动脉粥样硬化、冠心病

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1、心血管系统疾病心血管系统疾病Diseases of cardiovascular system血脂异常血脂异常主要累及大、中动脉主要累及大、中动脉特征是血中脂质在特征是血中脂质在动脉内膜动脉内膜沉积、沉积、平滑肌细胞和结缔组织增生平滑肌细胞和结缔组织增生导致导致内膜灶性纤维性增厚及粥样斑内膜灶性纤维性增厚及粥样斑块形成块形成动脉壁变硬，管腔狭窄动脉壁变硬，管腔狭窄动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis ，AS正常动脉壁正常动脉壁动脉粥样硬化动脉粥样硬化 病变部位病变部位累及的动脉类型累及的动脉类型大、中动脉大、中动脉动脉受累及的顺序动脉受累及的顺序腹主腹主A A冠状冠状A A降

2、主降主A A颈颈A A脑底脑底WillisWillis环环受累动脉的好发部位受累动脉的好发部位动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面面病理变化：病理变化：4 4个阶段个阶段脂纹期脂纹期-最早期病变最早期病变纤维斑块期纤维斑块期-由脂纹期发展由脂纹期发展粥样斑块期粥样斑块期-纤维斑块深层纤维斑块深层C C的的 坏死坏死继发性病变继发性病变-纤维、粥样斑块的纤维、粥样斑块的继发改变继发改变脂纹脂纹 ( (fatty streak) ) 期期肉眼：黄色条纹、斑点肉眼：黄色条纹、斑点肉眼：黄色条纹、斑点肉眼：黄色条纹、斑点 不不不不/ / / /微隆起微隆起微隆起微隆起 镜下镜

3、下内皮细胞下内皮细胞下有大量有大量泡沫细胞；泡沫细胞；基质和合成型基质和合成型SMCSMC，少量炎细胞，少量炎细胞正常正常正常正常泡沫细胞泡沫细胞 泡沫细胞有何特点？泡沫细胞有何特点？泡沫细胞有何特点？泡沫细胞有何特点？泡泡沫沫细细胞胞泡沫细胞泡沫细胞特点特点体积大，胞浆呈体积大，胞浆呈空泡状空泡状泡沫细胞是如何形成的？泡沫细胞是如何形成的？泡沫细胞是如何形成的？泡沫细胞是如何形成的？低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白受损内皮细胞受损内皮细胞受损内皮细胞受损内皮细胞内皮下内皮下LDL积聚积聚进入进入进入进入单核细胞和单核细胞和单核细胞和单核细胞和SMCSMCSMCSMC吞噬吞噬吞

4、噬吞噬渗入渗入渗入渗入脂纹的进展脂纹的进展纤维斑块期纤维斑块期 肉眼：肉眼： 隆起隆起 灰黄色灰黄色 瓷白色斑块瓷白色斑块 似蜡烛油似蜡烛油纤维斑块模式图纤维斑块模式图镜下：镜下： 纤维帽：纤维帽： 脂质区：脂质区： 基底部：基底部： 胶原纤维胶原纤维 FC FC、 SMC SMC SMC SMC 细胞外脂质细胞外脂质 炎细胞炎细胞 巨噬细胞巨噬细胞 坏死碎片坏死碎片 结缔组织结缔组织 弹力纤维弹力纤维 蛋白聚糖蛋白聚糖纤维帽纤维帽脂质区脂质区基底部基底部纤维斑块进展纤维斑块进展泡沫细胞坏死泡沫细胞坏死大量脂质释放大量脂质释放形成脂质池形成脂质池其它坏死物其它坏死物粥样斑块粥样斑块溶酶体酶释放

5、溶酶体酶释放粥样斑块期粥样斑块期 （粥瘤期）粥瘤期） 肉眼：肉眼： 隆起斑块隆起斑块 表面灰黄色表面灰黄色 切面黄色粥糜样物切面黄色粥糜样物 镜下：镜下： 表层：表层：纤维帽纤维帽 深层：深层：粥样物粥样物 底部、周边部底部、周边部: : 泡沫细胞泡沫细胞 肉芽组织肉芽组织 淋巴细胞淋巴细胞坏死物坏死物胆固醇结晶胆固醇结晶钙化钙化中膜：中膜：SMCSMC受压变薄受压变薄外膜：外膜：capcap新生、结缔组织增生新生、结缔组织增生粥样：粥样：坏死坏死+ +脂质脂质硬化：硬化：纤维帽纤维帽交替出现交替出现 层状结构层状结构腹主动脉粥样硬化腹主动脉粥样硬化动脉粥样硬化基本病变小结动脉粥样硬化基本病变

6、小结继发改变继发改变 斑块破裂斑块破裂 粥瘤性溃疡粥瘤性溃疡斑块内出血斑块内出血 新生血管破裂新生血管破裂 纤维帽破裂纤维帽破裂血栓形成血栓形成 胶原纤维暴露胶原纤维暴露 栓塞栓塞 梗死梗死 再通再通钙化钙化 纤维帽纤维帽/ /粥瘤灶粥瘤灶内内A AS S 斑斑块块内内出出血血动脉瘤动脉瘤( (aneurysm) )形成：形成： 动脉瘤：动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀血管壁局部扩张、向外膨胀 夹层动脉瘤夹层动脉瘤: 中膜撕裂，血液进入中膜中膜撕裂，血液进入中膜 正常正常脂纹脂纹粥样斑块粥样斑块复合病变复合病变小结小结纤维斑块纤维斑块影响及后果影响及后果 1.1.主动脉主动脉病变特点病变特点

7、越下越严重越下越严重 腹主腹主A A胸主胸主A A、主主A A弓弓升主升主A A好发：主好发：主A A后壁、分支开口处后壁、分支开口处后果后果主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂致命性大出血致命性大出血 2.2.颈动脉及脑动脉粥样硬化颈动脉及脑动脉粥样硬化部位：最常见于颈部位：最常见于颈A A起始部、起始部、 基底基底A A 大脑中动脉大脑中动脉 WillisWillis环环后果后果： 脑萎缩脑萎缩皮质皮质脑回脑回脑沟脑沟脑重脑重脑梗死（脑软化）脑梗死（脑软化）部位：颞叶、内囊、丘脑等部位：颞叶、内囊、丘脑等镜下：液化性坏死镜下：液化性坏死结局：小：吸收结局：小：吸收 大：形成囊腔，大：形成囊腔， 周围大

8、量胶质细胞周围大量胶质细胞 纤维包裹纤维包裹小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 脑出血脑出血肾动脉粥样硬化（自学）肾动脉粥样硬化（自学）四肢动脉粥样硬化（自学）四肢动脉粥样硬化（自学）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化危险因素危险因素高脂血症：高脂血症：LDL，LDL-C促进发病，促进发病，HDL，HDL-C抵抗发病抵抗发病高血压高血压吸烟吸烟糖尿病及高胰岛素血症：糖尿病及高胰岛素血症：HDL低，高血低，高血 糖、甘油三糖、甘油三 脂。脂。遗传：家族性高胆固醇血症遗传：家族性高胆固醇血症 其他其他发病机制（发病机制（6个学说）个学说） 综合为：综合为：脂质的作用脂质的作用内皮细胞损伤的作用内皮细胞损伤的作

9、用单核吞噬细胞的作用单核吞噬细胞的作用平滑肌增殖的作用平滑肌增殖的作用冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症 （Coronary artherosclerosis）n概述概述最常见的冠状动脉病（最常见的冠状动脉病（95%-99%95%-99%）20-5020-50岁岁 男男 女女, 60, 60岁岁 男女男女 北方北方 南方南方病变特点病变特点（1 1）前降支，右主干、左主干、左）前降支，右主干、左主干、左 旋支、后旋支旋支、后旋支（2 2）新月形斑块，位于心壁侧）新月形斑块，位于心壁侧（3 3）管腔偏心性狭窄）管腔偏心性狭窄 狭窄程度狭窄程度： 25% 25% ，26%-50%26%-50%

10、，51%-75% 76%51%-75% 76%右主干右主干左室后壁左室后壁室间隔室间隔1/31/3右室前壁右室前壁2/32/3（R R）右室后壁右室后壁左主干左主干左前降支、左旋支左前降支、左旋支左室侧壁左室侧壁心尖大部心尖大部左室前壁大部左室前壁大部室间隔室间隔2/32/3右室前右室前1/31/3（L L）左前降支左前降支右主干右主干左主干左主干左旋支左旋支冠脉冠脉ASAS将引起什么后果？将引起什么后果？冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 CHD概述概述缺血性心脏病缺血性心脏病冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄心肌缺氧心肌缺氧供血不足供血不足原因原因冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 动脉粥样硬化动脉粥样

11、硬化管腔狭窄管腔狭窄 继发复合病变继发复合病变 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉炎症冠状动脉炎症心肌耗氧剧增，冠状动脉供血不心肌耗氧剧增，冠状动脉供血不能相应增加能相应增加 如：体力劳动如：体力劳动 情绪激动情绪激动 心动过速心动过速 血压骤升血压骤升 心肌肥大心肌肥大症状及后果症状及后果取决于取决于 动脉腔狭窄程度动脉腔狭窄程度 动脉阻塞速度动脉阻塞速度 侧枝循环建立状况侧枝循环建立状况心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心肌纤维化心肌纤维化( (心肌硬化）心肌硬化）冠状动脉性猝死（心源性猝死）冠状动脉性猝死（心源性猝死）心绞痛心绞痛(angina pectoris)心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡

12、心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡临床综合症临床综合症 胸骨后压榨性、胸骨后压榨性、 紧缩性疼痛紧缩性疼痛 放射至心前区左上肢放射至心前区左上肢心肌急性、暂时性缺血缺氧心肌急性、暂时性缺血缺氧诱因：诱因：饥、寒、劳、怒、饱等饥、寒、劳、怒、饱等类型（自学）类型（自学）稳定型稳定型：不稳定型不稳定型：变异型变异型: :心肌梗死心肌梗死 (Myocardial infarction)冠状动脉供血中断冠状动脉供血中断较大范围的心肌坏死较大范围的心肌坏死临床临床 ：不能完全缓解的：不能完全缓解的胸骨后疼痛胸骨后疼痛 化验检查异常化验检查异常 WBC WBC，心肌酶，心肌酶发生原因发生原因冠状冠状AS+AS

13、+血栓形成血栓形成冠状冠状AS+AS+痉挛痉挛冠状冠状AS+AS+心负荷增加心负荷增加 心肌供血不足心肌供血不足类型类型心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 （1 1）心室内层）心室内层1/31/3 肉柱、乳头肌肉柱、乳头肌 （2 2）小灶性坏死）小灶性坏死 （3 3）环状梗死）环状梗死 左心室内膜下心肌左心室内膜下心肌内内内内外外外外区域性心肌梗死区域性心肌梗死 透壁性、累及三层，透壁性、累及三层， 坏死灶大小不一坏死灶大小不一内内内内外外外外发生部位和范围发生部位和范围和冠状动脉粥样硬化发生部位一致和冠状动脉粥样硬化发生部位一致左心室前壁、心尖部、左心室前壁、心尖部、室间隔前室间隔前2/32/

14、3（占（占50%50%）左冠状动脉左冠状动脉前降支前降支左心室后壁、室间隔左心室后壁、室间隔后后1/31/3、右心室（占、右心室（占25%25%）右冠状动脉右冠状动脉左心室侧壁左心室侧壁左冠状动脉左冠状动脉回旋支回旋支（2 2）病变及生化变化）病变及生化变化闭塞后闭塞后闭塞后闭塞后 肉眼肉眼肉眼肉眼 镜下镜下镜下镜下 生化生化生化生化30m-6h 30m-6h 30m-6h 30m-6h 无改变无改变无改变无改变 心肌心肌心肌心肌f f f f波浪状波浪状波浪状波浪状 糖原消失糖原消失糖原消失糖原消失 肌浆不匀肌浆不匀肌浆不匀肌浆不匀6-8h 6-8h 6-8h 6-8h 苍白色苍白色苍白色苍

15、白色 血肌红蛋白血肌红蛋白血肌红蛋白血肌红蛋白, , , , CPKCPKCPKCPK,GOP,GPT,GOP,GPT,GOP,GPT,GOP,GPT8-9h 8-9h 8-9h 8-9h 土黄色土黄色土黄色土黄色 凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死24h 24h 24h 24h LDHLDHLDHLDH, , , ,CPK,CPK,CPK,CPK,GOPGOPGOPGOP和和和和GPTGPTGPTGPT4d 4d 4d 4d 边缘充血边缘充血边缘充血边缘充血 分界性炎分界性炎分界性炎分界性炎 出血带出血带出血带出血带 心肌心肌心肌心肌f f f f肿胀肿胀肿胀肿胀 CPK GOP GP

16、T CPK GOP GPT CPK GOP GPT CPK GOP GPT正常正常正常正常 胞浆颗粒胞浆颗粒胞浆颗粒胞浆颗粒2-3W 2-3W 2-3W 2-3W 边缘肉芽组织边缘肉芽组织边缘肉芽组织边缘肉芽组织5W 5W 5W 5W 机化、疤痕机化、疤痕机化、疤痕机化、疤痕LDHLDH乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 , ,CPKCPK肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶, ,GOPGOP谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶谷草转氨酶,GPT,GPT谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶心心肌肌嗜嗜酸酸性性变变肌浆凝聚、核消失、中性粒细胞浸润肌浆凝聚、核消失、中性粒细胞浸润大

17、量中性粒细胞浸大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解润、心肌开始溶解单核细胞浸润、坏单核细胞浸润、坏死心肌被吸收死心肌被吸收梗死区呈土黄色梗死区呈土黄色, ,边缘有出血带边缘有出血带心梗后肉芽组织机化心梗后肉芽组织机化心梗后肉芽组织机化心梗后肉芽组织机化合并症及后果：合并症及后果：心脏破裂（心脏破裂（心脏破裂（心脏破裂（1 1 1 12W2W2W2W）占致死病例的）占致死病例的）占致死病例的）占致死病例的3%3%3%3%13%13%13%13% 心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死中性白细胞和单核细胞中性白细胞和单核细胞中性白细胞和单核细胞中性白细胞和单核细胞 蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶溶

18、解组织溶解组织溶解组织溶解组织心壁破裂心壁破裂心壁破裂心壁破裂 心包积血心包积血心包积血心包积血心包填塞而猝死心包填塞而猝死心包填塞而猝死心包填塞而猝死 室间隔破裂室间隔破裂室间隔破裂室间隔破裂左室血左室血左室血左室血右室右室右室右室急性右心衰急性右心衰急性右心衰急性右心衰 左室乳头肌断裂左室乳头肌断裂左室乳头肌断裂左室乳头肌断裂二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰 室壁瘤室壁瘤(10%-38%)(10%-38%)局部向外膨隆局部向外膨隆 （室壁瘤室壁瘤）心脏破裂心脏破裂附壁血栓附壁血栓梗死区坏死组织梗死区坏死组织 瘢痕组织瘢痕组织急

19、性期急性期 愈合期愈合期压力压力附壁血栓附壁血栓原因原因室壁瘤室壁瘤心室纤维性颤动心室纤维性颤动 急性心包炎（急性心包炎（24d）：占梗）：占梗 死病例的死病例的15% 心功能不全：为最常见心功能不全：为最常见 死因死因 占致死病例的占致死病例的60% 心源性休克：占梗死病例的心源性休克：占梗死病例的10 % 20%3.3.心肌纤维化心肌纤维化 心肌持续性心肌持续性/ /反复缺血缺氧反复缺血缺氧4.4.冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死（心源性猝死）心源性猝死） 排除自杀与他杀排除自杀与他杀 冠状动脉病变、（心肌病变）冠状动脉病变、（心肌病变）心肌炎（心肌炎（MyocarditisMyocardit

20、is）各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症 常见类型常见类型 病变病变 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 心肌细胞变性坏死心肌细胞变性坏死 间质内炎细胞间质内炎细胞 细菌性心肌炎细菌性心肌炎 多发性小脓肿多发性小脓肿 一、病毒性心肌炎一、病毒性心肌炎1.1.概念概念 亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症2.2.病因病因 柯萨奇柯萨奇B B组病毒、埃可病毒和流感病毒组病毒、埃可病毒和流感病毒3.3.发病机制发病机制 病毒直接损伤病毒直接损伤 T T细胞介导的免疫性损伤细胞介导的免疫性损伤病变病变心肌细胞变性坏死；间质内炎细胞浸润心肌细胞变性坏死；间质内炎细胞浸润 二、心肌病二、心肌病 Cardiomyopathy Cardiomyopathy 原发性心肌病原发性心肌病 原因不明原因不明心肌原发性损害心肌原发性损害 克山病克山病心肌变性、坏死和瘢痕形成为主心肌变性、坏死和瘢痕形成为主 原发性心肌病原发性心肌病 扩张性扩张性 肥厚性肥厚性 限制性限制性