《放疗在N2非小细胞肺癌中的地位》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放疗在N2非小细胞肺癌中的地位（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、放疗在N2非小细胞肺癌中的地位N2非小细胞肺癌的概述l所谓N2期NSCLC是指病理诊断为原发性非小细胞肺癌伴有隆突下和或同一侧纵隔淋巴结转移者。直径直径N0N1N2N3M1T17 cmBAABT4AABBM1N2非小细胞肺癌的概述N2期NSCLC是NSCLC主要临床期别,所占比例约20%。分期方法分期方法lCT / MRIl纵隔镜纵隔镜lPET纵隔分期在纵隔分期在NSCLC治治疗中的作用非常重要疗中的作用非常重要N2非小细胞肺癌的概述-纵隔分期l敏感性（敏感性（Sensitivity）CT75%PET91%l特异性（特异性（Specificity）CT66%PET86%PET 用于纵隔分期总体
2、上优于用于纵隔分期总体上优于CT，PET也存在一定的假也存在一定的假阳性和假阴性。阳性和假阴性。纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准。纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准。N2非小细胞肺癌的概述-纵隔分期 对于N2期NSCLC，根据预后分为四种亚型 a1：术前和术中未发现，而术后病理确诊为N2； a2：术中发现N2，但淋巴结转移为单组； a3：术前分期检查为N2有单组或多组转移，但转移的淋巴结 无固定； a4：N2呈大块状或多组转移表现，转移的淋巴结固定。 （大块N2定义为CT显示纵隔淋巴结短径2 cm。）N2非小细胞肺癌的概述l微小N2（ a1 、 a2）：手术后病理确诊为同一侧或隆突下纵隔淋巴结存
3、在转移。 临床N2 （ a3 、 a4）：在手术前的分期检查中病理确诊为N2者。l有组资料显示：微小N2的5年生存率为29.5%，临床N2的5年生存率为7%。 不论微小N2还是临床N2，若存在多站淋巴结转移均较单站淋巴结转移5年生存率低。 N2期NSCLC如何进行综合治疗？ 放疗的作用如何？N2非小细胞肺癌的概述N2非小细胞肺癌的治疗-微小N2（a1 、 a2）a1 、 a2为术前诊断淋巴结阴性1998 PORT Meta-analysisu死亡风险增加死亡风险增加 21%u2年年OS 下降下降7 55%-48%upN0 pN1 有害有害upN2 降低局部复发降低局部复发 对对OS提高不显著提
4、高不显著Update of PORT Lung Cancer, 2005. 47: 81-3分期分期 I-III, I-III, 可切除病例可切除病例21282128例。例。手术放射治疗手术放射治疗10561056例，单纯手术例，单纯手术10721072例。中位随诊时间例。中位随诊时间3.93.9年年N2非小细胞肺癌的治疗-微小N2（a1 、 a2）回顾分析回顾分析PORT（ SEER ）l1988年年2002年年、期期NSCLC 7465例例l根治性术后根治性术后PORT 3508例（例（47%）SEER J Clin Oncol, 2006. 24: 2998-3006 预后多因素分析预后
5、多因素分析HR95% CI POlder age1.0251.022-1.0280.0001T3-4 disease1.2881.117-1.4840.0005N2 nodal disease1.2811.101-1.4900.0014Greater number of involved lymph nodes1.0431.027-1.0600.0001PORT1.0480.987-1.1130.1269N2非小细胞肺癌的治疗-微小N2（a1 、 a2）N0N1N2SS+RSS+RSS+R5yOS(%)4131343020275yDSS (%)533944382736P0.04350.0196
6、0.0036N0N1N1SEER J Clin Oncol, 2006. 24: 2998-3006N2有术后放疗有术后放疗N2 - 无术后放疗无术后放疗Not good for N0/N1 diseases, but benefit to N2 diseases. Not good for N0/N1 diseases, but benefit to N2 diseases. Conclusion:结论：结论：nPORT 可提高可提高N2病例的生存率病例的生存率n但对于但对于N1 和和 N0病例并无获益病例并无获益ANITA PORT 回顾分析回顾分析 N1 Disease N2 Disea
7、se Median Survival(Months) Yes-PORTNo-PORTMedian Survival(Months) Yes-PORTNo-PORTWith Chemo46.693.6With Chemo47.423.8Without Chemo50.225.9Without Chemo22.712.7Douillard JY, Red Journal, 2008ANITA 随机对照研究，评价NP方案辅助化疗的价值。研究结果中840例NSCLC有232例(27.6%)接受45-60Gy的术后放疗(PORT)N2非小细胞肺癌的治疗-微小N2（a1 、 a2）a1-2 N2期期NSC
8、LC治疗指引：（根据治疗指引：（根据ACCP和和NCCN指南）指南）1、a1-2手术完全切除术后（包括系统性淋巴结清扫），建议使 用铂 为基础联合化疗。2、a1-2手术完全切除术后，辅助化疗完成后行辅助放 疗可以降低局部和区域复发率，可能提高患者生存率。3、 a1-2手术完全切除术后，除非进行临床试验，否则 不建议采用辅助同步化放疗。N2非小细胞肺癌的治疗-微小N2（a1 、 a2）INT0139/RTOG9309 Study DesignN2非小细胞肺癌的治疗-临床N2（a3）INT0139/RTOG9309 Study DesignIntergroup 0139/RTOG9309 PFS1
9、2.8mo10.5moIntergroup 0139/RTOG9309 OS23.6mo22.2mo5yrs OS 27% vs 20% Unplanned subset analysis肺叶切除全肺切除Conclusions of intergroup0139/RTOG9309uTrimodality treatment improvement in PFS but not OS uPatients requires pneumonectomy should be treated with combined chemoRT onlyuSurgical resection preceded b
10、y chemoRT may be a reasonable option for those requires lobectomy 肺叶切除手术肺叶切除手术n=167铂为基础的联合铂为基础的联合化疗化疗2CS放疗放疗n=165治疗前确诊治疗前确诊AN2NSCLCS （n=582)放疗剂量放疗剂量60-62.5Gy/30-32f/40-46d60-62.5Gy/30-32f/40-46dJ Natl Cancer Inst,2007,99:442EORTC肺癌研究组肺癌研究组临床研究临床研究N2非小细胞肺癌的治疗-临床N2（a3）5年生存率： 手术组：15.7% 非手术组：14%中位生存期： 手
11、术组：16.4M 非手术组：17.5M安全性：手术组：死亡率为4%。 非手术组：/级后期放射性肺损伤7%（1例出现死亡）。 /级后期放射性食管损伤4%。EORTC肺癌研究组肺癌研究组临床研究临床研究结果结果结论结论l对病理诊断为对病理诊断为N2，诱导化疗有效者，手，诱导化疗有效者，手术未提高患者生存和无瘤生存疗效，考术未提高患者生存和无瘤生存疗效，考虑到副反应和治疗相关性死亡危险性，虑到副反应和治疗相关性死亡危险性，经过化疗后有效者则优先考虑应用放疗经过化疗后有效者则优先考虑应用放疗参与其多学科综合治疗。参与其多学科综合治疗。EORTC肺癌研究组肺癌研究组临床研究临床研究a3 N2期期NSCL
12、C治疗指引：（根据治疗指引：（根据ACCP和和NCCN指南）指南） 1、对于a3，不能采用单纯手术切除或手术切除后再加 辅助治疗方式 2、对于a3，以铂为基础的化放同步治疗为初始治疗方法。 3、对于a3患者，以铂为基础的化放同步治疗后评价可 以进行肺叶切除者，则选择手术作为进一步治疗，若需 进行全肺切除者则不考虑手术参与其综合治疗。诱导化疗后放疗优于单纯放疗N2非小细胞肺癌的治疗-临床N2（a4）诱导化疗+放疗（III期临床试验）CALGB 8433随机分组：诱导组(chemoradiation) vinblastine 5mg/m2 weekly5wk cisplatin 100 mg/m2
13、 wk 1 and 5RT 60Gy/6w 对照组(radiation alone)：RT 60Gy/6wCALGB 8433结果结果：median survival :C/R:13.6mo;RT:9.7mo 5 yr survival benefit :C/R:19%;RT:7%.诱导化疗后放疗优于单纯放疗同期放化疗优于序贯化放疗同期放化疗优于序贯化放疗Kong et al in Khans RT Planning, 2006Kong et al in Khans RT Planning, 2006 unresectable stage III unresectable stage III
14、unresectable stage III unresectable stage III unresectable stage III Inoperable II and IIIASequential Chemo-RT 13-14 moSequential Chemo-RT 13-14 moConcurrent Chemo-RT 16-17 moConcurrent Chemo-RT 16-17 moConcurrent Chemotherapy in Stage IIITreatment GroupMedian (mo)95% CI # CasesP value*RTSequential
15、CTRT7.414.95.3 9.5 10613.2-16.7 69Concurrent CTRT15.811.2 20.4 62.0001Wang et al, Red Journal, 2009CALGB 39801 Study design (2007 ASCO)诱导化疗加同步放化疗不优于单纯同步放化疗诱导化疗加同步放化疗不优于单纯同步放化疗Result :(CALGB 39801 )p=0.3 CR+PR%MST月月2yrs%3yrs%mFFS月月2yrsFFS%3yrsFFS%armA 66 11.4 28 18 7 15 11armB 62 13.7 32 24 7.8 17 14
16、P 0.11 0.14 EP/XRT+Docetaxel consolidation疗效显著高于以往的历史对照 2001SWOG 9504 phase 2 study同步放化疗加巩固化疗优于单纯同步放化疗？同步放化疗加巩固化疗优于单纯同步放化疗？HOG LUN 01-24/USO 02-03320082008HOG LUN 01-24/USO 02-033a4N2期期NSCLC治疗指引：（根据治疗指引：（根据ACCP和和NCCN指指南）南） 1、对于a4患者，一般情况好，建议采用以铂为基础联 合化疗与放疗综合应用，而且同步化放疗优于序贯化放疗。纵隔分区纵隔分区( (右矢状位右矢状位) )环状软
17、骨胸骨切迹隆突水平下叶支气管肺癌放疗基础肺癌放疗基础- -淋巴结分区淋巴结分区纵隔分区纵隔分区( (左矢状位左矢状位) )环状软骨胸骨切迹隆突水平锁骨上淋巴结 右气管旁淋巴结 左气管旁淋巴结 右下段气管气管旁左下段气管气管旁右支气管淋巴结肺内淋巴结隆突下淋巴结食管旁淋巴结右肺韧带 淋巴结主肺动脉窗淋巴结 前纵隔淋巴结1区区,锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是骨柄上缘。气管中线是1R与与1L的分界线。的分界线。右下段气管旁淋巴结右气管旁
18、淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结左气管旁淋巴结 2R区区. 右上气管旁淋巴结：右上气管旁淋巴结：2R淋巴结延伸至气管左侧旁。上界：胸骨柄淋巴结延伸至气管左侧旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2L区区.左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。 血管前血管前3A淋巴结。淋巴结。 血管前淋巴结气管旁淋巴结3A区，血管前间隙淋巴结，右侧气管旁淋区，血管前间隙淋巴结，右侧气管旁淋巴结，即巴结，即4R淋巴结。淋巴结。 4R区，气管旁淋巴结，主动脉弓外侧淋巴结，区，气管旁淋巴结，主动脉弓外侧淋巴结，
19、即第六区淋巴结。即第六区淋巴结。前纵隔淋巴结右下段气管旁淋巴结 肺动脉主干上方层面显示下部气管旁多发淋肺动脉主干上方层面显示下部气管旁多发淋巴结，此外还有第三、五区淋巴结巴结，此外还有第三、五区淋巴结。主肺动脉窗淋巴结右下段气管旁淋巴结左下段气管旁淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结气管下部隆突上层面，气管左侧气管下部隆突上层面，气管左侧4L淋巴结，位于肺动脉主干与降主动脉淋巴结，位于肺动脉主干与降主动脉之间，由于是位于动脉韧带内侧，不算主肺动脉窗内淋巴结，肺动脉干之间，由于是位于动脉韧带内侧，不算主肺动脉窗内淋巴结，肺动脉干外侧的属于第五区淋巴结。外侧的属于第五区淋巴结。 血管前淋巴结血管前淋巴结
20、右下段气管旁淋巴结左下段气管旁淋巴结主肺动脉窗淋巴结7区区.隆突下淋巴结，位于气管隆突下，与肺内下叶支气管、隆突下淋巴结，位于气管隆突下，与肺内下叶支气管、动脉无关。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下动脉无关。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。图示第七区淋巴结位于食管右侧。叶上界。图示第七区淋巴结位于食管右侧。右支气管淋巴结隆突下淋巴结左支气管淋巴结8区区.食管旁淋巴结食管旁淋巴结 位于隆突下延伸至横膈。位于隆突下延伸至横膈。食道旁淋巴结左支气管淋巴结右支气管淋巴结5区，主动脉弓下淋巴结，位于纵隔胸膜内，主动脉弓下区，主动脉弓下淋巴结，位于纵隔胸膜内，主动脉弓下或主肺动
21、脉窗淋巴结位于动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并或主肺动脉窗淋巴结位于动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。且接近左肺动脉第一分支。6区区.主动脉旁淋巴结，位于升主动脉主动脉旁淋巴结，位于升主动脉前方或侧面，主动脉弓上下缘之间。前方或侧面，主动脉弓上下缘之间。 主肺动脉窗淋巴结前纵隔淋巴结9区区.肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下肺静脉后壁及下方淋巴结。肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。延伸所致。 右肺韧带淋巴结10区区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴
22、结及纵肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。10-14区淋巴结不位区淋巴结不位于纵隔内，因此均为于纵隔内，因此均为N1期淋巴结。期淋巴结。 隆突下淋巴结左支气管淋巴结右支气管淋巴结左肺肺癌左肺肺癌：1R、1L、2R、2L、4R、4L、5、6、7和和10-11L（不包括（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌右肺肺癌：1R、2R、4R、7和和10-11R （不包括（不包括3A，3P， 8， 9和和1L，2L，4L)N2非小细胞肺癌术后放疗靶区确定非小细胞肺癌术后放疗靶区确定PTV(IM+SM) 头脚方向头脚方向l肺尖部：5mml肺上部：8mml肺中部：10mml肺下部：15mmPTV(IM+SM) 左右方向左右方向l肺尖部：5mml肺上部：6mml肺中部：8mml肺下部：10mmPTV(IM+SM) 前后方向前后方向l肺尖部：5mml肺上部：6mml肺中部：6mml肺下部：8mm
