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1、康复治疗文件书写康复治疗文件书写文件记录定义文件记录定义v文件：任何以书面（或电子媒体）形式呈现，可提文件：任何以书面（或电子媒体）形式呈现，可提供资讯或证明的东西供资讯或证明的东西v文件记录：将文件予以组合文件记录：将文件予以组合.，将知识分类及整，将知识分类及整理的一种过程理的一种过程文件记录内容文件记录内容和患者健康状态有关的资料和患者健康状态有关的资料需接受治疗的问题需接受治疗的问题因应患者问题而定的治疗计划因应患者问题而定的治疗计划治疗计划的目标治疗计划的目标治疗计划的实施记录治疗计划的实施记录治疗计划的治疗成效或结果治疗计划的治疗成效或结果文件记录常用四种格式文件记录常用四种格式文
2、件记录常用四种格式文件记录常用四种格式SOAPPSPGDEPFOR（subjective） （objective） （assessment） （plan）（problem问题）问题） （status状态）状态）（plan计划）计划）（goals目标）目标）（data资料）资料）（evaluation评估）评估） （ performance goals 行为目标）行为目标）（ functional outcome report功能性治疗结果功能性治疗结果报告）报告）LOGOSOAPSOAP康复治疗文件书写康复治疗文件书写SOAP格式格式 S 主观资料主观资料 O 客观资料客观资料 A 列出存在的
3、问题列出存在的问题 长期目标，短期目标长期目标，短期目标 P 康复治疗（介入）计划康复治疗（介入）计划LOGOS SS 主观资料主观资料患者或患者家属所告知治疗师的信息患者或患者家属所告知治疗师的信息v患者的医疗史患者的医疗史v导致患者寻求康复治疗的症状或疾病导致患者寻求康复治疗的症状或疾病v造成此症状的因素造成此症状的因素v患者功能上及生活上的需求患者功能上及生活上的需求v患者对康复的目标或期望患者对康复的目标或期望具体包括具体包括v病史病史v生活条件或家居环境生活条件或家居环境v情感或态度情感或态度v目标目标v主要问题主要问题v治疗反应治疗反应v其它其它LOGOOOO 客观资料客观资料v客
4、观资料是由检查、测验及观察所得到有关客观资料是由检查、测验及观察所得到有关患者情况的信息患者情况的信息v可可由由任任何何接接受受过过相相同同培培训训的的康康复复治治疗疗专专业业人人员评估、再测或观察得到的结果员评估、再测或观察得到的结果客观资料的内容客观资料的内容v评估及测验的结果评估及测验的结果 Berg平衡量表平衡量表 MMSE认知功能量表认知功能量表 Wolf上肢功能评估量表上肢功能评估量表 肌力测定等肌力测定等v患者症状及功能状况的描述患者症状及功能状况的描述 功能活动（行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等）功能活动（行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等） 需要协助的程度（依赖、少量帮助，
5、中等帮助、大量帮助、独立完成）需要协助的程度（依赖、少量帮助，中等帮助、大量帮助、独立完成） 描述所需的辅具（行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等）描述所需的辅具（行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等） 距离、高度、时间、重量（距离、高度、时间、重量（5m、10cm、6min、500g）LOGOAAA A 评估评估v存在问题：存在问题：是指找出由一或多个结构上的畸形或失是指找出由一或多个结构上的畸形或失能所造成的一或多个功能上的限制或困难，致使患能所造成的一或多个功能上的限制或困难，致使患者寻求康复治疗的协助者寻求康复治疗的协助v长期目标：长期目标：即预期的功能性治疗结果，是描述当患即预期
6、的功能性治疗结果，是描述当患者完成康复治疗后所能达到的执行活动或工作的能者完成康复治疗后所能达到的执行活动或工作的能力，以支持个体之身体的、社会的及心理的健康，力，以支持个体之身体的、社会的及心理的健康，产生有意义的生活产生有意义的生活v短期目标：短期目标：即希望能达到的目标，指的是改变患者即希望能达到的目标，指的是改变患者的动作情况以达到功能的进步；短期目标是完成长的动作情况以达到功能的进步；短期目标是完成长期目标间的阶段，因此要和治疗结果相关期目标间的阶段，因此要和治疗结果相关存在的问题存在的问题v肌张力异常肌张力异常v肌力降低肌力降低v认知障碍认知障碍v理解障碍理解障碍vADL依赖依赖v
7、行走困难行走困难v其他其他治疗目标治疗目标v肌力的增加肌力的增加vROMROM的进步的进步v身体平衡的改善身体平衡的改善v功能活动的改善功能活动的改善v记忆力的改善记忆力的改善v所需要的协助所需要的协助撰写撰写长期目标、长期目标、短期目标短期目标v功能活动情况（将能独立行走）功能活动情况（将能独立行走）v可测量的标准，以知道何时才算完成治疗结果或可测量的标准，以知道何时才算完成治疗结果或目标（由卧室走到厨房，或是目标（由卧室走到厨房，或是5m5m）v预期完成的期限（在一周或二周内）预期完成的期限（在一周或二周内） v目标顺序目标顺序（根据治疗进展情况和患者整体状况变化及时调整）（根据治疗进展情
8、况和患者整体状况变化及时调整） 一般情况下按特定治疗程序确定一般情况下按特定治疗程序确定 由易到难由易到难 由主到次由主到次LOGOP PP 治疗计划治疗计划v陈述治疗计划或在下次治疗时会做些什么陈述治疗计划或在下次治疗时会做些什么v应和短期目标及长期目标相关，应包含达到应和短期目标及长期目标相关，应包含达到预计目标的频率及持续时间预计目标的频率及持续时间 指选择为达到康复目标所需的治疗手段，并安排指选择为达到康复目标所需的治疗手段，并安排适当的治疗量。适当的治疗量。 1. 运动疗法运动疗法 4. 言语矫治言语矫治 2. 物理疗法物理疗法 5. 心理治疗心理治疗 3. 作业疗法作业疗法 6.
9、康复工程康复工程 康复干预措施的选择康复干预措施的选择治疗计划的具体内容治疗计划的具体内容v治疗种类治疗种类v治疗部位治疗部位v治疗目的治疗目的v治疗方法及所用设备或用品用具治疗方法及所用设备或用品用具v治疗剂量和参数治疗剂量和参数v治疗持续时间（治疗持续时间（minmin）v频度（次频度（次/d/d或次或次/ /星期）星期）v治疗总次数治疗总次数LOGO治疗进展记录治疗进展记录治疗进展记录治疗进展记录进展记录v患者的状况患者的状况v患者的治疗项目患者的治疗项目v患者在治疗过程中的反应患者在治疗过程中的反应v进步情形以及病情的改变进步情形以及病情的改变v所提供的器材所提供的器材v简单的列表，如
10、流程图或是核对清单简单的列表，如流程图或是核对清单v以叙述方式写成每日、每周或每月进展记录以叙述方式写成每日、每周或每月进展记录 S O A PLOGO治疗总结治疗总结治疗总结治疗总结治疗总结治疗总结v出院总结是患者在治疗记录中最后评估及记录出院总结是患者在治疗记录中最后评估及记录v所提供治疗的简短总结（治疗步骤的执行）所提供治疗的简短总结（治疗步骤的执行）v患者所提供的相关资讯（主观资料）患者所提供的相关资讯（主观资料）v重复测验和观察的解释，以及和最后一次或初始评重复测验和观察的解释，以及和最后一次或初始评估的比较（客观资料及治疗的效果和结果）估的比较（客观资料及治疗的效果和结果）v对完成预期的目标及治疗结果的评估（治疗计划的对完成预期的目标及治疗结果的评估（治疗计划的效果和结果）效果和结果）v在出院后所需的治疗在出院后所需的治疗v治疗师的签名治疗师的签名 S O A P正确正确 简洁简洁 清晰清晰 及时及时撰写原则撰写原则缩写缩写（SCI/SCI/CVACVA等）等）签名签名日期日期LOGO举例举例举例举例
