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1、肿瘤患者临床营养问题与评估1目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养治疗方法选择2目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估3肿瘤患者营养代谢发生改变Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.4肿瘤患者随分期升高，营养摄入量明显下降，导致体重丢失Ravasco
2、P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life. Support Care Cancer. 2004 Apr;12(4):246-52.5众多内科疾病中，肿瘤是营养不良发生率最高的Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Malnutrition prevalence in The Netherlands: resul
3、ts of the annual dutch national prevalencemeasurement of care problems. Br J Nutr. 2009 Feb;101(3):417-23.6近年来多个研究中的肿瘤营养风险发生率Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2
4、013Jul;67(7):732-7.7不同部位肿瘤的营养风险发生率比较Figure 1. The prevalence ofnutritional risk at admission andat 2 weeks after admission ordischarge according to thedifferent sites of primary tumors.A at admission,B 2 weeks after admission ordischarge.PAN pancreas,CAR cardiac,STO stomach,ESO esophagus,COL colon,L
5、IV liver,REC rectus,UN lung,BRE breast.Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013Jul;67(7):732-7.8肿瘤患者发生营养不良的危险因素Pressoir M, Desn S, Berchery D, et al. Prevalence,
6、risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010 Mar16;102(6):966-71.9化疗本身会加重患者的营养不良Malihi Z, Kandiah M, Chan YM, et al. Nutritional status and quality of life in patients with acute leukaemia prior to and after induction chemotherapy i
7、n three hospitals inTehran, Iran: a prospective study. J Hum Nutr Diet. 2013 Jul;26 Suppl 1:123-31.10目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估11肿瘤患者营养状态与全身炎症水平密切相关Gomes de Lima KV, Maio R. Nutritional status, systemic inflammation and prognosis of patients with gastrointestinal cancer. Nutr Hosp
8、. 2012 May-Jun;27(3):707-14.12营养不良的肿瘤患者，化疗相关毒副作用发生率显著升高Barret M, Malka D, Aparicio T, et al. Nutritional status affects treatment tolerability and survival in metastatic colorectal cancer patients: results of an AGEO prospectivemulticenter study. Oncology. 2011;81(5-6):395-402.13住院期间各种并发症发生率的比较（有营养风
9、险vs 无营养风险）Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013Jul;67(7):732-7.14肿瘤相关营养不良降低肿瘤患者生活质量Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of
10、life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.15体重丢失10%者，生活质量显著下降Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, et al. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1238-42.16严重营养不良患者生存率显著低于无营养不良或轻度营养不良的患者Barret M, Malka
11、D, Aparicio T, et al. Nutritional status affects treatment tolerability and survival in metastatic colorectal cancer patients: results of an AGEO prospectivemulticenter study. Oncology. 2011;81(5-6):395-402.17状态和风险例数体重下降不良反应RR（95% CI）a校正RR （95% CI）RR（95% CI）b校正RR （95% CI）非胃肠道相关营养不良无营养支持有营养支持19513659
12、1.001.08（0.50-2.32）1.000.92（0.38-2.22）1.002.22（1.10-4.47）1.002.95（1.36-6.36）营养风险无营养支持有营养支持195140551.003.13（1.21-8.05）1.002.88（0.86-9.65）1.000.58（0.21-1.58）1.000.72（0.22-2.33）胃肠道相关营养不良无营养支持有营养支持2471031441.001.28（0.58-2.83）1.001.40（0.47-4.17）1.000.64（0.26-1.55）1.006.83（1.67-27.88）营养风险无营养支持有营养支持3591442
13、151.001.14（0.70-1.86）1.000.9（0.50-1.62）1.000.33（0.18-0.56）1.000.79（0.41-1.52）营养支持治疗对体重下降/不良反应发生率的影响RR=相对危险度；95%CI=95%可信限a以年龄、性别、分期、手术和放化疗进行校正b以年龄、性别、分期和放化疗进行校正Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospital
14、ized cancer patients: a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.18营养支持显著减少化疗相关毒副反应的发生Hasenberg T, Essenbreis M, Herold A, et al. Early supplementation of parenteral nutrition is capable of improving quality of life, chemotherapy-related toxi
15、city and bodycomposition in patients with advanced colorectal carcinoma undergoing palliative treatment: results from a prospective, randomized clinical trial. Colorectal Dis. 2010Oct;12(10 Online):e190-9.19肿瘤患者营养治疗能改善生活质量Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of li
16、fe in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.20接受积极营养治疗的肿瘤患者，生存率得到改善 The KaplanMeier survival plot ofpatients who did (n= 23) and didnot(n= 30) receive invasivenutritional support before self-expanding metal stent insertion(83.9 vs. 151.3 days,P= 0.053)Gray RT, Odonnell ME, Scott
17、 RD, et al. Impact of nutritional factors on survival in patients with inoperable oesophageal cancer undergoing self-expanding metal stentinsertion. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;23(6):455-60.21目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估22我国肿瘤患者营养治疗现状 营养治疗的患者比例 所有住院肿瘤患者中，有34.9%接受营养治疗 有营养风险
18、的患者，仅46.7%得到营养治疗 无营养风险的患者，17.1%实施了营养治疗 肠外营养（PN）vs 肠内营养（EN） 30.6%的住院肿瘤患者接受PN 4.4%的住院肿瘤患者接受EN PN：EN = 7：1Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013Jul;67(7):732-7.23临
19、床营养的现状 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养欧洲欧洲 8 8 ： 1 1美国美国 10 10 ： 1 1中国中国 1 : 61 : 624我国肿瘤患者营养治疗现状恶性肿瘤营养不良的患病率高达40%一80%住院的恶性肿瘤患者中营养不良的发生率就高达到63%存在营养风险的患者中仅有46%得到了营养治疗20%的恶性肿瘤患者死于营养不良25目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估26 营养风险筛查21早期发现早期发现患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险判定判定营养不良的严重度及原因，指导指导制定合理的营养支持的方案用以评评估估营养支持
20、的效果在肿瘤患者营养支持的实施中，关键的第一步第一步就是早期早期及动态及动态地进行营养状态的评定。2327 营养筛选营养筛选营养的综合评定营养的综合评定 营养评定两步走28营养风险筛查工具NRS-2002PG-SGA292002 年年6 月欧洲月欧洲肠外外肠内内营养学会养学会(ESPEN) 在在RCT 证据的基据的基础上制上制订了适用于住院患者的了适用于住院患者的营养养风险筛查方法方法NRS-2002 (nutritionalrisk screening 2002)目前唯一基于循目前唯一基于循证证医学医学证证据据（128个个RCT的循的循证证医医学基学基础础的的）营养养风险筛查工具工具2006
21、2006年中年中华华医学会医学会肠肠外外肠肠内内营营养学分会推荐养学分会推荐为为住住院患者院患者营营养养风险筛查风险筛查工具工具简便易行便易行 (3个个项目目)、快速、快速(5分分钟) NRS-200230营养风险筛查初选表筛查项目是否1 BMI5% 在之前的一周中摄入量为正常的50%75%？轻度（度（1分）分） 臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并发 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤中度（中度（2分）分） 2个月体重丢失5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（中度（2分）分） 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3
22、分）分） 1个月体重丢失5%（15%3个月） BMI18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的025%重度（重度（3分）分） 头部损伤 骨髓移植 ICU病人营养养评分分 + 疾病疾病评分分 +年年龄评分分 = 总分分年年龄 ： 如果如果70岁者，加者，加1分分 B.B.营养筛查复筛表营养筛查复筛表32NRS2002内容疾病严重程度评分疾病严重程度评分营养状态低减评分营养状态低减评分年龄评分年龄评分内容内容33NRS-2002营养风险筛查结论总分值3：患者处于营养风险, 开始制订营养计划总分值 3：每周进行营养风险筛查34主观整体营养评量表（PG-SGA）PG-SGA（Patient-Ge
23、nerated Subjective Global Assessment，患者主观整体评估）是在主观整体评估（Subjective Global Assessment，SGA）的基础上发展起来的。美国Ottery FD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）等单位的大力推荐与广泛应用。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会建议采用PG-SGA进行肿瘤患者营养状况调查。3536评分法分法PG-SGA包括包括7项项：体
24、重：体重变变化，不适症状，化，不适症状，食欲，体力状况及与食欲，体力状况及与营营养相关的疾病状养相关的疾病状态态，代，代谢谢状状态态，体格，体格检查检查。前。前4项项主要由患者完成，后主要由患者完成，后3项项主要由医主要由医护护人人员员完成完成根据根据评分将患者分将患者进行行营养分养分类，分，分为营养正常（养正常（03 分）、中度分）、中度营营养不良（养不良（48分）及分）及严严重重营营养养不良（不良（8分），据此决定是否需要分），据此决定是否需要进进行行营营养支持养支持PG-SGA评分法37评估内容病史病史身体评估身体评估38能很好能很好预测并并发症，包括透析、肝移植和症，包括透析、肝移植和
25、HIV感染感染者者 主主观评价方式，特异性价方式，特异性功能状况功能状况评估估为主主适合适合慢性或已慢性或已经存在的存在的营养不足养不足评估估营养评估特点 39 两种两种营养筛查方法比较营养筛查方法比较lNRS2002易于发现早期营养不良的患者，有利于营养不良的预防lPG-SGA侧重于营养不良的治疗40营养的综合评定饮食习惯饮食习惯饮食结构饮食结构膳食摄入量膳食摄入量每天能量和所需每天能量和所需各种营养素的摄各种营养素的摄入量及比例等入量及比例等膳食膳食调查调查身高（长）身高（长）体重体重体质指数体质指数围度围度皮褶厚度皮褶厚度握力握力人体人体测量测量病史采集病史采集体格检查体格检查临床临床检
26、查检查血浆蛋白血浆蛋白血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱免疫功能免疫功能维生素、维生素、微量元素微量元素氮平衡氮平衡肌酐身高指数肌酐身高指数3-甲基组氨酸甲基组氨酸实验室实验室检查检查预后营养指数预后营养指数营养危险指数营养危险指数营养评定指数营养评定指数腹部创伤指数腹部创伤指数住院患者预后住院患者预后指数指数主观全面评定主观全面评定微型营养评定微型营养评定综合营综合营养评价养评价41常用客观指标-人体组成参数身高与体重体重指数：BMI=体重/身高2三头肌或肩胛下皮褶厚度上臂肌围和面积42常用客观指标-生化指标血清白蛋白3.5g/dl血清前白蛋白17mg/dl淋巴细胞计数1500cell/mm3血清转铁
27、蛋白140mg/dl总铁结合力250mcg/dl血清胆固醇150mg/dlHeymsfield SB, et al. In: Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia, PA: Lea & Febiger;1994:812-841.43营养支持会不会促进肿瘤生长？虽然理论上担心有这种可能性，但多年来的临床实践无证据虽然理论上担心有这种可能性，但多年来的临床实践无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。表明营养支持会促进肿瘤生长。针对营养不良患者的营养支持，可以增强免疫功能，反而对针对营养不良患者的营养支持，可以增强免疫功能，反而对抗肿瘤治疗有益。抗肿瘤治疗有益。ASPEN肿瘤患者营养支持治疗指南（2009）因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。CSCO恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识（2011）4445
