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1、-2 21414 年护理不良事件报告总结年护理不良事件报告总结为提高患者安全管理水平,制订相应防范措施， 避免或减少不事件的发生,我院护理部组织召开了3 年护理不良事件总结分析如下:一、通过去年的改进共有护理不良事件例,其中跌倒 1 例、外伤、烫伤例。二、原因分析：1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视,在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位,风险管理的意识不 强。还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降,反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大,夜尿增多（每晚多于 2 次)均易引发跌倒。、 由于健康宣教不及时， 不到位病人及家属没有掌握健康教育内容,责任心不强，操作不到位或违反操作流
2、程交班不严所致。三、整改措施:1、重视健康宣教老年人由于记忆力减退，听力、视力下降，要做到不厌其烦，耐心宣教，可采用提问的形式,确保全面理 解为止。尽快让患者及陪护熟悉环境,选择合身的衣裤,指导穿防滑的鞋子，生活起居动作宜缓慢，指导正确的服药方法和注意 事项，告知常见的不良反应，讲解易引起跌倒的原因，使患者思 想上、行为上引起重视，提高自我防范意识。-2、 严格操作规程和加班制度,使用原则遵医嘱执行提供安全的保暖工具，检查热敷器具有的完整性,加强护士对老年护理相关知识的培训,指导年轻护士在夜查房时应该仔细观察。四、总结:通过以上分析老年住院患者越来越多,为了预防患者提供优质护理是护理工作中的重中之重，通过全面的评估,制定相应护理对策,改善住院环境,重视健康教育，做好心理护理，消除各种 危险因素,使患者跌倒的发生率降至最低,确保每位住院患者的安全。总结经验教训,查找解决类似问题方法。-
