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1、急急危危重重病病人人营营养养与与代代谢谢支支持持营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复细胞代谢的复杂性细胞因子与介质对代谢的影响?受体、载体的功能?细胞内蛋白质信号的改变?营养状况联系着有关基因功能的改变严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分子生物学角度进行研究，而不是单凭调整营养底物的质量与种类所能解决。各种疫病有着不同的有关代谢基因的改变，应有不同对策。这些都是本世纪所要研究解决的问题。营养底物供给量不当的危害营养过低：指每天提供的白蛋白与热量
2、低于基础能量消耗缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生障碍肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位。营养过高：指每天供给病人的总能量高于静息能量消耗的1.5倍。严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多的氧气，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。营养支持的监测指标体重：水钠储留或脂肪存积
3、亦表现体重上升上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养不良时，反应减弱总淋巴细胞计数：正常值（1.5-3.0109L）随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身高相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如90%为理想营养状态。氮平衡比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡排出氮摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(
4、g)(粪、汗氮)+2（g）(其他尿氮)（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5营养及代谢支持的模式营养及代谢支持的模式全肠胃外营养(TPN)肠内营养(EN)TPN与EN先后或同时进行TPN 底 物 的 质 量 与 配比Autocannibalism （自噬现象）（自噬现象）严重应激状态促分解代谢激素上升胰岛素分泌下降胰岛素抵抗机体蛋白分解葡萄糖利用障碍不能被外源性营养纠正不能被外源性营养纠正代谢支持概念（Cerra）营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成非蛋白质能量小于中
5、146kj(35kcal)/kg.d,其中40%或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白质分解非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gNTPN基质、制剂与选择 葡萄糖（葡萄糖（GS）葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高渗大量高渗GS作为单一热源有害：作为单一热源有害：静息能量消耗过多CO2产生过多脂肪肝高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的输注不应4-5mg/kg.min.即350-400g/d。果糖、山梨醇、木糖醇、在能源
6、代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。氨基酸氨基酸复方氨基酸(18AA、乐凡命）平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA:NEAA为1：11：3不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内所需某一或某些氨基酸量有增减支链氨基酸（BCAA）复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人肾衰氨基酸：采用8种必须氨基酸和组氨酸配方谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlnGln） 为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成
7、细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在毒性，由于加入TPN液需要临时配制，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸谷氨酰胺可作为TPN中Gln源。口服Gln50g/d可长期耐受。精氨酸精氨酸是NO的前体，各种内分泌组成中的主要氨基酸促进GH分泌，增强蛋白合成增加PRL分泌，有免疫调节作用促进尿素形成，降低血氨浓度促进胰岛素，胰高血糖的分泌脂脂 肪肪 乳乳 剂剂高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能提供必需脂肪酸渗
8、透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小静脉营养液中非蛋白热能50%可由脂肪乳剂提供使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并肪和总体水上升，而总体氮并不上升使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升，但并不增加总体水脂肪乳剂与GS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓解GS对血管内皮损害长链脂肪酸（LCA)碳链含16-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，有脂肪积聚之虞以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。中 链 脂 肪 酸（MCT）碳链含6-12个碳原子的脂肪甘油
9、三脂，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮反应更好不能供给必需氨基酸快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生上升快速输注对肺功能不利中链与长链混合脂肪乳剂（力能）中链与长链混合脂肪乳剂（力能）无神经毒性作用无免疫抑制和升高血中胆红素作用适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人新制脂肪乳剂结构脂肪乳剂短链脂肪乳剂脂肪酸型制剂电解质、电解质、VitVit、微量元素、微量元素每1000kcal，营养液中应加入钾40mmol,磷8.3-13.9mmol每天输入镁7.5-10mmol,钙2.5mmol每天输入钠
10、125-150mmol,氯与钠相当TPNTPN营养液配制营养液配制三合一（Threeinonce)将GS、氨基酸、脂肪乳剂混合一起置于一大容器中全合一（Allinonce)三种基本营养素+电解质、微量元素、Vit等全营养混合液（TNA）以上二者的总称氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为2：1：1，1：1：1或2：1：0.5总容量大于1.5升溶液中GS的最终浓度不能超过23%TPN TPN 实实 施施 注注 意意 事事 项项 脂代谢紊乱病人脂代谢紊乱病人如TG2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，输液前采血样、离心、如果血浆呈乳状，不宜输液，有些病人需作廊清检查，每日在脂肪乳剂输完后小
11、时取血标本、血脂要在两天输液之间清除，血TG应小于3mmol。如TG上升也会干扰其他实验室测定项目。如胆红素、LDH氧饱和度和血红蛋白等。 脂肪乳剂虽然具有热量高优点，可提供30-40%非蛋白热量，但可使血中FFA，有加重心肌损害的可能，用量应加以限制，要求少2.67mg/kg/min。 代谢与呼吸密切相关代谢与呼吸密切相关 任何代谢应激，包括静注营养，将产生CO2影响呼吸功能，CO2过多会有潜在危险，CO2产生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸频率及深度，加重肺的负担。 肝硬化病人肝硬化病人 一夜空腹后利用脂肪较正常人高75%，而利用糖仅为健康人的35%，说明分解代谢高，血中FFA、甘油及酮体
12、也较正常人高，表示脂肪能更迅速地得到动用，在静脉营养液中脂肪热量可高达需要热量的40-50%，而无付作用。但对黄疸病人应降低糖量及脂肪对黄疸病人应降低糖量及脂肪酸量。酸量。 肾功不全病人肾功不全病人 输入含必须氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度、高热量的能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人提供能量，现有30%产品，对静脉刺激小，由由GSGS及脂肪乳剂各提供及脂肪乳剂各提供50%50%热量方热量方案具有总热量高，总液量少，胰岛素案具有总热量高，总液量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必须脂需要量少，渗透压低并可提供必须脂肪酸的优点。肪酸的优点。 TPN 并 发 症 导管感染、淤胆、肝功损害
13、代谢并发症 高血糖、低血糖、高渗性酮症昏迷、代酸 肠道细菌移位，肠源性感染肠道细菌移位，肠源性感染 肠蠕动减弱 肠粘膜细胞群长期长期TPNTPN 肠腔内分泌型IgA 肠粘膜的高度蛋白质及DNA 肠粘膜萎缩展用 肠屏障功能障碍 细菌及其毒素自肠腔内进入血循环 网状内皮系统 产生可刺激感染反应的细胞因子 这是多系统器官衰竭的致病因素这是多系统器官衰竭的致病因素 可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因可能是危重患者产生难以解释的败血症的主要原因 淤胆淤胆 TPN过程中出现肝内淤胆及胆囊内胆汁淤积的发生率高达80%以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血症、营养成份不当等，但禁食禁食是淤胆发生的基
14、础。r-GTr-GT、AKPAKP同时同时，并血清胆红素水平异常是诊断淤胆，并血清胆红素水平异常是诊断淤胆的可靠指标的可靠指标。早期恢复饮食是阻止淤胆发展的主要措施。适当降低TPN的非蛋白的热卡用量可延缓和减轻淤胆的产生。 肠内营养（肠内营养（ENEN） 基质及种类基质及种类 口服饮食 匀浆饮食 管饲混合饮食 整蛋白配方饮食 要素饮食 短肽型肠内全营养制剂（百善力、百普素） 匀浆及管饲混合饮食匀浆及管饲混合饮食 从鼻胃管、胃造口管或空肠造口管灌入蛋白质：脂肪：碳水化合物近似1：1：2非蛋白质热量与氮的比例为627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18KJ（1Kcal）营养组成比例可根据病
15、情以加调整，营养液中加适量电解质徽量元素vit 整蛋白质配方饮食係商品匀浆饮食，按人体需要营养物质的比例配制成液体或粉剂美国雅培（Abbott）的安素荷兰纽迪希亚（nutricia）的能全素中国上海全城的经肠全营养素 由于含有整蛋白需要在肠内经消化后吸收不适用于消化吸收功能障碍的病人 要素饮食要素饮食由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳等组成也含电解质，微量元素Vit在质和量方面均可满足机体需要根据脂肪含量分低脂与高脂二种，含中链甘油三脂，易吸收代谢根据氮量高低，分标准（STO）及高氮（HN）二型 要素饮食中蛋白质系水解蛋白或氨基酸有臭味，需经鼻饲管、胃空肠造口灌入。为高渗饮食、需要适应一
16、段，一般为3-4d逐日增加浓度由8%12%20%25%逐日增加速度由40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h当每日能输注2500ml25%的要素饮食即可达到营养要求。 短肽型肠内全营养制剂（百普力、百善素）短肽型肠内全营养制剂（百普力、百善素） 无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，吸收面积减少或胰液分泌不足病人。双氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用肠道二条吸收途径低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代谢速度，提供人体足够必需脂肪酸。空腹喂养、减少对胰腺刺激。 粘膜营养粘膜营养 肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养
17、因子，如小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。肠内营养的并发症 原 因 及 防 治 肠内营养的并发症肠内营养的并发症1、机械性原因 防治 喂养管阻塞重新调匀，饮食太稠喂后喂后冲洗改用小口径软管未冲洗,鼻咽食管刺激肠内营养的并发症2 2、 胃肠道反应胃肠道反应 腹泻、胃腹泻、胃潴潴留、留、反流反流 原因 防治 血清蛋白150ml，灌速太快喂养用胃动力药，改用小肠喂养量太大，太快老年减少喂量延长间隔，ACEI肠内营养的并发症3 3、倾倒综合征、倾倒综合征 原因 防治 高渗溶液入小肠降低速度与浓度4 4、代谢紊乱、代谢紊乱 （糖、脂、电解质）原因 防治 输入量过高或过
18、低适当调整（糖、脂、电解质）肠内营养途径术中空肠穿刺置管造口在胃镜引导下经皮穿刺胃造口细针穿刺空肠造瘘管经内镜置放双腔管进入12指肠的管可注入肠内营养液，胃管可减压。营养支持途径与演变TPN于60年代应用于临床，肠内配方饮食也于同期产生，但由于当时人们高度赞扬肠外营养的优点，其不足之处尚未暴露，致肠外营养占主导地位，随着临床实践增多。其缺点渐为暴露，特别80年代中期、认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失功能将导致肠道内细菌易位，应用TPN时肠粘膜将废用萎缩，屏障功能受损，而肠内营养有促进肠粘膜细胞增生，修复起维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，此
19、外TPN还有营养不全，营养因子不经过肝脏，导管与代谢并发症较多等，肠内营养的应用备受关注，大有替代肠外营养之势。尽管如此，当肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用。目前共识目前共识能经肠道进行营养支持时，肠道营养应首选。需行肠外营养支持，但要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持。应用肠外营养支持的同时，应可能设法恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行。危重病人营养支持的辅助疗法危重病人营养支持的辅助疗法膳食纤维生态免疫营养谷氨酰胺生长激素环氧合酶抑制剂膳膳 食食 纤纤 维维肠内营养配方中添加食物纤维，后者在小肠内不被消化吸收的非淀粉多醣，其可溶性部
20、分能在结肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪酸，能为机体提供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜细胞增生，有助于维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌移位及肠源性感染。生态免疫营养生态免疫营养胚芽乳酸杆菌与各种纤维和极性脂肪同时给予病人，以重建肠道粘膜环境，胚芽乳酸杆菌具有以下特点：可单独或与纤维结合，迅速减少并清除潜在危险可附着定殖在肠粘膜上与其他G-细菌竞争结合肠粘膜细胞表面的受体位点。清除硝酸盐产生一氧化氮。谷谷 氨氨 酰酰 胺胺提供高效能量促进蛋白合成，改善氮平衡提高免疫功能保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染生长激素生长激素促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对谷胺酰
21、胺的摄取。降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。促进伤口愈合 环氧合酶抑制剂环氧合酶抑制剂-消炎痛、布罗芬消炎痛、布罗芬改变机体对疾病的反应抑制体内分解激素的作用达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的抑制前列腺素PGE2的产生，从而降低代谢率小小 结结营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一，无论临床病情如何，无论是经口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理合理的营养疗法，合理的营养支持的营养支持，就是要模式合理，营养物质就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。危重患
22、者的营养支持只能一定程度上补偿蛋白质-能量营养不良,无法扭转机体高分解代谢的状态。因此,对于危重患者,营养支持的目的是提供代谢所需要能量与营养底物,维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段,才可能逆转负氮平衡。营养支持的时机对危重患者来说,维持机体水、电解质平衡属于“救命治疗”,而营养支持则必须在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定,包括在药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下进行。急性生理和慢性健康评估(APACHII)10的危重患者存在重度营养风险,需要营养支持,应在入住重症监护室(ICU)后的2472小时开始。营养支持的途径 系统评价和荟萃分析结果证实,80%的危重患者可以完全耐受肠内营
23、养(EN),10%可接受肠外营养(PN)和EN混合的营养支持,其余10%的外科重症患者胃肠道功能尽失,是PN的适应证。营养支持的剂量 外源性营养支持的剂量在危重病的初期为2025kcalkg-1d-1,在合成代谢的恢复期为2530kcalkg-1d-1。严重营养不良的患者应接受2530kcalkg-1d-1的EN,如未达到这个目标,应通过PN补充。对于病程较长、合并感染和创伤的危重患者,在应激与代谢状态稳定后营养支持的量需要适当的增加,目标量大约控制在3035kcalkg-1d-1,否则将难以纠正患者的低蛋白血症。 营养支持中应严格控制血糖 应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题,这将影响机体免疫功能、增加感染性并发症发生率,成为独立因素影响危重患者预后。营养支持配合外源性胰岛素强化治疗,一方面可有效控制大量葡萄糖输注造成的血糖升高,同时也保证了营养底物的充分补充与有效利用。因此,任何形式的营养支持均应注意对血糖的严格控制,必要时需配合应用外源性胰岛素。谢 谢
