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1、中心静脉置管术及中心静脉压中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定）的测定一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监监测测中中，并并成成为为急急诊诊科科医医生生的的基基本本技技能能之之一。一。二二.中心静脉穿刺的适应证与禁中心静脉穿刺的适应证与禁忌证忌证（一）适应证（一）适应证（1 1）各类重症休克、脱水、失血和容量不足的病人，各类重症休克、脱水、失血和容量不足的病人，迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺迅速开通大静脉通道
2、，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施；利实施；（2 2）心肺功能不全的病人，要严格掌控循环容量；心肺功能不全的病人，要严格掌控循环容量；（3 3）各类心血管手术及其他大而复杂的手术；各类心血管手术及其他大而复杂的手术；（4 4）大量输血和换血疗法；大量输血和换血疗法；（5 5）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；（6 6）经导管安装心脏临时起搏器；经导管安装心脏临时起搏器；（7 7）抽吸空气栓子；抽吸空气栓子；（8 8）肿瘤病人，为保护外周血管并防止化疗药物的外肿瘤病人，为保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死；渗而引起的皮肤坏死；（二）禁忌证（
3、二）禁忌证（1）血小板减少或其他严重凝血机制障碍血小板减少或其他严重凝血机制障碍者；者；（2）局部皮肤感染者，需另换穿刺部位；局部皮肤感染者，需另换穿刺部位；（3）血气胸病人；血气胸病人；（4）近期放置心脏起搏器电极；近期放置心脏起搏器电极；三、穿刺途径和风险三、穿刺途径和风险（1）锁骨下静脉穿刺有产生气胸风险；锁骨下静脉穿刺有产生气胸风险；（2）右颈内静脉穿刺安全、可行，误穿动脉可形成血肿；右颈内静脉穿刺安全、可行，误穿动脉可形成血肿；（3）左颈内静脉穿刺容易损伤胸导管，产生乳糜胸；左颈内静脉穿刺容易损伤胸导管，产生乳糜胸；（4）颈外静脉穿刺，因静脉弯曲注入锁骨下静脉，插入导颈外静脉穿刺，因
4、静脉弯曲注入锁骨下静脉，插入导管到上腔静脉可能有些困难；管到上腔静脉可能有些困难；（5）股静脉穿刺容易导致污染和感染，深静脉血栓发生率）股静脉穿刺容易导致污染和感染，深静脉血栓发生率高；高；（6）贵要静脉也可用，如果送管困难，可将手臂外展，头贵要静脉也可用，如果送管困难，可将手臂外展，头偏向插管侧，以减少导管进人颈静脉机会；偏向插管侧，以减少导管进人颈静脉机会；（7）应用中心静脉引导设备定位穿刺，可增加成功率减少应用中心静脉引导设备定位穿刺，可增加成功率减少风险；风险；1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，
5、在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和锁骨上路锁骨上路两种。图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位2 2）颈内静脉）颈内静脉颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静
6、脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位3 3）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉股静脉。四四. .穿刺时病人的体位穿刺时病人的体位不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键。 体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高，使胸廓呈伸展状态(类似于我们正常时的扩胸动作)，这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，锁骨下静脉随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置，穿刺成功率大大
7、提高了。 五五. .中心静脉穿刺置管后的观察与护理中心静脉穿刺置管后的观察与护理滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时
8、将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每23天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。六六. .导管留置期并发症导管留
9、置期并发症静脉血栓形成静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。空气栓塞空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。折管折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导
10、致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 导管阻塞导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。七七.中心静脉压（中心静脉压（CVP）的测定的测定中心静脉压（中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值为6cmH2O12cmH2O。临床意义临床意义测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大
11、意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压与血压同时监测，中心静脉压与血压同时监测， 比较其动态变化，更有意义。比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。测压装置测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相
12、连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。连，不测压时可作输液用。零点调节零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。确定管道通畅确定管道通畅： 回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通
13、，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。图图8：cvp的测定装置的测定装置注意事项注意事项CVP管可作为输液途径，不测压时可持续输液保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 以平卧位测
14、压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，防血块栓塞。八八.影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素病理因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。药物因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使CVP升高。应用血管扩张药或强心药可使CVP下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使CVP下降，故一般用等渗液测压。其他因素其他因素插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O谢谢谢谢
