物后1小时,使用贴剂后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评分4分后，连评3次均4分，再改为每天评估
13、1次（15:00），同时绘制于体温单上。 （4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。15（二）Braden压疮风险评估量表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号评估 内容危险度评分评估日期 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1分大部分受限2分轻度受限3分没有改变4分潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动能力：躯体活动的能力卧床不起1分局限于轮椅2分可偶尔步行3分经常步行4分移动能力：控制躯体位置的能力完全受限1分严重限制2分轻度限制3分不限制4分营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1分营养摄入不足2分营养摄入适当3分营养
14、摄入良好4分摩擦力和剪切力有此问题1分有潜在问题2分无明显问题3分评估总分预防措施床旁挂警示牌预防压疮知识宣教保持床单清洁干燥定期翻身及护理使用气垫床其它护士签字16 注：Braden总分 23分，1518分为低危；1314分为中危；1012分为高危；9分为极高危。 （1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。 （二）Braden压疮风险评估量表17（二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表评估 内容危险度评分评估日期 移动能力：控制躯
15、体位置的能力完全受限1分部分受限2分轻度受限3分不受限 4分活动能力：躯体活动的能力卧床不起1分局限于轮椅2分偶尔步行3分经常步行4分感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1分严重限制2分轻度限制3分没有改变4分潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分无明显问题4分摩擦力和剪切力有重要问题1分有此类问题2分有潜在问题3分无明显问题4分营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1分营养摄入不足2分营养摄入适当3分 营养摄入良好4分组织灌注与氧合极度缺乏1分 缺乏2分 充足3分 非常好4分 评估总分护士签字18注： Braden-Q评估结果：1623分为低危；131
16、5分为中危；1012分为高危；9分为极高危。 （1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成。 （2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。 （二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表19内容高危评分危险因素评估日期得分 风险评估 5分/项脑卒中（1个月内） 急性脊髓损伤（1个月内） 择期下肢关节置换术术 髋关节、骨盆或下肢骨折 多发性损伤（1个月内） 3分/项年龄75岁 VTE病史 VTE家族史 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性血栓症 抗心磷脂抗体阳性 因子VLeiden阳性
17、狼疮抗凝物阳性 血清同型半胱氨酸升高 2分/项年龄6174岁 石膏固定（1个月内） 卧床或制动72小时 恶性肿瘤（既往或现患） 中心静脉置管 腹腔镜手术（45分钟） 大手术（45分钟） 关节镜手术 1分/项年龄4160岁 计划小手术（30分钟） 肥胖（BMN25kg/） 异常妊娠 妊娠期或产后（1个月） 口服避孕药或激素替代治疗 需要卧床休息的患者 肠炎病史 下肢水肿 静脉曲张 严重肺部疾病（1个月） 肺功能异常，COPD 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（1个月内） 败血症（1个月内） 大手术（1个月内 ） 其他高危因素 评估总分 采取护理措施1抬高患者 2足泵被动运动 3下肢活动 4使用间歇充
18、气加压装置 5使用梯度压力弹力袜 6使用足底静脉泵 护士签名 20备注： （1）低危：01分 ； 中危：2分 高危：34分 极高危5分； （2）新入院患者2小时内完成评估与记录； （3）低风险患者每周评估1次,，中风险患者每周评估2次，高风险3分患者每日评估1次，并放置“防VTE”警示牌； （4）患者病情发生变化，如手术、分娩、病情变化等随时评估（三）VTE风险评估量表21（四）非计划性拔管风险评估表科室： 床号： 姓名： 性别 年龄 住院号：评估内容评估计分标准置管日期评估日期及得分拔管日期 年龄 70岁5岁1/ / 非高危（类导管）尿管1 胃管/十二指肠营养管2 盆/腹腔引流管2 胃肠减压
19、管2 造瘘管2 PICC2 深静脉置管2 高危导管（类导管）气管插管/切开3 脑室引流管3 心包引流管3 胸腔引流管3 T管引流管3 动静脉置管3 肾造瘘管5 腰大池引流管5 鼻肠管（食管胃手术及胃镜下植入）5 尿管（前列腺、肾移植及尿道手术）5 意识状态烦躁/嗜睡/瞻望/意识模糊/精神障碍5/ /管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2/ /评估总分 护士签名 评估说明：患者入院2小时内完成评估，如遇急诊手术等特殊情况，术后及时完成评估，如置管、病情发生变化、手术后后、转病区时，以及发生非计划拔管事件时再次评估； 风险级别：（1）13分为低风险， 落实基础护理，每周评估1次；（2）46分为
20、中风险，落实非计划性拔管标准预防性干预，每周评估2次；（3）7分为高风险，落实非计划性拔管高风险预防性干预，每24小时评估一次。22低风险非计划性拔管标准预防性干预措施 高风险非计划性拔管预防性干预措施1关注患者对留置导管的耐受性及依从性 1执行基础护理及非计划拔管标准预防性干预措施2每班观察导管位置、深度及固定情况2在床头牌做明显标记3保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞3实行床头交接班4观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录4每小时巡视一次5密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况5如患者神志障碍，必要时采取有效约束6导管标识是否规范6注意观察约束部位皮肤情况7查看引流装置的压力
21、是否正常，如常压或负压等 8向患者和家属提高非计划拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况 （四）非计划性拔管风险评估表评估说明：（1）患者入院2小时内完成评估，如遇急诊手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （2）评估总分1-3分提示低度风险；46分提示中度风险；7分提示高度风险。 （3）对存在提示低度风险者，每周至少评估一次，存在中度风险患者，每周评估2次，存在 高度风险患者，每24小时评估一次。 （4）有一下情况需再次评估：病情变化时、置管后、手术后、拔管后等。23（五）Morse跌倒风险评估量表科室： 床号： 姓名： 性别: 年龄: 住院号： 变量评分标准分值评估日期 近3个月有无跌倒
22、无0 有 25 多于一个疾病诊断无 0 有 15 使用行走辅助用具不需要、卧床休息、护士辅助 0 拐杖、助行器、手杖 15 依扶家俱行走30 静脉输液否0 是20 步态正常、卧床不能够移动 0 虚弱无力 10 功能障碍20 认知状态量力而行0 高估自己能力、忘记自己受限制15 评估总分 风险级别风险级别量表得分干预措施 无风险0-24基础护理 低风险25-44跌倒标准预防性干预 高风险45或以上跌倒高风险预防性干预 护士签字 注：（1）首次评估：患者入院2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成。 （2）再次评估：评估为高风险患者需每日白班再评估，无风险、低风险成人患者每周进行一次再评
23、估。有以下情况者需再次评估：病情变化、使用影响意识活动易导致跌倒的药物、转病区后、发生跌倒事件后、特殊检查治疗后等。24低风险跌倒标准预防性干预措施（五）Morse跌倒风险评估量表1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时消除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患者家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度合适，将日常物品放于患者易取处5患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法6穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9向患者和家属提供跌倒预防宣
24、教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况高风险跌倒预防性干预措施1执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视4通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助6如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护7加强营养，定期协助患者排尿、排便25儿 科 入 院 护 理 评 估 表病房 床号 姓名 性别 年龄 民族 住院号 入院日期： 年 月 日 时 分入院方式：门诊 急诊 步行 抱入 平车入院诊断： 联系人姓名： 电话： 与患者关系： 生命体征T： ；P： 次分
25、；R： 次分；BP： mmHg；体重： kg语言表达清晰 含糊 失语 方言 不会表达 其它 意识精神清醒 嗜睡 朦胧 躁动 昏迷 平静 烦躁 焦虑 恐惧 其它 呼吸正常 呼吸困难 端坐呼吸 气切 插管 吸氧 呼吸机辅助 其它 皮肤完整性 正常 潮红 苍白 黄疸 发绀 皮疹 其它 完整 压疮 部位 面积 cm皮损外伤 无 有 部位 面积 cm 饮食食欲：正常 减低 增加 其它：食物禁忌：无 有过敏史食物：无 有 药物：无 有 其它 营养状况良好 中等 肥胖 消瘦 恶病质父母患儿对疾病认知完全认知 部分认知 不认知 活动休息 活动能力：爬 坐 站 走 卧床 其它 自理能力：完全自理 部分依赖 完全
26、依赖 睡眠休息形态：正常 入睡困难 易醒 排泄小便：正常 失禁 尿频 尿潴留 尿少 留置导尿管 其它 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 肠造口 其它：呕吐 引流 其它 既往史住院史：无 有 手术经历：无 有 长期用药：无 有：主要药物 家族史无 高血压 心脏病 糖尿病 肿瘤 精神病 其它 入院护理指导作息 贵重物品保管 探视陪伴制度 医生查房时间 健康教育 预防跌倒、坠床此次入院原因： 资料来源：患者 亲属 朋友 其它 执行护士： ；日期时间： 年 月 日 时 分备注：请在符合的项目打“”261、Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表 儿 科 入 院 护 理 评 估 表注：（1）首次评估：患者
27、入院2小时内完成。（2）再次评估：评估为高风险患者需每日白班再评估，病情发生变化、转病区时，发生跌倒事件后再评估。项目分值评估日期 年龄6月，3岁 4 3岁，7岁3 7岁，13岁2 6月或13岁1 性别 男性 2 女性 1 诊断神经系统诊断 4 氧合功能改变 3 心理/行为疾病 2 其他诊断 1 环境 有跌倒史 4 3岁 有辅助装置 3 3岁 卧床 2 门诊患儿 1 手术麻醉 在24小时内 3 在48小时内 2 超过48小时或没有 1 药物使用下列2个或更多的药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、毒品 3 以上所列药物中的一种2 其他药物或没有1 认知认知受损，完全
28、无防跌倒意识3 认知受损，但有防跌倒意识2 认知能力正常1 评估总分 风险级别量表得分干预措施 低风险7-11患儿跌倒标准预防性干预 高风险12患儿跌倒高风险预防性干预 护士签字 27患儿低风险跌倒标准预防性干预措施儿 科 入 院 护 理 评 估 表1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时消除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患儿家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度合适，使用床栏，将日常物品放于患儿易取处5专人（家长或监护人）陪住，患儿活动时有人陪伴6穿舒适的防滑鞋及衣裤7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助10向患儿和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况高风险跌倒预防性干预措施1执行基础护理及患儿跌倒标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视4通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护6必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护7如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监护人回来8对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班2829
