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1、 危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理预见性护理相关定义预见性护理相关定义指指护护士运用士运用护护理程序理程序对对患者患者进进行全面行全面综综合的合的分析与判断，分析与判断，提前提前预预知知存在的存在的护护理理风险风险，从而采，从而采取及取及时时有效的有效的护护理措施，理措施，避免避免护护理并理并发发症的症的发发生，生，提高提高护护理理质质量和患者的量和患者的满满意度。意度。预见性护理的临床意义预见性护理的临床意义使使护护理工作由被理工作由被动变为动变为主主动动调动调动了了护护士的士的积积极性，体极性，体现现其自身价其自身价值值提高了提高了护护士独立思士独立思维维与与钻钻研的能力研的能力促
2、使了促使了护护士安全士安全护护理行理行为为的养成的养成采取先采取先预预防后治防后治疗疗的原的原则则，保，保证证了患者安全，避了患者安全，避免了免了护护理理纠纷纠纷和事故的和事故的发发生生为为患者提供安全、有序、患者提供安全、有序、优质优质的个体化的最佳的个体化的最佳护护理服理服务务，促使其早日康复，提高了患者，促使其早日康复，提高了患者满满意度意度预见性护理对护理人员的要求预见性护理对护理人员的要求提供一种前瞻性的、主提供一种前瞻性的、主动动的的护护理服理服务务需要需要护护理人理人员员有有专业专业的、全面的的、全面的评评估技估技术术具有具有综综合判断和分析能力合判断和分析能力预见性护理对护士的
3、要求预见性护理对护士的要求能正确能正确预见预见危重病人将要危重病人将要发发生的生的变变化，提供化，提供预见预见性性护护理措施理措施及及时发现时发现病病变变引起的症状、体征及潜在引起的症状、体征及潜在风险风险并能并能及及时报时报告和提供有效的救告和提供有效的救护护措施措施及及时时与主管医与主管医师师沟通，掌握病情和治沟通，掌握病情和治疗疗方案方案确定确定护护理理问题问题，制定，制定护护理理计计划，保划，保证护证护理的理的连续连续性性熟熟练练掌握各种制度、流程、掌握各种制度、流程、预预案并案并严严格格执执行行预见性护理对护士的要求预见性护理对护士的要求家属的沟通与家属的沟通与护护理：理：让让家属及
4、家属及时时了解疾病了解疾病进进展与展与预预后，充分告知病人及家属各种操作和后，充分告知病人及家属各种操作和检查检查等均等均存在已知或未知的存在已知或未知的风险风险，并可能出，并可能出现现各种意外，各种意外，让让患者及家属主患者及家属主动动接受接受风险风险，承担，承担风险风险，并客，并客观观尊重患者及家属尊重患者及家属选择选择，减少，减少纠纷纠纷的的发发生生注重个案与注重个案与经验经验的的积积累累 一一二二三三 四四从从护理理查房房中培中培训发现、分析及解决、分析及解决问题能力能力从从护理文理文书中提高病情中提高病情观察和察和规范范记录能力能力从从抢救救过程程中中训练应急能力急能力从从健康指健康
5、指导中培中培训交流沟通能力交流沟通能力预见性思维能力的培养预见性思维能力的培养如何做好危重病人预见性护理如何做好危重病人预见性护理遵循的原遵循的原则则护护理程序理程序评评估估诊诊断断计计划划实实施施评评价价单击此处添加文本一切皆有标识一切皆有标识消毒隔离与无菌操作消毒隔离与无菌操作做好评估与观察做好评估与观察 如何做好危重病人预见性护理如何做好危重病人预见性护理危重病人危重病人的特点的特点病情危重、复病情危重、复杂、变化快化快各种侵入性操作多各种侵入性操作多监护导联线多、留置的多、留置的导管多管多营养状况差、自身免疫力低下养状况差、自身免疫力低下常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性
6、护理危重病人常见护理并发症压疮压疮坠坠床床化学化学药药物渗漏物渗漏冻伤冻伤、烫伤烫伤角膜干燥角膜干燥溃疡溃疡关关节节畸形、肌肉萎畸形、肌肉萎缩缩、足下垂、足下垂非非计计划性拔管划性拔管常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理坠床的预见性护理烦烦躁者躁者给给予保予保护护性性约约束，注意束，注意观观察察约约束肢体受束肢体受压压及及远远端血供端血供约约束前履行告知程序束前履行告知程序根据医嘱适当使用根据医嘱适当使用镇镇静静剂剂，镇镇静静评评分分维维持持2323级级床旁床旁严严密密监护监护床床边边四周使用四周使用软软枕阻隔，防止撞枕阻隔，防止撞伤伤，加床，加床栏栏。常见护理并发症的预见性护
7、理常见护理并发症的预见性护理坠坠床的床的预见预见性性护护理理镇镇静静评评分分标标准（准（RamsayRamsay评评分）分） 1 1级级清醒：患者焦清醒：患者焦虑虑、不安或、不安或烦烦躁躁 2 2级级清醒：患者合作、定向力良好或安静清醒：患者合作、定向力良好或安静 3 3级级清醒：患者清醒：患者仅对仅对命令有反命令有反应应 4 4级级睡眠：患者睡眠：患者对轻对轻叩眉叩眉间间或或强强声刺激反声刺激反应应敏捷敏捷 5 5级级睡眠：患者睡眠：患者对轻对轻叩眉叩眉间间或者或者强强声刺激反声刺激反应迟钝应迟钝 6 6级级睡眠：患者睡眠：患者对轻对轻叩眉叩眉间间或者或者强强声刺激无任何反映声刺激无任何反映
8、 充分充分镇镇静：静：RamsayRamsay评评分分2 2、3 3级级 诊诊断和治断和治疗疗性操作：性操作：RamsayRamsay评评分分5 5、6 6级级常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理压疮的预见性护理 加加强强危危险险因素因素评评估估( (压疮评压疮评估）估） 翻身翻身时严时严禁拖、拉、拽等禁拖、拉、拽等动动作作 使用气使用气垫垫床，保持床床，保持床单单位的清位的清洁洁、干燥。、干燥。 保持皮肤的清保持皮肤的清洁洁，患服随，患服随脏脏随随换换 重重视观视观察骨察骨牵牵引、引、约约束束带带、三通、肝素帽、胃管、面罩、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定气管套管固定带
9、带等放置位置的皮肤情况等放置位置的皮肤情况 必要必要时给时给予美皮康覆盖骨突予美皮康覆盖骨突处处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁洁、干燥、干燥 加加强营强营养养常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理 选择选择粗直、粗直、弹弹性好、避开关性好、避开关节节及静脉瓣血管穿刺及静脉瓣血管穿刺 长时间长时间或或长长期期输输液者尽量液者尽量选择选择留置留置针针穿刺穿刺 大大剂剂量使用多巴胺、去甲量使用多巴胺、去甲肾肾等血管活性等血管活性药药物物时应选时应选用中心用中心静脉穿刺静脉穿刺 长长期化期化疗疗者，尽量者，尽量选选用用经经
10、外周外周PICCPICC导导管，使用留置管，使用留置针针化化疗疗者，特殊化者，特殊化疗药疗药物使用物使用时时要全程守候要全程守候 使用甘露醇、使用甘露醇、钙剂钙剂等易致等易致组织组织坏死的坏死的药药物前物前应应确确认输认输液通液通畅畅、回血良好、局部无渗漏、回血良好、局部无渗漏时时方可使用方可使用 输输液液过过程中，加程中，加强强巡巡视视，及，及时时听取患者主听取患者主诉诉常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理掌握冷疗禁忌症和禁忌部位。冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30使用冷疗时应加强巡视，注意
11、观察局部皮肤，班班交接普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁用热疗使用热疗时，加强巡视，班班交接冻伤的的预见性性护理理烫伤的的预见性性护理理常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理加加强强眼部的清眼部的清洁洁昏迷患者眼昏迷患者眼睑睑不能不能闭闭合者遵医嘱合者遵医嘱给给予眼予眼药药水或眼水或眼膏点眼膏点眼给给予无菌凡士林予无菌凡士林纱纱布覆盖双眼布覆盖双眼防止异物入眼防止异物入眼
12、常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、足下垂预见性护理保持肢体的功能位保持肢体的功能位清醒患者在病情允清醒患者在病情允许许情况下指情况下指导导床上主床上主动动活活动动，昏，昏迷患者定期加迷患者定期加强强被被动动肢体功能肢体功能锻炼锻炼双足底放置双足底放置软软枕等枕等常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，妥善固定，标识标识清楚，班班交接清楚，班班交接风险评风险评估，床旁估，床旁监护监护保保护护性性约约束束烦烦躁患者遵医嘱躁患者遵医嘱给给予予镇镇静静剂剂适当适当镇镇静静机械通气患者每日机械通气患者每日评评估估导导管留
13、置的必要性，尽早管留置的必要性，尽早拔管拔管心理心理护护理，健康教育理，健康教育舒适舒适护护理理单击此处添加文本导管相关尿路感染管相关尿路感染的的预见性性护理理中心静脉中心静脉导管感染管感染的的预见性性护理理遵循正确的插管流程，提供最大的无菌屏障选择合适的插管部位，严格无菌操作严格手卫生、标准预防充分的皮肤消毒严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性按需更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材避免为预防感染而频繁更换导管严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性插管和维护人员加强培训严格遵循无菌技术保持管路通畅及密闭手卫生、标准预防避免为预防感染而频繁更换导管呼吸机相关性肺呼吸机相关性肺炎的炎的
14、预见性性护理理 无禁忌症者床头抬高30-45度每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机手卫生，标准预防定期口腔护理呼吸机管路定期更换，有污染随时换加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除冷凝水要及时倾倒，防止反流吸痰时严格无菌操作三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理小结小结预见性思性思维的的应用、用、发展，使展，使护理工作理工作变被被动为主主动。先。先动脑后后动手，同手，同时也更加也更加鲜明明地体地体现了了护理工作的独立性、科学性，体理工作的独立性、科学性，体现了了护理工作的价理工作的价值，提高了，提高了护理理质量、改善了患量、改善了患者生活者生活质量，从而量，从而对护理理质量起到明量起到明显的保障的保障和促和促进作用。作用。 感感谢您的聆听您的聆听
