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1、心心电图辅导电图辅导知知识识心心电图辅导心心电图的概念的概念l心心脏电活活动心心脏机械收机械收缩血液循血液循环l产生生电流（流（mv）l经人体人体组织ll体表体表l电极（极（导联）l微微电流流计（心（心电图机）机）走走纸心心电图图形形心心电图产生原理生原理l单个心肌个心肌细胞的除极与复极的胞的除极与复极的电偶偶变化：化：l心肌心肌细胞静息状胞静息状态除极除极过程程除极完除极完毕复复极极过程程静息状静息状态动作作电位位l细胞膜内外离子胞膜内外离子浓度度变化化产生生电流流l整体心整体心脏无数心肌无数心肌细胞的胞的错综复复杂的排列，在的排列，在同同时除极与复极，除极与复极，产生生“心心电综合向量合向
2、量” ，形，形成心成心电图l凡除极方向指向凡除极方向指向检测电极，极，则在在该导联形成一形成一个正向波；除极方向背离个正向波；除极方向背离检测电极，极，则在在该导联形成形成负向波向波PQRSTPR间期 ST心心电图各波与心各波与心脏除极复极关系除极复极关系心房除极心室除极心室复极心房复极QT间期QRS波命名：波命名：1、字母的确定、字母的确定第一个正向波第一个正向波为R/r波波,以后的以后的为R、R”;R波前的波前的负向波向波为Q/q波波;R波后的第一个波后的第一个负向波向波为S/s波，以后波，以后为S、S”；整个整个QRS波群只有一个波且波群只有一个波且为负向，用两个字母向，用两个字母QS/
3、qs表示之。表示之。2、字母大小写、字母大小写比比较法：波群中各波大小不等法：波群中各波大小不等时，大波用大写，小波，大波用大写，小波用小写；用小写；幅度法：幅度法：5mm的波的波为大波，用大写。大波，用大写。lQRS波命名：波命名：心心电图的的导联l常常规十二十二导联体系体系l一、一、标准准导联导联、导联、导联l二、加二、加压单极肢体极肢体导联avR导联、avL导联、 avF导联胸胸导联探探查电极的位置极的位置V 胸骨右胸骨右缘第第4肋肋间V 胸骨左胸骨左缘第第4肋肋间V V2V4连线中点中点V 左左锁中中线第第5肋肋间V 左腋前左腋前线V4水平水平V 左腋中左腋中线V4水平水平导联接线方法
4、l红色电极右上肢l黄色电极左上肢l绿色电极左下肢l黑色电极右下肢laVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6l红l黄l黑l绿心心电图各波、段、各波、段、间期的期的测量法量法l一、心一、心电图纸的定的定标l横横线代表代表时间（速度），当（速度），当记录速度速度为25mms时，每一小格的横向，每一小格的横向间距距为0.04sl竖线代表代表电压（幅度），每一小格的（幅度），每一小格的纵向向间距距为0. 1mvl二、二、测量方法量方法l三、心率三、心率计算公式算公式60RR间隔隔简易估算：每个中格易估算：每个中格为0.2秒，两个秒，两个为0.4秒（秒（150次分）；三个次分）；三个为0.6秒（秒（10
5、0次分）；四个次分）；四个为75次分；五个次分；五个为60次分次分心心电图测量量心心电图各波、段、各波、段、间期的期的测量法量法四、心四、心电轴测量（目量（目测法）法）、：电轴正常正常、：电轴左偏左偏、：电轴右偏右偏正常心正常心电轴及其及其偏移偏移心心电轴范范围正常：正常：3090左偏：左偏： 3090右偏：右偏：9018009090心心电图各波正常各波正常值和意和意义lP波：代表心房除极的波：代表心房除极的电位位变化化l形形态：呈园：呈园钝形，其方向在形，其方向在、avF、V4V6导联中向上，中向上，avR导联向下向下l时间：0.12秒秒l振幅：肢体振幅：肢体导联0.25mv，胸，胸导联0.
6、2mvlPR间期：代表心房开始除极至心室开始除极期：代表心房开始除极至心室开始除极的的时间l正常在正常在0.120.20秒，秒， 0.22秒秒lPR间期延期延长见于房室于房室传导阻滞，阻滞，缩短短见预激激综合征合征lP波振幅增高示右房肥大，波振幅增高示右房肥大，时间延延长（增（增宽）示左房肥大示左房肥大心心电图正常正常值和意和意义lQRS波群：代表心室除极的波群：代表心室除极的电位位变化化l时间：正常成人多在：正常成人多在0.060.10秒，秒， 0.12秒秒lQ波深度不超波深度不超过同同导联的的14R波，波，时间不超不超过0.04秒，如超秒，如超过称病理性称病理性Q波波l波形和振幅：波形和振
7、幅：V1、V2呈呈rS型，偶呈型，偶呈QS型，型，V1的的R波不超波不超过1.0mv，V5的的R波不超波不超过2.5mv，胸胸导联R波自波自V1至至V6逐逐渐增高，增高，S波逐波逐渐变小小（V3处两者大致相等），两者大致相等），V1的的RS1，V5的的RS1。l六个肢体六个肢体导联的的QRS波群振幅（正向波与波群振幅（正向波与负向向波波绝对值相加），不相加），不应小于小于0.5mv，否，否则为低低电压。lRV11.0mv示右室肥厚，示右室肥厚，RV52.5mv示左室示左室肥厚肥厚胸前胸前导联R波移行波移行规律律V1V2V3V4V5V6RS1R1.0mvRS1R2.5mv心心电图各波正常各波正常
8、值和意和意义lST段；代表心室段；代表心室缓慢复极慢复极过程程l正常正常ST段向下偏移不超段向下偏移不超过0.05mv，向上偏移，向上偏移不超不超过0.1mv，但在胸前，但在胸前V1V2导联不不应超超过0.3mv，在，在V30.5mv。l向下偏移超向下偏移超过正常正常为心肌缺血，向上偏移提示心肌缺血，向上偏移提示急性心梗、急性心包炎急性心梗、急性心包炎lT波：波：为心室快速复极的心室快速复极的电位位变化化l多数直立，与多数直立，与QRS波群的主波方向一致（波群的主波方向一致（V1、V2常例外，当常例外，当V1向上，向上，则其其V2V6不不应向下）向下）。在以。在以R波波为主主导联，T波不低于同
9、一波不低于同一导联的的110R波，波，T波高尖提示高血波高尖提示高血钾或心梗超急期或心梗超急期lQT间期代表心室从除极至复极全部期代表心室从除极至复极全部电活活动l正常范正常范围0.320.44秒之秒之间。QT间期延期延长，见于心于心损害、心肌缺血、低血害、心肌缺血、低血钾等等lU波：波：v3导联最清楚，明最清楚，明显增高增高见于低血于低血钾、正常心、正常心电图的判断要点：的判断要点： 各各联P-QRS-T规则出出现，频率率60-100bpm； P波在波在、aVF、V4-V6直立，在直立，在aVR倒置；倒置； 各波、各段均在正常范各波、各段均在正常范围。l左心室肥大左心室肥大lQRS波群波群电
10、压增高：增高：Rv52.5mv，Rv5Sv13.5mv（女）（女）4.0mv（男）（男）l参考：参考：R11.5mv，R1S2.5mv；l RavL1.2mv，RavF2.0mvl心心电轴左偏左偏lQRS波波时间延延长仍小于仍小于0.12秒秒l伴伴ST段和段和T波改波改变称左室肥大伴称左室肥大伴劳损右室肥大：右室肥大： 1、右室、右室电压增高增高 Rv11.0mV或或V1导联R/S1；V5导联R/S1.05mV(重症重症1.2mV)； RavR0.5mV（Rq）、电轴右偏右偏: 90(重症重症110)。 3、可有、可有ST-T改改变:右胸右胸导联ST段段压低低,T波双向、倒置。波双向、倒置。
11、双室肥大双室肥大、左、右心室肥大的特点均存在：、左、右心室肥大的特点均存在： 左、右室左、右室电压均高；均高；、两、两侧心心电向量互相抵消：向量互相抵消： 大致正常心大致正常心电图;、一、一侧向量向量显著增大，著增大， 抵消另一抵消另一侧后仍后仍为该侧向量增大：向量增大：双双侧心室肥大心室肥大时，多，多为仅显示左室肥大。示左室肥大。 右房肥大右房肥大心心电图特点：特点：P波高尖，幅度波高尖，幅度0.25mV， 在在、aVF明明显， 常常见于肺心病于肺心病肺性肺性P波。波。左房肥大左房肥大心心电图特点：、特点：、P波增波增宽，0.12s， 常呈双峰，常呈双峰， 后峰后峰前峰，峰前峰，峰间距距0.
12、04s； 、Ptf-V1负值增大，增大，。 多多见于二尖瓣狭窄故称二尖瓣型于二尖瓣狭窄故称二尖瓣型P波波 双房肥大：双房肥大：P波既高又波既高又宽。心肌缺血与心肌缺血与ST-T改改变l心肌缺血心肌缺血影响心室复极影响心室复极ST-T改改变l1.缺血型：心内膜下心肌缺血缺血型：心内膜下心肌缺血高大高大T波波l 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波倒置波倒置l2.损伤型：心内膜下心肌型：心内膜下心肌损伤ST段下移段下移l 心外膜下心肌心外膜下心肌损伤ST段提高段提高l近年研究近年研究认为：典型心：典型心绞痛痛心肌缺氧心肌缺氧钾离离子子过多多进入入细胞内胞内过度极化度极化ST段段压低低l变异型心异型
13、心绞痛因冠状痛因冠状动脉脉痉挛严重心肌缺血重心肌缺血细胞内胞内钾外逸外逸极化不足极化不足ST段抬高段抬高临床意床意义l心肌缺血的心肌缺血的ST-T改改变l典型心典型心绞痛痛发作：缺血型作：缺血型ST段下移段下移,T波倒置波倒置l持持续性性ST-T改改变：心：心绞痛痛发作作时,ST-T改改变加加重或重或伪性改善性改善l冠状冠状T波：波：T波倒置深尖波倒置深尖,双肢双肢对称称l变异型心异型心绞痛：痛：ST段抬高伴高段抬高伴高耸T波波非心肌缺血的非心肌缺血的ST-T改改变lST-T改改变仅反映心肌复极异常反映心肌复极异常,除心肌缺血外除心肌缺血外,也也见于心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、于心肌病、心
14、肌炎、瓣膜病、心包炎、电解解质紊乱、紊乱、药物影响等物影响等l继发性性ST-T改改变：见于心室肥大、束支于心室肥大、束支传导阻阻滞、滞、预激激综合征等合征等心肌梗死心肌梗死l特征性改特征性改变：l坏死性坏死性Q波（坏死性改波（坏死性改变）lST段拱背向上抬高（段拱背向上抬高（损伤性改性改变）lT波倒置（缺血性改波倒置（缺血性改变）l有一定演有一定演变规律律l定位定位诊断断心肌梗死的演心肌梗死的演变过程程abcdefgh 心肌梗塞心肌梗塞图形演形演变及分期及分期(定期定期) 分期分期 病理病理Q波波 ST段段 T波波 开始开始 持持续 早期早期(超急期超急期) 数分数分数小数小时 数小数小时 急
15、性期急性期 数小数小时数日数日 数小数小时数周数周 近期近期(亚急期急期) / / 数周数周数月数月 数周数月数周数月 陈旧期旧期 36月月 早期早期(超急期超急期) ：以：以T波高波高耸为特征特征,轻度度ST段上抬段上抬,无无Q波及波及T倒倒急性期：以急性期：以ST段抬高段抬高为特征特征,常伴有常伴有Q波及波及T倒倒近期近期(亚急期急期) ：以：以T倒倒为特征特征,并伴有并伴有Q波波,无无ST段抬高段抬高陈旧期旧期 ：仅有有Q波波,无无ST段抬高段抬高,也无也无T倒倒心肌梗死定位心肌梗死定位诊断断l下壁下壁 aVFl前前间壁壁 V1 V2 V3l局限前壁局限前壁 V2 V3 V4l高高侧壁壁
16、 I aVLl后壁后壁 V7 V8l右室右室 V3R V4R广泛广泛前壁前壁心肌梗死分心肌梗死分类和和鉴别l非非Q波型心肌梗死波型心肌梗死lST段抬高与非段抬高与非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死l心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并室壁瘤 、心、心脏的的传导系系统1、窦房房结(SAN)60100bpm2、心房、心房(房房间束束)3、房室、房室结(AVN)4060bpm4、束支、束支2040bpm5、浦肯野、浦肯野纤维网网三、心律失常三、心律失常心律失常分心律失常分类l正常正常窦性心律性心律l心率心率60100次分次分lP波在波在直立直立,aVR倒置倒置lP-R间期期0.120.20秒秒lP-P间距
17、距0.12秒秒、窦性心律失常性心律失常 窦性心性心动过速速 符合符合窦性心律特点：性心律特点： 激激动来自来自窦房房结；P-R0.12s； 频率率100bpm。 窦性心性心动过缓 符合符合窦性心律性心律特点；特点； 频率率0.12s。 窦性停搏性停搏/窦性静止性静止 窦性心律的基性心律的基础上上 突然出突然出现长间隙内无隙内无窦性性P波；波；长间隙的隙的P-P间期与期与窦性性P-P间期期 无倍数关系。无倍数关系。病病态窦房房结综合征合征l1、显著心著心动过缓常常50次分次分l2、频发的的窦性停搏与性停搏与窦房阻滞房阻滞l3、持、持续交界性逸搏心律交界性逸搏心律l4、心、心动过缓-过速速综合征合
18、征l5、快速室上性心律失常、快速室上性心律失常终止后止后,窦性心律恢复性心律恢复时间明明显延延长,或出或出现交界性或室性逸搏交界性或室性逸搏早搏（期前收早搏（期前收缩）l房性早搏房性早搏l交界性早搏交界性早搏l室性早搏室性早搏房性早搏房性早搏 提早出提早出现与与窦性性P波波不同的不同的P波；波；该p后后有室上性型有室上性型QRS波，波，P-RP-R；有增有增宽变形的形的QRS，P-RP-R (房早伴室内差房早伴室内差异异传导);无无QRS波波(房早未下房早未下传)。 代代偿间歇常不完全。歇常不完全。 提早出提早出现室上性型室上性型QRS波；波； 该提早的提早的QRS前有逆行前有逆行P波，波，P
19、-R0.12s；后有逆行后有逆行P波，波，P-R0.20s；前后均无前后均无P波；波； 代代偿间歇多完全。歇多完全。交界性性早搏交界性性早搏室性早搏室性早搏(最常最常见) 提早出提早出现宽大畸型大畸型的的QRS波；波； 早搏波前无相早搏波前无相关关P波；波； 代代偿间歇完全歇完全。房室房室结折返性心折返性心动过速速发生机制生机制径径阵发性室上性心性室上性心动过速速l电生理分生理分类：l房室房室结内折返性心内折返性心动过速速l房室房室间折返性心折返性心动过速速l房内折返性心房内折返性心动过速速l窦房房结折返性心折返性心动过速速l自律性房性心自律性房性心动过速速阵发性室上性心性室上性心动过速速共同
20、特点共同特点l突突发、突止、突止l节律快，律快，160250次分次分l极极规则lQRS形形态正常（呈室上性型）正常（呈室上性型）l伴束支阻滞、室内差异伴束支阻滞、室内差异传导、显性性预激激时，可，可呈呈宽QRS波波房室房室结折返性心折返性心动过速速(AVNRT)： 连续出出现快而快而规则的室上性型的室上性型QRS波，波， 频率率为160220bpm； QRS后可后可见或无法辨或无法辨认逆行逆行P波波 (无法辨无法辨认时通称室通称室上性上性阵发性心性心动过速速)； 若若见发作开始，作开始，则可可见第一个第一个P-R明明显延延长; B. 预激激综合征：因旁路下合征：因旁路下传而使部分心室肌而使部分
21、心室肌 预先激先激动所呈所呈现的心的心电图改改变。 常常见的附加束：的附加束：Kent束；束；James束束;Mahaim束；束； 典型典型预激激(Kent束型束型)的心的心电图特点：特点： QRS起始部起始部见波；波； P-R短，短，0.12s； QRS增增宽，但，但P-J正常；正常； QRS主波主波: V1、V2, V5、V6A型型(左左Kent束束); V1、V2, V5、V6 B型型(右右Kent束束)。 可有可有继发性性ST-T改改变。 不典型不典型预激的心激的心电图特点：特点： L-G-L综合征：合征： P-R短而无短而无波。波。 Mahaim型型预激：激： 有有波而无波而无P-R
22、缩短。短。 房室折返性心房室折返性心动过速速(AVRT)： A. 顺折返型折返型 连续出出现快而快而规则的室上性型的室上性型QRS波，波， 频率率为160240bpm； QRS后可后可见或无法辨或无法辨认逆行逆行P波；波； 发作开始的第一个作开始的第一个P-R无明无明显延延长； 电生理生理检查可可诱发发作，但无跳作，但无跳跃现象；象； 未未发作作时心心电图无无预激表激表现(隐匿型匿型预激激)。房性房性阵发性心性心动过速速(多多为折返性折返性) 连续出出现快而快而规则的室上性型的室上性型QRS波，波， 频率率为160220bpm； QRS前可前可见或无法辨或无法辨认非逆行非逆行P波波 (无法辨无
23、法辨认时通称室上性通称室上性)。 室性心室性心动过速速 心心电图表表现：l连续快速快速QRS波，波，频率多在率多在140200次分，次分，节律稍不律稍不齐lQRS波群波群宽大畸形，常大畸形，常0.12sl房室分离（房室分离（P-PR-R，P与与R无固定关系）无固定关系）l心室心室夺获l室性融合波室性融合波 尖端扭尖端扭转型室性心型室性心动过速速(TdP) 连续出出现快而极不快而极不规则的的宽大畸形大畸形QRS波，波， 并并围绕基基线每每3-10个同个同类波后即波后即发生主波方向扭生主波方向扭转； 发作前有下列情况之一：作前有下列情况之一： a. Q-T明明显延延长； b. 严重房室重房室传导阻
24、滞，逸搏心律伴巨大阻滞，逸搏心律伴巨大T波；波； c. 低血低血钾伴异常伴异常T或或U波；波； d. 在用奎尼丁、胺碘在用奎尼丁、胺碘酮等等药。心房扑心房扑动l正常正常P波消失，代之波消失，代之F波波lF波特点：呈大波特点：呈大锯齿状或波浪状状或波浪状l F波波间无基无基线l 频率多率多为250350次分次分l 在在、aVF导联最清楚最清楚l心室律心室律规则或不或不规则（视FV传导比）比）心房心房颤动l很常很常见，与心房，与心房扩大，和心房肌受大，和心房肌受损有关有关l易形成附壁血栓易形成附壁血栓l心心电图表表现：l1.P波消失，代之波消失，代之f波波lf波波频率率350600次分，大小不等，
25、形次分，大小不等，形态各异，各异，l有有时f波很小波很小难辩,在在V1导联最清楚最清楚l2.R-R绝对不等不等l3.前一前一R-R较长时，易出，易出现室内差异室内差异传导 心室扑心室扑动 QRS波消失，代之以快而相波消失，代之以快而相对规则的大振幅波，的大振幅波， 频率率200250bpm。 心室心室颤动 QRS波消失，代之以快而极不波消失，代之以快而极不规则的低小波，的低小波， 频率率200500bpm。 房室房室传导阻滞阻滞l正常房室正常房室传导：130200次分能次分能1：1下下传；传导时间0. 12 0.20秒秒l一度房室一度房室传导阻滞：心房激阻滞：心房激动都能下都能下传心室心室 ，
26、但但时间延延长。心。心电图表表现为每个每个P波后都有相波后都有相关关QRS波，但波，但P-R间期期0.22秒。秒。l二度房室二度房室传导阻滞：心房激阻滞：心房激动部分下部分下传心室心室 ，心心电图表表现为部分部分P波后有波后有QRS波脱漏，波脱漏，l三度房室三度房室传导阻滞：所有心房激阻滞：所有心房激动都不能下都不能下传心室，并出心室，并出现低位逸搏心律（交界性或室性），低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自形成心房与心室按各自频率激率激动。二度房室二度房室传导阻滞阻滞l其分：其分：l二度二度型房室型房室传导阻滞：阻滞：P-R间期逐期逐渐延延长，直，直到一个到一个P波后脱漏一个波后
27、脱漏一个QRS波，脱漏波，脱漏P-R间期又期又趋缩短，周而复始。短，周而复始。这种种现象称文氏象称文氏现象。象。l二度二度型房室型房室传导阻滞：阻滞： P-R间期恒定，部分期恒定，部分P波后无波后无QRS波。波。l注意：二度房室注意：二度房室传导阻滞与房早未下阻滞与房早未下传鉴别l P波波规则出出现 P波波 突然提前很突然提前很 l 早，早，l 落入落入QRS不不应期期三度房室三度房室传导阻滞阻滞l所有心房激所有心房激动都不能下都不能下传心室，并出心室，并出现低位逸低位逸搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按搏心律（交界性或室性），形成心房与心室按各自各自频率激率激动。l心心电图表表现为P波
28、与波与QRS波毫无关系，即波毫无关系，即P-R间期不固定，心房率心室率。期不固定，心房率心室率。l心房心房颤动合并三度房室合并三度房室传导阻滞：无阻滞：无P波代之波代之f波，心室率慢（常波，心室率慢（常50次分次分）而）而规则。 房室房室传导阻滞阻滞度：度： 窦窦性性性性P P波波波波规则规则出出出出现现； 每个每个每个每个P P波后都有相关波后都有相关波后都有相关波后都有相关QRSQRS， 但但但但PR0.21sPR0.21s。 室内室内传导阻滞阻滞右束支右束支传导阻滞：阻滞：先左室除极，后右室除极先左室除极，后右室除极 QRS波型：波型： V1、V2导联：呈：呈rsR型，型，R波粗波粗钝或
29、有切迹或有切迹(后半部后半部异常异常) ； V5、V6导联：呈：呈RS型，型，S波粗波粗钝； QRS时限：限：0.12s为完完全性；全性； 1.5mV； 继发性性ST-T改改变：(与与末向量反末向量反变) 终左束支左束支传导阻滞：阻滞：先右室除极，后左室除极先右室除极，后左室除极 QRS波型：波型： V5、V6导联呈呈R型，型，R波粗波粗钝或或顶端有切迹；端有切迹； V1、V2导联呈呈QS或或rS型型，主波粗，主波粗钝； QRS时限：限：0.12s为完完全性；全性； 0.12s为不不完全性；完全性； 继发性性ST-T改改变： (与与主波方向相反主波方向相反) 预激激综合征合征典型典型预激激(K
30、ent束型束型)的心的心电图特点：特点： QRS起始部起始部见波；波； P-R短，短，0.12s； QRS增增宽，但，但P-J正常；正常； QRS主波：主波：V1、V2，V5、V6A型型(左左Kent束束); V1、V2 ，V5、V6 B型型(右右Kent束束)。 可有可有继发性性ST-T改改变。不典型不典型预激的心激的心电图特点：特点： L-G-L综合征：合征： P-R短而无短而无波。波。 Mahaim型型预激：激： 有有波而无波而无P-R缩短。短。心心电图的的应用用l各种心律失常的各种心律失常的诊断（决定性价断（决定性价值）l急性心肌梗死（特征性改急性心肌梗死（特征性改变、定位、分期、）、定位、分期、）l提示心肌缺血、提示心肌缺血、损害害l提示心房、心室肥大提示心房、心室肥大l提示某些提示某些药物的影响和中毒、物的影响和中毒、电解解质紊乱紊乱l手手术或危重患者的或危重患者的监测，人工心，人工心脏起搏器的安起搏器的安装和随装和随访谢谢！
