安全生产事故案例分02

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1、 安全达于思想 ： 1 1安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析培训课件（二）培训课件（二）本资料来源于安达思网站： 安全达于思想 ： 2 2第第 二二 节节 危险、危害因素控制的基本知识危险、危害因素控制的基本知识熟悉了解了解了解了解事事 故故 预预 防防 规规 程程 和和 规规 范范安安全全生生产产危危害害因因素素的的控控制制办办法法和和措措施施 安全达于思想 ： 3 3一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则1、事故预防对策的基本要求事故预防对策的基本要求O O 预防预防预防预防生产过程中产生的危险和危害因素生产过程中产生的危险和危害因素生产过程中产生的危险和危

2、害因素生产过程中产生的危险和危害因素O O 排除排除排除排除工作场所的危险和危害因素工作场所的危险和危害因素工作场所的危险和危害因素工作场所的危险和危害因素O O 处置危险和危害物并处置危险和危害物并处置危险和危害物并处置危险和危害物并减少到国家规定的限值内减少到国家规定的限值内减少到国家规定的限值内减少到国家规定的限值内O O 预防生产装置预防生产装置预防生产装置预防生产装置失灵失灵失灵失灵和操作和操作和操作和操作失误失误失误失误产生的危险危害因素产生的危险危害因素产生的危险危害因素产生的危险危害因素O O 发生意外事故时能为遇险人员发生意外事故时能为遇险人员发生意外事故时能为遇险人员发生意

3、外事故时能为遇险人员提供自救条件提供自救条件提供自救条件提供自救条件的要求的要求的要求的要求 安全达于思想 ： 4 4（2 2）按事故预防对策等级顺序的要求，）按事故预防对策等级顺序的要求，）按事故预防对策等级顺序的要求，）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时设计时设计时设计时应应应应遵循以下具体原则：遵循以下具体原则：遵循以下具体原则：遵循以下具体原则：消除消除消除消除预防预防预防预防减弱减弱减弱减弱隔离隔离隔离隔离连锁连锁连锁连锁警告警告警告警告一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则2.选择事故预防对

4、策的原则选择事故预防对策的原则危危险险性性增增大大 安全达于思想 ： 5 5一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则3.提出的劳动安全卫生对策应具有针对性可提出的劳动安全卫生对策应具有针对性可操作性和经济合理性操作性和经济合理性（1 1）针对性针对性针对性针对性行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因素、生产过程危险、危害后果；素、生产过程危险、危害后果；素、生产过程危险、危害后果；素、生产过程危

5、险、危害后果；（2 2）可操作性可操作性可操作性可操作性对策在经济、技术、时间上可行，能落实对策在经济、技术、时间上可行，能落实对策在经济、技术、时间上可行，能落实对策在经济、技术、时间上可行，能落实可实施；可实施；可实施；可实施；（3 3）经济合理性经济合理性经济合理性经济合理性不超越项目的经济、技术水平，按合理不超越项目的经济、技术水平，按合理不超越项目的经济、技术水平，按合理不超越项目的经济、技术水平，按合理的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。 安全达于思想 ： 6 6二、控制危险

6、、有害因素的对策措施二、控制危险、有害因素的对策措施n n1、改进生产工艺过程，实行机械化、自动、改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产化生产n n2、设置安全装置、设置安全装置机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。和识别标

7、志。和识别标志。和识别标志。熟悉 安全达于思想 ： 7 7二、控制危险、危害因素对策措施二、控制危险、危害因素对策措施二、控制危险、危害因素对策措施二、控制危险、危害因素对策措施n n3、进行机械强度试验、进行机械强度试验特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强度试验。度试验。度试验。度

8、试验。熟悉 安全达于思想 ： 8 8二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n4、采取电气安全对策、采取电气安全对策电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用和防静电等，防止电气事故可采用和防静电等，防止电气事故可采用和防静电等，防止电气事故可采用5 5项对策。项对策。项对策。项对策。（1 1）安全认证）安全认证）安全认证）安全认证（2 2）备用电源

9、）备用电源）备用电源）备用电源（3 3）防触电）防触电）防触电）防触电（4 4）电气防火防爆）电气防火防爆）电气防火防爆）电气防火防爆（5 5）防静电措施）防静电措施）防静电措施）防静电措施 （6 6）防雷电措施）防雷电措施）防雷电措施）防雷电措施熟悉 安全达于思想 ： 9 9二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n5、进行机械设备的维护保养和计划检修、进行机械设备的维护保养和计划检修“ “全面生产维护全面生产维护全面生产维护全面生产维护” ”企业管理的重要一环。企业管理的重要一环。企业管理的重要一环

10、。企业管理的重要一环。即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产的基本要求。的基本要求。的基本要求。的基本要求。熟悉 安全达于思想 ： 1010二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n6、工作地点的布置与整洁、工作地点的布置与整洁清洁、整理、合理、清洁、整理、合理、清洁、整理、合理、清洁、整理、合理、一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方一方面是生产和质量的需要，

11、其作用的另一主要方一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、维修等）尤其重要。维修等）尤其重要。维修等）尤其重要。维修等）尤其重要。“ “安全文化安全文化安全文化安全文化” ”熟悉 安全达于思想 ： 1111二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n7、个人防护用品、个人防护用品安全工

12、程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。熟悉 安全达于思想 ： 1212生产设备、装置n n设设设设备备备备本本本本身身身身是是是是否否否否满满满满足足足足安安安安全全全全要要要要求求求求。包包包包括括括括标标标标准准准准设设设设备备备备是是是是否否否否由由由由具具具具有有有有

13、生生生生产产产产资资资资质质质质的的的的专专专专业业业业工工工工厂厂厂厂生生生生产产产产、制制制制造造造造；特特特特种种种种设设设设备备备备的的的的生生生生产产产产、设设设设计计计计、安安安安装装装装、使使使使用用用用是是是是否否否否具具具具有有有有相相相相应应应应的的的的资资资资质质质质或或或或许许许许可证。可证。可证。可证。n n是是是是否否否否具具具具有有有有相相相相应应应应的的的的安安安安全全全全附附附附件件件件或或或或安安安安全全全全防防防防护护护护装装装装置置置置。如如如如安安安安全全全全法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。法、压力表、温度计

14、、阻火器、防爆阀等。法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。n n是是是是否否否否具具具具备备备备指指指指示示示示性性性性安安安安全全全全技技技技术术术术措措措措施施施施。如如如如超超超超限限限限报报报报警警警警、故故故故障障障障报警、状态异常报警等。报警、状态异常报警等。报警、状态异常报警等。报警、状态异常报警等。n n是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。n n是是是是否否否否具具具具备备备备检检检检修修修修时时时时不不不不能能能能自自自自动动动动投投投投料料料料、不不不不能能能能自自自

15、自动动动动返返返返向向向向运运运运转转转转的安全装置。的安全装置。的安全装置。的安全装置。 安全达于思想 ： 1313第第第第 三三三三 节节节节 应急预案的基本知识应急预案的基本知识应急预案的基本知识应急预案的基本知识1. 掌握应急预案的主要内容和编制方法；掌握应急预案的主要内容和编制方法；2了解应急预案的培训和演练；了解应急预案的培训和演练；3熟悉应急预案的评审和改进。熟悉应急预案的评审和改进。 安全达于思想 ： 1414一、应急预案的概念一、应急预案的概念n n应急预案应急预案 是针对各种可能发生的事故、事件所是针对各种可能发生的事故、事件所需采取的，关于应急行动的指导性文件需采取的，关

16、于应急行动的指导性文件 。 了解了解了解了解 安全达于思想 ： 1515二、策划应急预案时应考虑的因素n n重大危险普查结果：数量、分布、种类等n n本地区气象条件等不利影响n n已有预案情况n n以往灾难事故发生情况n n功能区布置及相互影响n n周边重大危险的影响n n法律法规的要求 安全达于思想 ： 1616重大事故应急预案的层次n n综合预案n n专项预案n n现场预案 安全达于思想 ： 1717应急预案的基本结构综合综合预案预案基本基本预案预案应急功能设置应急功能设置特殊风险管理特殊风险管理标准操作程序标准操作程序支持附件支持附件=+ 安全达于思想 ： 1818三、应急预案的编制过程

17、n n组建编制队伍n n危险与应急能力分析n n预案编制n n预案的评审发布n n预案的实施队队 伍伍危险分析危险分析能力分析能力分析编编 制制评审发布评审发布实实 施施 安全达于思想 ： 1919危险与应急能力分析n n法律法规分析、预案调研（外部要求）法律法规分析、预案调研（外部要求）n n风险分析（自身困境）风险分析（自身困境）n n应急能力分析（需要能力）应急能力分析（需要能力） 安全达于思想 ： 2020重大事故应急预案核心内容n n事故后果的预测、辨识和评估n n各方组织的职责n n应急救援行动的指挥和协调n n应急行动可用的资源n n保护生命、财产、环境的措施n n现场恢复n n

18、其他 安全达于思想 ： 2121四、应急预案的演练四、应急预案的演练演练的类型：桌面演练功能演练全面演练功能与参加的人员演练的内容演练后的总结 安全达于思想 ： 2222演练参加人员n n参演人员n n控制人员n n模拟人员n n评价人员n n观摩人员 安全达于思想 ： 2323演练结果的评价n n不足项：应急准备缺陷。不能确保采取合理应对措施保护公众安全和健康。规定时间内纠正n n整改项：单独不可能在应急救中对公众安全和健康造成不良影响的应急准备缺陷。下次演练前纠正(特例）n n改进项：应急救援中予以改进的。 安全达于思想 ： 2424第二章第二章 事故报告、调查事故报告、调查 安全达于思想

19、 ： 2525第一节第一节 事故的报告事故的报告事故报告的规定事故报告的规定事故的报告事故的报告 安全达于思想 ： 2626一、事故快报（安全生产调度统计业务规范）（安全生产调度统计业务规范）n n1010人以上受伤人以上受伤n n1010人被困或下落不明；涉险人被困或下落不明；涉险5050人以上重特大未遂伤亡事故人以上重特大未遂伤亡事故n n紧急疏散紧急疏散100100人以上；住院观察人以上；住院观察5050人以上人以上n n对环境造成严重污染对环境造成严重污染n n危急重要场所和设施危急重要场所和设施n n大面积火灾、人员密集场所、严重爆炸事故大面积火灾、人员密集场所、严重爆炸事故n n轮

20、船翻沉、列车脱轨、城市地铁、轨道交通及民航事故轮船翻沉、列车脱轨、城市地铁、轨道交通及民航事故n n建筑物大面积坍塌、大型水利、电力设施、海上石油钻井垮建筑物大面积坍塌、大型水利、电力设施、海上石油钻井垮塌倾覆塌倾覆n n计外宾、重要人员计外宾、重要人员n n其他社会影响重大其他社会影响重大 安全达于思想 ： 2727事故上报n n （一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产（

21、二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。和负有安全生产监督管理职责的有关部门。n n安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2 2小时。小时。 安全达于思想 ： 2828事故快报

22、时限 人数死亡（遇险）10人死亡（遇险） 39人死亡12人煤矿死亡12人时限6小时逐级12小时逐级24小时逐级24小时逐级报送级别国家总局调度室国家总局调度室省（区市）安监局国家总局调度室 安全达于思想 ： 2929报告事故内容n n（一）事故发生单位概况；（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；况；（三）事故的简要经过；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；损失；（五）已经

23、采取的措施；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。（六）其他应当报告的情况。 安全达于思想 ： 3030月报n n报告部门n n报告时限n n报告内容n n报告方式 安全达于思想 ： 3131二、事故调查工作规定二、事故调查工作规定n n关于做好生产安全事故调查处理及有关关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知工作的通知安监总协调安监总协调200532号号n n生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院国务院493号令号令) 安全达于思想 ： 3232事故等级划分n n特别重大事故，是指造成特别重大事故，是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者

24、100100人以上人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1 1亿元以上直接亿元以上直接经济损失的事故；经济损失的事故；n n重大事故，是指造成重大事故，是指造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以人以上上100100人以下重伤，或者人以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以下直接经亿元以下直接经济损失的事故；济损失的事故；n n较大事故，是指造成较大事故，是指造成3 3人以上人以上1010人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以人以上上5050人以下重伤，或者人以下重伤，或者10001000万元以

25、上万元以上50005000万元以下直接万元以下直接经济损失的事故；经济损失的事故；n n一般事故，是指造成一般事故，是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以下重伤，人以下重伤，或者或者10001000万元以下直接经济损失的事故。万元以下直接经济损失的事故。 安全达于思想 ： 3333事故分类n n责任事故与非责任事故；n n伤亡事故与非伤亡事故；n n行业：企业职工伤亡事故、还在事故、道路交通、等8类 安全达于思想 ： 3434事故调查处理原则n n实事求是、尊重科学n n事故经过、事故原因和事故损失n n查明事故性质n n认定事故责任n n总结事故教训n n提出整改措施n

26、n并对事故责任者依法追究责任 安全达于思想 ： 3535事故调查组特别重大事故特别重大事故国务院或授权国务院或授权较大事故较大事故省级人民政府或授权、委托省级人民政府或授权、委托设区的市级人民政府或授权、委托设区的市级人民政府或授权、委托重大事故重大事故较大事故较大事故一般事故一般事故县级人民政府或授权、委托县级人民政府或授权、委托无伤亡的一般事故无伤亡的一般事故 县委托事故发生单位组织县委托事故发生单位组织 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。异地以本地为原则煤矿事故：煤矿安全监察条例 安全达于思想 ： 3636事故调查组人员n n有关人民政府n n安全生产监督管理

27、部门n n负有安全生产监督管理职责的有关部门n n监察机关n n公安机关n n工会n n应当邀请人民检察院派人参加n n可以聘请有关专家参与调查。 安全达于思想 ： 3737事故调查组职责n n（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。 安全达于思想 ： 3838事故调查报告内容n n（一）事故发生单位概况；（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（三）事故

28、造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；理建议；（六）事故防范和整改措施。（六）事故防范和整改措施。n n补报补报n n事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。组成员应当在事故调查报告上签名。 安全达于思想 ： 3939对主要负责人处罚n n事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任

29、：（一）不立即组织事故抢救的；（二）迟报或者漏报事故的；（三）在事故调查处理期间擅离职守的。 安全达于思想 ： 4040事故发生单位及其有关人员处罚n n事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处生单位处100100万元以上万元以上500500万元以下的罚款；对主要负责人万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入入60%60%至至100%100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行

30、为的，由公安机关依法给予予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；（一）谎报或者瞒报事故的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；料的；（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；（六）事故发生后逃匿的

31、。（六）事故发生后逃匿的。 安全达于思想 ： 4141事故调查原则和事故调查原则和程序程序GB6442-86（1 1）成立事故调查小组；）成立事故调查小组；）成立事故调查小组；）成立事故调查小组；（2 2）事故的现场处理；）事故的现场处理；）事故的现场处理；）事故的现场处理；（3 3）物证搜集；）物证搜集；）物证搜集；）物证搜集；（4 4）事故事实材料的收集；）事故事实材料的收集；）事故事实材料的收集；）事故事实材料的收集；（5 5）证人材料搜集；）证人材料搜集；）证人材料搜集；）证人材料搜集；（6 6）现场摄影；）现场摄影；）现场摄影；）现场摄影；（7 7）事故图绘制；）事故图绘制；）事故图

32、绘制；）事故图绘制；（8 8）事故原因分析；）事故原因分析；）事故原因分析；）事故原因分析；（9 9） 事故调查报告编写；事故调查报告编写；事故调查报告编写；事故调查报告编写；（1010）事故调查结案归档。）事故调查结案归档。）事故调查结案归档。）事故调查结案归档。 安全达于思想 ： 4242关于做好生产安全事故调查处理关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知及有关工作的通知安监总协调安监总协调200532号号n n加强特大、特别重大事故的调查处理工作加强特大、特别重大事故的调查处理工作n n加强未遂重大事故的调查处理工作加强未遂重大事故的调查处理工作n n加强对事故调查处理情况的监督检查

33、加强对事故调查处理情况的监督检查n n加强事故信息的管理工作加强事故信息的管理工作n n做好事故信息的批露与报道工作做好事故信息的批露与报道工作n n建立并不断完善事故通报制度建立并不断完善事故通报制度 安全达于思想 ： 4343单位对事故负有责任时的处罚n n（一）发生一般事故的，处（一）发生一般事故的，处1010万元以上万元以上2020万元万元以下的罚款；以下的罚款；（二）发生较大事故的，处（二）发生较大事故的，处2020万元以上万元以上5050万元万元以下的罚款；以下的罚款；（三）发生重大事故的，处（三）发生重大事故的，处5050万元以上万元以上200200万万元以下的罚款；元以下的罚款

34、；（四）发生特别重大事故的，处（四）发生特别重大事故的，处200200万元以上万元以上500500万元以下的罚款。万元以下的罚款。 安全达于思想 ： 4444事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术方法n n1、事故树分析方法、事故树分析方法 事故树分析方法事故树分析方法事故树分析方法事故树分析方法(Fault Tree (Fault Tree Analysis,FTAAnalysis,FTA),),也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故

35、条件及可能导致的灾害后果，活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。系。系。系。掌握掌握掌握掌握 安全达于思想 ： 4545事故树分析的基本

36、程序：事故树分析的基本程序：（1）明确系统，熟悉系统；）明确系统，熟悉系统；（2）收集与分析研究对象有）收集与分析研究对象有关的资料；关的资料；（3）确定顶端事件；）确定顶端事件；（4）编制事故树，从顶端事）编制事故树，从顶端事件起进行演绎分析，逐级找出件起进行演绎分析，逐级找出所有直接原因事件，直到要分所有直接原因事件，直到要分析的深度，按照逻辑关系，画析的深度，按照逻辑关系，画出事故树；出事故树；（5）修改并完善事故树；）修改并完善事故树；（6）进行事故树定性分析，）进行事故树定性分析，求最小割集；求最小割集；（7）制定防灾对策，完善系）制定防灾对策，完善系统。统。 安全达于思想 ： 46

37、46事故树分析案例：事故树分析案例：表示顶上事件或中间事件。 表示基本原因事件，即基本事件 一种是表示省略事件；另一种是表示二次事件。 表示正常事件。 与门。表示 只有所有输 入事件B1、B2 都发生时，输出事件A才发生。 或门。表示 输入事件B1、 B2中任一个事件发生时，输出事件A发生。 安全达于思想 ： 4747 关于“与门”和“或门”的意义及其应用，可用开关电路加以说明。左图是一串联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和开关K2必须同时关合，电灯才亮(与门)；反之，若把灯不亮作为顶上事件，则系统中开关K1和K2任一个断开，电灯不亮(或门)。同样，右图是一并联系统，若把灯亮作为顶上事件

38、，则开关K1和 K2任一关合，则电灯亮(或门)；反之，开关K1和K2同时断开，则电灯不亮(与门)。 安全达于思想 ： 4848条件门分条件与门和条件或门两种，条件与门表示输入事件B1、B2不仅同时发生，而且还必须满足条件a，才会有输出事件A发生，否则就不发生。a是指输出事件A发生的条件，而不是事件。条件或门表示输入事件B1、B2至少有一个发生，在满足条件a的情况下，输出事件A才发生。转出符号。表示这个部分树由此转出，并在三角形内标出对应的数字。以表示向何处转移。转人符号。连接的地方是相应转出符号连接的部分树转入的地方。三角形内标出从何处转入，转出转入符号内的数字一一对应。 安全达于思想 ： 4

39、949集合代数的运算规则 安全达于思想 ： 5050或门的结构函数 安全达于思想 ： 5151割集与最小割集n割集:事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都发生时,顶上事件必然发生.n最小割集:在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了,这样的割集就称为最小割集 安全达于思想 ： 5252事故树 安全达于思想 ： 5353用割集表示的等效图 安全达于思想 ： 5454径集与最小径集径集:事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都不发生时,顶上事件必然不发生.最小径集:在某个径集中去掉任意一个基本事件就不再是径集,这样的径集称为最小径集. 安全达于思想 ： 5555对偶树与成功树n n

40、对偶树:将原事故树的与门改为或门,或门改为与门,其他不变,则此事故树为原事故树的对偶树。n n对偶树的割集为原事故树的径集,对偶树的径集为原事故树的割集.n n成功树:在对偶树的基础上将基本事件和顶上事件均改为他们的补事件,即得到对偶树。 安全达于思想 ： 5656用径集表示的等效图 安全达于思想 ： 5757重要度分析n n一个基本事件或最小割集对顶顶上事件发生的贡献称为重要度n n结构重要度；概率重要度；临界重要度 安全达于思想 ： 5858结构重要度n n结构重要度系数；n n利用最小割集和最小径集判断1、（X1） （X2，X3） ，（X4，X5，X6）2、（X1，X2，X3） （X1，

41、X3，X5）， （X1，X5，X6）， （X1，X4，X7） 安全达于思想 ： 5959二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法n n2、故障类型和影响分析方法、故障类型和影响分析方法 故障类型和影响分析（故障类型和影响分析（故障类型和影响分析（故障类型和影响分析（FMEAFMEA）方法是从系）方法是从系）方法是从系）方法是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现

42、那些统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。和消除。和消除。和消除。掌握掌握掌握掌握 安全达于思想 ： 6060故障类型和影响分析方法是按照预定程序故障类型和影响分析方法是按照预定程序和分析表进行的，应用步骤如下：和分析表进行的，应用步骤如下：（1 1）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、

43、特性及）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功能、结构与动作上的相互关系。能、结构与动作上的相互关系。能、结构与动作上的相互关系。能、结构与动作上的相互关系。（2 2）确定分析的基本要求。）确定分析的基本要求。）确定分析的基本要求。）确定分析的基本要求。（3 3）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。）

44、详细说明要分析的系统，绘出功能框图。）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。（4 4）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。（5 5）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响确定故障等级。确定故障等级。确定故障等级。确定故障等级。 安全达于思想 ： 6161 安全达于思想 ： 6262故障类型及影响分析案例n n某厂用环形炉加热钢坯，圆形

45、炉底可旋转，装料机械手夹持钢坯装入炉内后，旋转一周至出料机械手处正好完成加热升温，此时出料机夹持出料送去热轧。该炉为燃油炉，燃料与预热空气经喷嘴进入炉膛燃烧供热。 安全达于思想 ： 6363系统分析n n供燃气n n供热风n n装料n n出料n n炉底机械n n炉体 安全达于思想 ： 6464供燃气子系统出料机子系统装料机子系统炉底机械子系统管线阀门法兰料杆夹钳料杆夹钳驱动电极减速箱环形炉换热器鼓风机供风子系统热空气燃烧废气废气至烟囱系统构成 安全达于思想 ： 6565环形加热炉故障类型影响分析 安全达于思想 ： 6666 安全达于思想 ： 6767 安全达于思想 ： 6868二、事故调查常用

46、的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法n n3、变更分析方法、变更分析方法 为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的所有问题

47、。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：n n(1)(1)(1)(1)确定问题，即发生了什么；确定问题，即发生了什么；确定问题，即发生了什么；确定问题，即发生了什么；n n(2)(2)(2)(2)相关标准、规范的确立；相关标准、规范的确立；相关标准、规范的确立；相关标准、规范的确立；n n(3)(3)(3)(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；辨明

48、发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；n n(4)(4)(4)(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；描述；描述；描述；n n(5)(5)(5)(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；辨明变更的特点、特征及具体情况；辨明变更的特点、特征及具体情况；辨明变更的特点、特征及具体情况；n n(6)(6)(6)(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表；对发生变更的可能原因作一详细的列表；对发生变更的可能原因作一详细的列表；对发生变更的可能原因作一详细的列表；n n(7)(7)(7)(7)从中选择最可能的变更原因；从中选择最可能的变更原因；从中选择最可能的变更原因；从中选择最可能的变更原因；n n(8)(8)(8)(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。找出相关变更带来的危险因素的防范措施。找出相关变更带来的危险因素的防范措施。找出相关变更带来的危险因素的防范措施。 安全达于思想 ： 安全达于思想 ：