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1、北京市北京市DRGs项目组项目组 焦建军焦建军DRGsDRGs的应用情况介绍的应用情况介绍概念概念 DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作译作“疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。理的体系。 DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment Prospective
2、 Payment SystemSystem）为）为“疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组- -预付费制预付费制”，即，即对各对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。管理机制。DRGs的本质的本质lDiagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a pla
3、nning system.”David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management l从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。David Burik 和 John G. Nackel . 诊断相关组：管理的工具诊断相关组：管理的工具 特点与优势特点与优势vDRGsDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，时考虑医疗需要和医疗资源的使用
4、强度，因此被认为是一种因此被认为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病的病例组合系统。例组合系统。DRGSDRGS的应用的应用 ( (一一) )医疗费用管理医疗费用管理( (二二) )医院医疗服务质量绩效评价医院医疗服务质量绩效评价( (三三) )医疗机构内部科室、医师绩效评价（用于奖金分配）医疗机构内部科室、医师绩效评价（用于奖金分配）( (四四) )医疗机构如何应对医疗机构如何应对DRGsDRGs( (一一) )医疗费用管理医疗费用管理不同医疗费用支付方式的比较不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览支付方式一览DRGsDRGs的优势的优势医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质 量量D
5、RGs-PPSDRGs-PPSMATURINGMATURINGMATURINGGROWTHGROWTHGROWTHEMBRYONICEMBRYONICEMBRYONICPRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaCanadaCanadaUnited StatesUnited StatesUnited StatesMexicoMexicoMexicoUruguayUruguayUruguayArgentinaArgentinaArgentinaAustraliaAustraliaAustraliaNew ZealandNew ZealandNew Z
6、ealandTaiwanTaiwanTaiwanHong KongHong KongHong KongUAEUAEUAEGermanyGermanyGermanySwitzerlandSwitzerlandSwitzerlandItalyItalyItalySpainSpainSpainPortugalPortugalPortugalFranceFranceFranceBelgiumBelgiumBelgiumUKUKUKPuerto RicoPuerto RicoPuerto RicoCzech RepublicCzech RepublicCzech RepublicSingaporeSin
7、gaporeSingaporeChinaChinaChinaJapanJapanJapanMalaysiaMalaysiaMalaysiaBrazilBrazilBrazilChileChileChileIndonesiaIndonesiaIndonesiaCosta RicaCosta RicaCosta RicaSaudiSaudiSaudiQatarQatarQatarPeruPeruPeruNetherlandsNetherlandsNetherlandsColumbiaColumbiaColumbia世界上应用世界上应用DRGsDRGs的国家和地区的国家和地区DRGDRG在费用预算方
8、面的应用在费用预算方面的应用DRGDRG在费用预算方面的应用在费用预算方面的应用医疗费用管理医疗费用管理vDRGs-PPSDRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。的分担。v实现了真正意义上的实现了真正意义上的“总量控制总量控制”，并激励医院，并激励医院自觉地进行自觉地进行“结构调整结构调整”；v有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。局部控制与总量控制局部控制与总量控制局部控制局部控制的压力的压力医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用局部控制的气球效应局部控制的气球效应总量控制总量控制 探索多种基本医疗保
9、障付费方式改革，大力推行按人探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。 -国务院办公厅关于印发国务院办公厅关于印发20112011年年 公立医院改革试点工作安排的通知公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，求意见稿，20112011年年8 8月月2222日）：日）： 新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预新
10、农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。 鼓励各地参照疾病诊断相关组（
11、鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGsDRGs）付费模式）付费模式，探索完善现行按病，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作付费制度改革试点工作基本思想：承认现状基本思想：承认现状v20112011年年5 5月月1 1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按病实行按DRGsDRGs方法付费（京卫基层字方法付费（京卫基层字201120111212号）。号）。v20112011年年8 8月月1 1日，北京市人力资源和社会保障局启动了日，北京市人力资源和
12、社会保障局启动了DRGsDRGs付付费试点工作（京人社医发费试点工作（京人社医发20112011207207号）；号）；v试点覆盖试点覆盖6 6所三级综合医院，涉及所三级综合医院，涉及108108个个DRGDRG组病种组（约占住组病种组（约占住院病例的院病例的36%36%、住院费用的、住院费用的46%46%）的本市参保人员；）的本市参保人员；v按按20102010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。均费用给付，按月预付。( (二二) )医院医疗服务质量绩效评价医院医疗服务质量绩效评价18 ( (一一) )现场评审现场
13、评审 ( (二二) )医疗信息统计评价医疗信息统计评价 -引自卫生部引自卫生部医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发【20112011】7575号号 ( (三三) )社会评价社会评价 ( (四四) )书面评价书面评价 191 1、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等指标、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等指标 -三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（20112011版）第版）第7 7章章 2 2 2 2、各年度出院患者病案首页等诊疗信息、各年度出院患者病案首页等诊疗信息、各年度出院患者病案首页等诊疗信息、各年度出院患者病案首页等诊疗信息 3 3 3 3、
14、利用疾病诊断相关分组（、利用疾病诊断相关分组（、利用疾病诊断相关分组（、利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGsDRGsDRGs）等方法评价医院绩效）等方法评价医院绩效）等方法评价医院绩效）等方法评价医院绩效 4 4、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 - -引自卫生部引自卫生部医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发【20112011】7575号号 ( (二二) )医疗信息统计评价医疗信息统计评价 在医疗绩效评估方面的应用在医疗绩效评估方面的应用v北京市卫生局连续三年应用诊断相关分组北京市卫生局连续三年应用诊断相关分组方法对全市二级和二级以上医疗
15、机构进行方法对全市二级和二级以上医疗机构进行医疗绩效评价医疗绩效评价v北京市重点专科评审北京市重点专科评审医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价v不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。vDRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用原则，将不同的病例分门别类；利
16、用DRGs可以进行不同可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。估结果的可靠性。v在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，中，DRGs相关指标占据重要的地位。相关指标占据重要的地位。 评估内容和指标评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 1. 医疗服务的广度医疗服务的广度DRG组数组数 2. 医疗服务的整体技术难度医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（病例组合指数值（CMI值）值） 3. 同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费
17、用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数 5. 医疗服务质量医疗服务质量低风险和中低风险病例住院低风险和中低风险病例住院死亡率死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量缺失专业和低分专业数量 指标的计算方法指标的计算方法住院费用的分类权重调整住院费用的分类权重调整 药品、医疗、护理、检查、管理各占药品、医疗、护理、检查、管理各占20%20%v某某DRGDRG相对权重值的计算：相对权重值的计算：v病例组合指数（病例组合指数（CMICMI）值的计算：）值的计算： 病例组合指数病例组合指数(CMI)=(CMI)=( (
18、某某DRGDRG权重权重该医院该医院/ /该该DRGDRG的病例数的病例数) )该医院该医院/ /该学科的病例数该学科的病例数 某某DRGDRG相对权重相对权重(RW)=(RW)= 某某DRGDRG平均费用平均费用 全部病例的平均费用全部病例的平均费用指标的计算方法指标的计算方法v基本费率基本费率体现每个体现每个CMI值的医疗资源消耗，值的医疗资源消耗，高高-检查是否医疗资源浪费检查是否医疗资源浪费 某医院基本费率某医院基本费率(BR)=(BR)= 某医院全部病例平均费用某医院全部病例平均费用 某医院某医院CMICMIv费用效率指数是该医院该学科某个费用效率指数是该医院该学科某个DRGsDRG
19、s例均费用与全例均费用与全市所有医院该学科该市所有医院该学科该DRGsDRGs例均费用的比值；例均费用的比值；v时间效率指数是该医院该学科某个时间效率指数是该医院该学科某个DRGDRG平均住院日与平均住院日与全市所有医院该学科该全市所有医院该学科该DRGDRG平均住院日用的比值；平均住院日用的比值；v指标合并遵循指标合并遵循“同类相乘，异类相加同类相乘，异类相加”的原则，即的原则，即总分总分=(=(产能得分产能得分80%+80%+效率得分效率得分20%)20%)质量得分质量得分lBJ-DRGs包含包含25个个“主要疾病分类（主要疾病分类（MDC）”，不同的，不同的MDC反映了不同的医学专业；反
20、映了不同的医学专业；l综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖20个个MDC；l如果某医院在某个如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现上没有病例，认为出现“缺失专业缺失专业”；l构建每一个构建每一个MDC的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某MDC的的能力指数在所有医院排名的后能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现位，认为出现“低分专业低分专业”；l如果某医院没有专业缺失，各如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现的能力指数没有出现“低分低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。综合医院技术能力全面性测评综合医院技术
21、能力全面性测评反反映映基基本本职职能能的的20类类疾疾病病评估内容和指标评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 7. 医院危重病例救治能力评价医院危重病例救治能力评价 7-1 病例类型病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤出血、多发性创伤 7-2 疾病转归疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、医嘱离院率和死亡率医嘱离院率和死亡率 7-3 综合评分综合评分 医嘱离院、转社区作为作为“正向指标正向指标”；转院率+死亡率构建“未救治率未救治率”；进行双向进行双向综合评分综合评分 7-4 能力变
22、化能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的学科四类疾病的35个个DRG组的数据逐年追组的数据逐年追踪监测踪监测 应用举例：服务广度和技术难度评价应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数组数病病例例组组合合指指数数值值 时间效率应用举例：绩效评价应用举例：绩效评价应用举例：医生人均工作量应用举例：医生人均工作量 B F D H I E K G J A C 应用举例：低风险病例死亡率应用举例：低风险病例死亡率 J I K F E A C B H D G 低风险、中低风险死亡病例定期进行低风险、中低风险死亡病例分析：可以为医院的医疗质量管理发挥
23、问题聚焦作用便于发现医疗质量缺陷，进行持续改进应用举例：综合排名应用举例：综合排名BJCDFAGEIHK应用举例：医院救治能力评分应用举例：医院救治能力评分 EDFBIGHJCAK应用举例：医院综合服务能力测算应用举例：医院综合服务能力测算1234567891011121314应用举例：临床重点专科评估应用举例：临床重点专科评估指标指标意义意义出院病例数出院病例数表示该专科的表示该专科的“产量产量”DRGDRG数量数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数病例组合指数（CMICMI）值）值表示该专科收治病例的平均技术难度表示该专科收治病例的平均技术难度
24、时间效率指数时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率重点专科北京市评估流程重点专科北京市评估流程各专科各专科DRGsDRGs评估评估指标指标（800800分）分）基础条件基础条件医疗服务能力与水平医疗服务能力与水平医疗质量状况医疗质量状况（800800分）分）卫生部现场卫生部现场评估标准评估标准（10001000分）分）医疗技术队伍医疗技术队伍科研与教学科研与教学（
25、200200分）分）A.现场评现场评估排序估排序+ +科教评科教评估排序估排序妇科评估结果妇科评估结果顺顺位位医院医院队伍队伍+ +科教科教医疗水平医疗水平+ +质量质量总分总分1 1A A199 793 991 2 2B B194 794 988 3 3C C189 798 987 4 4D D197 779 976 5 5E E186 784 970 6 6F F161 783 944 7 7G G162 779 941 8 8H H144 718 862 9 9I I119 689 808 1010J J63 554 617 A. 现场评估排序现场评估排序B. DRGs+科教评估排序科教
26、评估排序顺顺位位医院医院队伍队伍+ +科教科教医疗水平医疗水平+ +质量质量总分总分1 1E E186 784 970 2 2D D197 716 913 3 3C C189 615 804 4 4A A199 558 757 5 5B B194 546 740 6 6F F161 543 704 7 7G G162 530 692 8 8H H144 502 646 9 9I I119 517 636 1010J J63 486 549 v临床专科现场评估工作：临床专科现场评估工作： 共共1212家医院，每家医院申报的专科家医院，每家医院申报的专科1 14 4个不等。个不等。 1. 1. 安
27、排日程、前期培训、现场检查安排日程、前期培训、现场检查约约1010个工作日；个工作日； 2. 2. 抽调临床各科专家进行现场检查抽调临床各科专家进行现场检查约约5050名专家；名专家； 3.3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等约约4 4万元。万元。 v临床专科临床专科DRGsDRGs评估工作：评估工作： 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。据分析，省时、省力、省钱。v利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物利用病历首页信息评价医疗服务质量
28、及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。美、客观科学的评价及持续监测。( (三三) )医疗机构内部科室、医师绩效评价（指导奖金分配）医疗机构内部科室、医师绩效评价（指导奖金分配）v现状：既往科室或医师的绩效评估多为定性现状：既往科室或医师的绩效评估多为定性评估，即使有部分反映医师工作量的指标评估，即使有部分反映医师工作量的指标（如：使用率、周转率、平均住院日、科室（如：使用率、周转率、平均住院日、科室出院人数、手术人次数等），也很难用于科出院人数、手术人次数等），也很难用于科室和医师之间的横向比较，因此，评价的结室和医师之间的横向比较，因此，评价的结果缺乏客观公平性。其结果导致无法
29、客观、果缺乏客观公平性。其结果导致无法客观、科学、公平的评估科室和医师，甚至会导致科学、公平的评估科室和医师，甚至会导致“鞭打快牛鞭打快牛”。从绩效（奖金）分配的角度。从绩效（奖金）分配的角度看，无法达到真正的激励作用（多劳多得、看，无法达到真正的激励作用（多劳多得、奖勤罚懒）。奖勤罚懒）。医疗机构内部科室、医师绩效评价医疗机构内部科室、医师绩效评价vDRGs即可以即可以定性（如：定性（如：CMI）、也可、也可以以定量（如：反映产能的权重数）定量（如：反映产能的权重数）的评估，可以比较客观、科学、的评估，可以比较客观、科学、公平的用于绩效评估。真正发挥公平的用于绩效评估。真正发挥奖金的激励作用
30、。奖金的激励作用。医疗机构内部科室、医师绩效评价医疗机构内部科室、医师绩效评价应用举例：医生人均工作量应用举例：医生人均工作量 B F D H I E K G J A C ( (四四) )医疗机构如何应对DRGs基本要求：医疗机构如何应对DRGsv多：多：鼓励医院多收治病人鼓励医院多收治病人v快：快：优化诊疗流程，降低平均住院日优化诊疗流程，降低平均住院日v好：好：以优异的质量完成每一例患者的诊治以优异的质量完成每一例患者的诊治v省：省：倡导最优、最省的临床路径倡导最优、最省的临床路径如何面对医改如果你不喜欢后面的海浪如果你不喜欢后面的海浪你可以不游泳你可以不游泳可是海浪就是海浪可是海浪就是海浪它不会因为你的不喜欢就停止翻腾它不会因为你的不喜欢就停止翻腾 古希腊哲学家古希腊哲学家 苏格拉底苏格拉底 (469-399 B.C)北京市北京市北京市北京市DRGsDRGs项目组项目组项目组项目组 焦建军焦建军焦建军焦建军
