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1、真菌感染的诊断真菌感染的诊断1 1优选专业优选专业诊断侵袭性真菌感染的条件诊断侵袭性真菌感染的条件宿主宿主因素因素临床临床临床临床表现表现表现表现真菌学真菌学真菌学真菌学检查检查检查检查组织学组织学组织学组织学检查检查检查检查+ + + + Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-142 2优选专业优选专业分层诊断及标准分层诊断及标准 n确诊病例确诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有感染的临床表现或影像学表现具有感染的临床表现或影像学表现(肺部肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征空洞晕征及半月
2、征,次要特征包括炎征的次要特征包括炎征的其他表现其他表现)痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染真菌感染3 3优选专业优选专业n临床诊断病例临床诊断病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要临床表现或影像学具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现表现4 4优选专业优选专业n拟诊病例拟诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的临床表现具有真菌感染的临床表现,持续发热持续发热经广谱抗菌药物治疗无效经广谱抗菌药物治疗无效5 5优选专业优选专业侵袭性真菌感染的主要临床表现侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现临床表现临
3、床表现临床表现主要主要1 1慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎眼内炎眼内炎下呼吸道感染下呼吸道感染光晕征光晕征新月型空气透亮征新月型空气透亮征鼻窦感染鼻窦感染放射学依据放射学依据中枢神经系统感染中枢神经系统感染放射学依据放射学依据6 6优选专业优选专业侵袭性真菌感染的次要临床表现侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现临床表现次要次要22中枢神经系统感染中枢神经系统感染脑脊液脑脊液 无病原体无病原体 无恶性细胞无恶性细胞 生化指标异常生化指标异常
4、 细胞计数异常细胞计数异常神经病灶神经病灶 癫痫发作癫痫发作 轻偏瘫轻偏瘫 颅神经瘫痪颅神经瘫痪 精神变化精神变化 脑脊膜刺激脑脊膜刺激 下呼吸道感染下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难胸膜摩擦音胸膜摩擦音达不到标准的任何新的浸润达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞鼻分泌物、鼻塞鼻溃疡、焦痂或鼻衄鼻溃疡、焦痂或鼻衄眶周水肿眶周水肿上颌骨压痛上颌骨压痛硬腭黑色坏死性损伤或穿孔硬腭黑色坏死性损伤或穿孔7 7优选专业优选专业放射诊断放射诊断8 8优选专业优选专业侵袭性肺曲霉病的侵袭性肺曲霉病的CTCT表现表现光晕征（光晕征（halo signhalo s
5、ign）9 9优选专业优选专业 肺部肺部CTCT表现的演变表现的演变图图图图1 1 1 1d d d d0 0 0 0图图图图 2 2 2 2d d d d3 3 3 3图图图图3 3 3 3d d d d10101010Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-91010优选专业优选专业What is Halo Sign?What is Halo Sign?nCT表现表现实性结节：直径实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样“光光晕晕”n病理特点病理特点严重
6、粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血n本质本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变J Clin Oncol 1997; 15: 139J Clin Oncol 1997; 15: 1391111优选专业优选专业侵袭性肺曲霉病的病理表现侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）急性出血急性出血凝固性坏死凝固性坏死1212优选专业优选专业侵袭性肺曲霉病的侵袭性肺曲霉病的CTCT表现表现新月形气影（新月形气影（air cresce
7、nt signair crescent sign）1313优选专业优选专业曲霉菌肺病曲霉菌肺病CTCT影像的动态演变影像的动态演变 d0 d3 d7 d14Halo 96% 68% 22% 19%新月征新月征 0 8 28 63%曲霉菌病变曲霉菌病变 11 37 47 34(体积体积mm3)J Clin Oncol 2001; 19: 253J Clin Oncol 2001; 19: 2531414优选专业优选专业实验室诊断实验室诊断n血象血象: 中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒可见中毒颗粒 (化疗后病人例外化疗后病人例外)n真菌培养真菌培养: 标本标本: 血、尿、便、痰及血
8、、尿、便、痰及BALF、脑脊液、脑脊液、胸腹水胸腹水,活检组织易污染活检组织易污染, 需两次培养阳性需两次培养阳性1515优选专业优选专业活检组织活检组织n除送培养外除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类: 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连n活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择1616优选专业优选专业血清学检测血清学检测 检查抗原抗体检查抗原抗体
9、n常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验n真菌代谢产物真菌代谢产物:气气(液液)相色谱分析法相色谱分析法1717优选专业优选专业n血浆血浆(1-3) - -D葡聚糖测定葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的重要成分重要成分, 正常人血浆含量正常人血浆含量 4.0pg/ml,真菌感真菌感染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化并与病情平行变化, 2h之内可出结果之内可出结果nPCR法法: 用真菌特异性用真菌特异性DNA片断为引物进行扩片断为引物进行扩增增
10、, 该法特异性为该法特异性为100%,敏感度高敏感度高,可扩增出仅可扩增出仅含含15个念珠菌的标本个念珠菌的标本, 24h得结果。得结果。目前除白目前除白色念球菌外色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针nPFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析其他检测方法其他检测方法1818优选专业优选专业国内资料肺部真菌感染诊断标准国内资料肺部真菌感染诊断标准n在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加征、白细胞增加nX线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影n影像学提示有肺部病
11、变影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中病情恶化病情恶化,用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释n痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提支气管镜检查可提高可靠性高可靠性,多次痰培养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌n血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌1919优选专业优选专业肺部真菌感染临床诊断标准肺部真菌感染临床诊断标准n存在真菌感染的危险因素存在真菌感染的危险因素n发热、咳痰、肺部啰音发热、咳痰、肺部啰音n鹅口疮鹅口疮n肺部浸润影肺部浸润影n抗菌药物治疗无效抗菌药物治疗无效2020优选专业优选专业拟诊真菌感染拟诊真菌感染
12、具备下列其中一项者具备下列其中一项者n血培养阳性血培养阳性 1次次n锁穿管尖培养阳性锁穿管尖培养阳性 1次次n同一部位的标本涂片菌丝阳性同一部位的标本涂片菌丝阳性 2次次n同一部位标本真菌培养阳性同一部位标本真菌培养阳性 2次次n同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性性 1次伴真菌培养阳性次伴真菌培养阳性 1次次n 2个部位培养出同一真菌个部位培养出同一真菌2121优选专业优选专业肺部真菌感染的治疗肺部真菌感染的治疗2222优选专业优选专业美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼
13、亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临床危险因素临床危险因素临床危险因素临床危险因素计分计分计分计分实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素计分计分计分计分广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（ 4d4d）5 5血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（48h48h）5 5胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术5 5血中发现致病菌血中发现致病菌血中发现致病菌血中发现致病菌5 5中央导管中央导管中央导管中央导管5 5血培养血培养血培养血培养: 4: 4次中至少次中至少次中至少次中
14、至少2 2次阳性次阳性次阳性次阳性5 5入住入住入住入住ICU ICU （ 4d4d）5 5血培养血培养血培养血培养: 4: 4次中次中次中次中1212次阳性次阳性次阳性次阳性3 3合理抗生素治疗合理抗生素治疗合理抗生素治疗合理抗生素治疗4d4d后后后后T T38385 5WBCWBC101010109 93 3血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤5 5血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（ 2d2d ）3 3低血压低血压低血压低血压3 3尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性1 1糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病3 3被污染的血培养阳性被污染的
15、血培养阳性被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性1 1留置导尿留置导尿留置导尿留置导尿3 3痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植1 1机械通气（机械通气（机械通气（机械通气（2d2d）3 3TPNTPN3 3*5*5分危险性最大分危险性最大分危险性最大分危险性最大, 1, 1分危险性最小分危险性最小分危险性最小分危险性最小中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（1 110109 9）3 3多次入住多次入住多次入住多次入住ICUICU3 3实体瘤实体瘤实体瘤实体瘤3 3创伤创伤创伤创伤3 3周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管1 12
16、323优选专业优选专业干预阈值干预阈值医疗行为医疗行为医疗行为医疗行为ICUICU非非非非ICUICU立即治疗干预立即治疗干预立即治疗干预立即治疗干预40402525加强监测加强监测加强监测加强监测3039303915251525维持和监护维持和监护维持和监护维持和监护303015152424优选专业优选专业治疗分期 2525优选专业优选专业高危但无明确证据及症状治疗的治疗的4个阶段个阶段-12626优选专业优选专业高危，有症状但没有诊断依据治疗的治疗的4个阶段个阶段-22727优选专业优选专业高危并有一些证据治疗的治疗的4个阶段个阶段-32828优选专业优选专业有确凿的真菌学证据治疗的治疗的
17、4个阶段个阶段-42929优选专业优选专业疗效判定标准疗效判定标准n临床症状及体征明显减轻或消失临床症状及体征明显减轻或消失(包括包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)n影像学异常减轻或消失影像学异常减轻或消失n真菌检测阳性者转阴真菌检测阳性者转阴3030优选专业优选专业当前当前IFIIFI的治疗面临全新挑战的治疗面临全新挑战n氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加n念珠菌念
18、珠菌(白念白念/非白念非白念)对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显降低降低n曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高3131优选专业优选专业真菌感染治疗失败的主要原因真菌感染治疗失败的主要原因n诊断困难诊断困难(临床表现复杂、诊断手临床表现复杂、诊断手段滞后段滞后)n治疗延迟治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间药物有效控制需较长时间)n有效药物的选择不当有效药物的选择不当3232优选专业优选专业常见抗真菌药物的临床应用常见抗真菌药物的临床应用3333优选专业优选专业3434优选专业优选专业3535优选专业优选专业白念白念白念白念热带念热带念热带念
19、热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌菌菌烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF3636优选专业优选专业三唑类抗
20、真菌药物三唑类抗真菌药物氟康唑氟康唑n适应证适应证:侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病(主白念主白念);隐球菌病隐球菌病n常见副作用常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常代谢异常n局限局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性抗菌活性n推荐用于推荐用于:预防性治疗预防性治疗,明确白念感染明确白念感染(尤其颅尤其颅内感染内感染)时首选时首选3737优选专业优选专业三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物伊曲康唑伊曲康唑n适应证适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球
21、菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病n常见副作用常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰n局限局限:对毛霉菌无效对毛霉菌无效n推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病是念珠菌和曲菌病早期治疗药早期治疗药3838优选专业优选专业三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物伏立康唑伏立康唑n适应证适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染重侵袭性感染(克柔念珠菌克柔念珠菌)、足放线菌、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染属和镰刀菌属引起的严重感染n常见副作
22、用常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉皮疹、转氨酶增高、视觉障碍障碍n局限局限:毛霉菌无效毛霉菌无效n推荐用于经验性治疗推荐用于经验性治疗3939优选专业优选专业二性霉素二性霉素-B-B及其含脂复合制剂及其含脂复合制剂n适应证适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等根霉菌、曲霉菌病等n常见副作用常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等血液系统毒性、低钾血症等n局限局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差菌抗菌活性差
23、n推荐用于经验治疗及早期抢先治疗推荐用于经验治疗及早期抢先治疗4040优选专业优选专业棘球白素类棘球白素类卡泊芬净卡泊芬净n适应证适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病性真菌病n常见副作用常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常恶心呕吐、发热、转氨酶异常n局限局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效4141优选专业优选专业手术治疗在真菌感染中的应用手术治疗在真菌感染中的应用n确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药如果药物治疗无效物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗可考
24、虑适当外科手术治疗n周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上治疗的基础上,如果病灶依然存在如果病灶依然存在,则应则应在造血功能恢复后择期行外科手术在造血功能恢复后择期行外科手术,以以防后期免疫抑制时真菌被再度激活防后期免疫抑制时真菌被再度激活4242优选专业优选专业常见肺部真菌感染的治疗常见肺部真菌感染的治疗4343优选专业优选专业ABPA的治疗的治疗n强的松强的松0.5mgkg1d1,两周后改两周后改为为qod,疗程疗程23个月。维持血清总个月。维持血清总IgE降低降低35%以上以上n吸入激素无效吸入激素无效n抗真菌药物吸入可能有助于急性症抗真菌药物吸
25、入可能有助于急性症状消退状消退4444优选专业优选专业常见类型常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病菌病(CNPA) *CNPA: 曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是特别是 免疫抑制免疫抑制 与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差但预后较差 治疗治疗:1.伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型
26、2.曲霉菌球曲霉菌球:手术手术肺曲霉菌病肺曲霉菌病4545优选专业优选专业急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病n两性霉素两性霉素B 5-FCn伊曲康唑伊曲康唑 600mg/d4d,后改为后改为200mg Bid4646优选专业优选专业肺念珠菌病肺念珠菌病n两性霉素两性霉素B+5-FCn氟康唑有待积累经验氟康唑有待积累经验n治疗基础疾病、消除诱因治疗基础疾病、消除诱因4747优选专业优选专业肺毛霉菌病肺毛霉菌病n两性霉素两性霉素B 5-FC4848优选专业优选专业肺新生隐球菌病肺新生隐球菌病n n氟康唑和两性霉素氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物是常用治疗药物4949优选专业优选专业卡氏肺孢子菌病卡氏肺孢子菌病nSMZ(75g+TMP15g) kg1d1,ivgtt或或nSMZ(100g+TMP20g) kg1d1, 分分4次次po;疗程疗程14dnAIDS时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒4g kg1d1 14d5050优选专业优选专业
