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1、2024/7/221王传林王传林 北京大学人民医院北京大学人民医院人狂犬病暴露后人狂犬病暴露后被动免疫制剂应用及被动免疫制剂应用及常见副反应的处理常见副反应的处理2024/7/222问题为什么要用被什么要用被动免疫制免疫制剂国家国家规范要求范要求被被动免疫制免疫制剂应该怎么怎么样应用用2024/7/223狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险头面部多面部多处咬咬伤：5080手指手掌手臂多手指手掌手臂多处咬咬伤：1540一般情况：一般情况：10以下是否以下是否发病跟很多因素有关病跟很多因素有关 2024/7/224人得狂犬病前提人得狂犬病前提l有狂犬病病毒有狂犬病病毒污染；一定有一个从染；一定有一
2、个从量量变到到质变过程程l机体机体对狂犬病没有狂犬病没有足足够抵抗力抵抗力2024/7/225暴露后处理的目的暴露后处理的目的最大限度降低最大限度降低伤口内病毒含量口内病毒含量尽快提高机体免疫能力尽快提高机体免疫能力 处理越早理越早风险越小越小2024/7/226 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对脂溶脂溶剂（肥皂水肥皂水、氯仿、丙仿、丙酮等）、等）、乙醇乙醇、甲、甲醛、碘制碘制剂以及以及季胺季胺类化合物、酸（化合物、酸（PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被被杀灭对日光、紫外日光、紫外线和和热敏感，病毒敏感，病毒悬液液经56 3060分分钟或或1
3、00 2分分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来不易被酚或来苏尔溶液溶液杀灭对干燥、反复干燥、反复冻融有一定抵抗力融有一定抵抗力2024/7/227狂犬病致病机理狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横口附近横纹肌肌细胞胞内内缓慢繁殖慢繁殖12周周或更或更长病毒由外周神病毒由外周神经进入中枢神入中枢神经；每天；每天12100mm速度速度转运，到达中枢就不可逆运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神病毒从中枢神经向各器官向各器官扩散散2024/7/2282024/7/229暴露后处置流程暴露后处置流程1.规范的伤口处理规范的
4、伤口处理2.正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂3.按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗2024/7/2210暴露分级释义暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性和我国均按照暴露性质和和严重程度将狂重程度将狂犬病暴露分犬病暴露分为三三级： I级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.接触或喂养接触或喂养动物物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受就是有接触未受伤2024/7/2211暴露分级释义暴露分级释义II级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被裸露的皮肤被轻咬咬 2.无出血的无出血的轻微抓微抓伤或擦或擦伤 简单说受受伤了但没有出血了但没有
5、出血 注：肉眼仔注：肉眼仔细观察暴露察暴露处皮肤有无破皮肤有无破损,在在难以用肉眼判断以用肉眼判断时，可用酒精，可用酒精 擦拭暴露擦拭暴露处，如有疼痛感，如有疼痛感为II级. ，无疼痛，无疼痛为I级.不能不能够肯定肯定时算算II级。2024/7/2212暴露分级释义暴露分级释义III级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者 1.单处或多或多处贯穿性皮肤咬穿性皮肤咬伤或抓或抓伤： “贯穿性穿性”表示至少已表示至少已 伤及真皮及真皮层和血管，和血管，临床表床表现为肉眼可肉眼可见出血出血 2.破破损皮肤被舔：皮肤被舔：应注意皮肤注意皮肤皲裂、抓裂、抓挠等各种原因等各种原因导致的微致的微 小皮肤破小皮
6、肤破损 3.粘膜被粘膜被动物体液物体液污染：常染：常见情况有与家养情况有与家养动物物亲吻、小孩大吻、小孩大 便便时肛肛门被舔以及其它粘膜被被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物物唾液、血液及其它分泌物 污染染 出血的出血的损伤或者粘膜接触或者粘膜接触2024/7/2213伤口处理的效果伤口内病毒含量降低口内病毒含量降低无法冲洗掉的病毒及无法冲洗掉的病毒及进入深入深处的病毒靠什的病毒靠什么清除？么清除？被被动免疫制免疫制剂2024/7/2214被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂是什么？被被动免疫制免疫制剂理理论上就是中和抗体上就是中和抗体2024/7/2215为何使用被动免疫制剂？为何使用被
7、动免疫制剂？ 传统上理由上理由2024/7/2216被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白天），抗狂犬病免疫球蛋白在在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424
8、2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml)GMT (IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准2024/7/2217被动免疫在体内代谢图被动免疫在体内代谢图2024/7/2218为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？更加合理的理由；通更加合理的理由；通过局部局部应用直接中和用直接中和伤口口处理理时残留的病毒，残留的病毒，这样最大程度最大程度降低降低伤口内病毒含量，口内病毒含量，降低降低发病率病率延延长潜伏期潜伏期2024/7/22192024/7/2220 被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群级暴露者暴露者
9、免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者暴露者伤口位于口位于头面部，且致面部，且致伤动物高度物高度怀疑疑为疯动物物时的的级暴露者暴露者 2024/7/2221被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高制成的高纯化化 F（ab）2产品；即品；即马源狂犬病免疫球蛋白源狂犬病免疫球蛋白2024/7/2222被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清物源性抗血清40IU/kg 每十公斤一支每十公斤一支2024/7/2223被动免疫制剂的注射方法和要求（一）被动免疫制
10、剂的注射方法和要求（一）l应与首与首针疫苗接种同疫苗接种同时进行（暴露后尽早行（暴露后尽早实施）施）l开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射仍有效天内注射仍有效l尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施施动物源性抗血清注射的医物源性抗血清注射的医疗卫生机构必生机构必须具具备对过敏反敏反应的的抢救能力救能力2024/7/2224被动免疫制剂的注射方法和要求（二）被动免疫制剂的注射方法和要求（二）尽量将被尽量将被动免疫制免疫制剂全部浸全部浸润注射到注射到伤口周口周围避免多次重复避免多次重复针刺刺进伤口口所有所有伤口均需覆盖口均需覆盖2024/7/2225被动
11、免疫制剂的注射具体方法（三）被动免疫制剂的注射具体方法（三）在在伤口内滴数滴被口内滴数滴被动免疫制免疫制剂距距伤口口缘约0.5-1cm沿沿伤口口纵轴进针,做做环形形 全全层注射注射 2024/7/22262024/7/2227被动免疫制剂的注射注意事项（四）被动免疫制剂的注射注意事项（四）避免直接从避免直接从伤口内口内进针，以免将病毒，以免将病毒带入深入深部部组织进针深度深度应超超过伤口的深度口的深度浸浸润注射注射时应避免将被避免将被动免疫制注入血管内免疫制注入血管内2024/7/2228被动免疫制剂的注射注意事项（五）被动免疫制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸手指或足趾需要浸润注射，注
12、射，须防止因加防止因加压浸浸润过量液体而使血液循量液体而使血液循环受受损，引起缺血，引起缺血当全部当全部伤口口进行浸行浸润注射后尚有剩余免疫制注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌离疫苗注射部位的深部肌肉肉2024/7/2229被动免疫制剂的注射注意事项（六）被动免疫制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互减少相互间效价的影响效价的影响深部肌肉注射深部肌肉注射时，无需，无需强调进行浸行浸润注射，注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 2024/7/2230被动免疫制剂的注射注意事项（七）被动免疫制剂的注
13、射注意事项（七）l剩余被剩余被动免疫制免疫制剂推荐注射部位推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同注射在同侧背部肌肉群，如背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同口同侧大腿外大腿外侧肌群肌群 被被动制制剂可与麻醉可与麻醉剂联用用2024/7/2231被动免疫制剂的注射注意事项（八）被动免疫制剂的注射注意事项（八）伤口口严重或有多重或有多处伤口（特口（特别是幼儿），按常是幼儿），按常规剂量不足以浸量不足以浸润注射注射伤口周口周围时，可用生理，可用生理盐水将被水将被动免疫制免疫制剂适当稀适当
14、稀释到足到足够量，再量，再进行浸行浸润注射注射需事先根据需事先根据伤口多少和大小判断被口多少和大小判断被动免疫制免疫制剂量是否足量是否足够，预先将被先将被动制制剂稀稀释后再后再进行浸行浸润注射注射2024/7/2232被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂的注射注意事项（九）被被动免疫制免疫制剂不足怎么不足怎么办?伤口口处理更加理更加彻底底,必要必要时候延候延长伤口冲洗口冲洗先保先保证头面部面部应用、其次是保用、其次是保证深、大深、大伤口口高度高度怀疑是疑是疯狗狗时首次在双三角肌各注射一个首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗位合适疫苗2024/7/2233被动免疫制剂的注射注意事项（十）被动免疫制剂的注射注意事项（十）不要将被不要将被动免疫制免疫制剂和疫苗注射在同一部位和疫苗注射在同一部位禁止将被禁止将被动免疫制免疫制剂与疫苗混合在一个注射器与疫苗混合在一个注射器内使用内使用 2024/7/2234被动免疫制剂的注射注意事项（十一）被动免疫制剂的注射注意事项（十一）对于粘膜暴露者，于粘膜暴露者，应将被将被动免疫制免疫制剂涂抹涂抹到粘膜上到粘膜上 剩余免疫制剩余免疫制剂时，应将其注射到将其注射到远离疫苗离疫苗注射部位的深部肌肉内注射部位的深部肌肉内2024/7/2235
