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1、上消化道出血病人的护理主要内容主要内容概述护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施护理评价学习重点与难点学习重点 上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。 学习难点 上消化道大出血的病情观察及治疗配合。注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握 概概 述述概念及临床特点常见病因上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血： 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和
2、（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。部位与范围部位与范围上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌病因（一）上消化道疾病食管疾病胃、十二疾病（二）门静脉高压（三）胰腺疾病（四）全身性疾病返回授课内容上消化道出血病因50%溃疡病溃疡病25%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张11%其他其他10%急性胃急性胃黏膜病变黏膜病变4%食管、胃食管、胃肿瘤肿瘤(老年人老年人达达20%以上以上)上消化道大出血病因35%溃疡病溃疡病31%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张26.9%其他其他5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症膜撕裂症2%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤食管疾病1、
3、食管曲张静脉破裂2、食管炎3、食管溃疡4、食管癌5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡最常见3、胃癌4、胃血管发育不良急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血胃癌胃动脉出血胃间质瘤出血胃血管增生不良十二指肠溃疡并出血肝、 胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌,
4、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示示） 胆道出血胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌全身性疾病全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症：结缔组织病：SLE急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回授课内容临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血
5、。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈
6、休克状以下，呈休克状态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，
7、、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血
8、；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109 /L20109 /L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；辅助检查辅助检查实验室检查： 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查： 首选 多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钡餐造影检查： 在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。
9、对明确病因亦有价值。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊诊断断的的确确立立与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或
10、便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块失血量估计失血量估计出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段
11、，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因诊断出血的病因诊断厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 返回授课内容治治 疗疗 治疗一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、内镜下止血一般治
12、疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低
13、于90100g/l。补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L紧急输血指征紧急输血指征:止血药物一、常规止血药一、常规止血药1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口
14、服、胃管或内镜下注入。止血药物3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-
15、-垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素- -善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）器械治疗三腔二囊管三腔二囊管内镜下治疗内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用内镜治
16、疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗套扎治疗套扎治疗硬化治疗经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指
17、经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免返回授课内容护理诊断及合作性问题体液不足 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。护理目标护理目标病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。护理措施护理措施一般护理病情观察治疗配合心理护理
18、健康指导一般护理休息与体位： 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情监测： 有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护出血量的估计出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常无变化 中度占全身总血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩
19、压下降 100次/分左右70100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清70g/L 继续或再次出血的征象：继续或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配
20、合用药护理： 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)心理护理观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导健康指导疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。生活指导： 指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及
21、刺激性食物。护理评价病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。题目1上消化道是指：A贲门以上的消化道B幽门以上的消化道C十二指肠乳头以上的消化道DTreitz韧带以上的消化道E空肠上段以上的消化道2急性上消化道大出血是指短时间内出血量超过多少毫升：A500B750C1000D1250E15003上消化道出血最常见的病因是：A消化性溃疡B急性糜烂性胃炎C胃癌D贲门粘膜撕裂综合征E胃底-食道静脉曲张破裂出血4上消化道出血的特征性表现是：A呕血与黑便B腹痛与呕血C失血性休克D血红蛋白降低E氮质血症5上消化道出血时柏油样
22、大便是由于：A血液经胃酸作用B血红蛋白的铁形成硫化铁C血液在肠道停留时间长D血液被细菌分解E血液与粪便均匀混合6上消化道出血首要的抢救措施是：A卧位休息、吸氧B迅速补充血容量C立即药物止血D急诊胃镜止血E急诊手术治疗7男，68岁，3天呕血2次，下列哪项可以判断出血停止：A脉搏波动在130次/min左右B血红蛋白在输血后稳定在输血前水平C尿量少于300ml/24小时D血BUN逐步升高E大便由鲜红变为软的黑便8男，43岁，3小时呕血3次，烦躁不安，全身湿冷，面色苍白。首要的处理措施是：A快速补液、输血B口服去甲肾上腺素C静脉注射生长抑素D静脉注射质子泵抑制剂E急诊胃镜止血9女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年，再发3周。因工作劳累，1小时前呕血1次，感头晕、心悸。体检：血压106/70mmHg，P84次/min，肝脾未触及。可能的诊断是：A食管静脉曲张破裂出血B消化性溃疡并出血C急性胃粘膜病变D胃癌并出血E胃底-贲门粘膜撕裂综合征
