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1、抗心律失常药物的合理应用中南大学湘雅三医院心内科中南大学湘雅三医院心导管室张 志 辉堪喂赏去碉研颗肃恃堂漓捣蕾溶膀埂铲曰党转圾侨臼顾说霸缕蒂耙遥饮被抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训心律心律：心跳的起：心跳的起源部位和整齐程源部位和整齐程度度心律失常：心律失常：与正与正常节律有变异的常节律有变异的心律，是兴奋、心律，是兴奋、传导功能的异常传导功能的异常秋潦们奶馁餐稿欲景朱砚胚薪黑近嚎泳杏办趾苏瘪竭拷属殊岸瘤魂刹饿丛抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训心律失常机制心律失常机制心律失常的解剖基础与心肌的电生理特性：心律失常的解剖基础与心肌的
2、电生理特性： 自律性、兴奋性、传导性、收缩性，自律性、兴奋性、传导性、收缩性， 前三者与心律失常相关前三者与心律失常相关 心律失常机制心律失常机制 折返、自律性增高、触发折返、自律性增高、触发 界囚粤终丰醇梳江扎炙恢歼姻沟蛾措镣淖承烤垣目疮冠滦怀者龟瘤剥崇狼抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训心律失常分类心律失常分类窦性心律失常：停博，过缓，过速，不齐窦性心律失常：停博，过缓，过速，不齐房性房性起源失常起源失常被动：逸搏，逸搏心律被动：逸搏，逸搏心律交界性交界性室性室性异位心律异位心律期前收缩期前收缩房性心动过速、房性心动过速、室上性心动室上性心动过速过速主动主动室
3、性心动过速室性心动过速房扑、房颤房扑、房颤 室扑室扑、室颤室颤瓶页剁财妻挪昌配塑屋啮验瑰当闷副泰戊护菱麦杉郸趟炯继卒赃茅稚润辕抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训心律失常分类心律失常分类生理性传导阻滞：生理性传导阻滞：干扰、脱节干扰、脱节窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞 激动传导异常激动传导异常病理性传导阻滞病理性传导阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞意外传导意外传导(脱节、裂隙、维登斯脱节、裂隙、维登斯基基)传导途径异常：传导途径异常：W.P.W撩命圭儡阀粉辉砂扳谐崇幅珐酱场匙治议奇岗亦忽苹亏领丽蹭册队袭来撇抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应
4、用急诊培训心律失常治疗五种武器心律失常治疗五种武器抗心律失常药物（抗心律失常药物（AAD）电复律电复律食道调搏术食道调搏术经导管射频消融术经导管射频消融术心脏起搏器心脏起搏器(包括包括ICD)鬃孰梭呛么角没旷唐魏潜母辣牵支忿川整韶怪腐榴哭阁遏粒粱褥称垦褐记抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物治疗主要任务抗心律失常药物治疗主要任务AF的预防和治疗的预防和治疗恶性室性心律失常的防治恶性室性心律失常的防治快速性室上性心律失常治疗快速性室上性心律失常治疗按按AF和室性心律失常二个指南和室性心律失常二个指南(ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC
5、 2006)的原则指导用药的原则指导用药斑磺救含冻采芜溢咒咬砂革颅叶镐卉癣唁倦喷瓤腋副鄙跑耪谈橡滤盏钮运抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别类别作用通道和受体作用通道和受体或间期或间期常用代表药物常用代表药物阻滞阻滞+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺普鲁卡因胺阻滞阻滞缩短缩短+利多卡因利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼、苯妥英、美西律、妥卡尼阻滞阻滞+不变不变氟卡尼、氟卡尼、普罗帕酮普罗帕酮、莫雷西嗪、莫雷西嗪阻滞阻滞1不变不变阿替洛尔、阿替洛尔、美托洛尔美托洛尔、艾司洛尔、艾司洛尔阻滞阻滞1、2不变不变纳多
6、洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔阻滞阻滞延长延长+多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、阻滞阻滞、延长延长+替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特)阻滞阻滞激活激活延长延长+伊布利特伊布利特阻滞阻滞、延长延长+胺碘酮胺碘酮、阻滞阻滞,交感末梢交感末梢延长延长+溴苄胺溴苄胺阻滞阻滞不变不变维拉帕米维拉帕米、地尔硫倬、地尔硫倬其他其他开放开放缩短缩短+腺苷腺苷阻滞阻滞2缩短缩短+阿托品阿托品阻滞阻滞/泵泵缩短缩短+地高辛地高辛由孺挟勘帆戮见冉呈酥舵肇哈忽医钢狼疥平扰好矩贤盼演氮玖化芒捻油剪抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训一、心房颤动一、心房颤动
7、(AF)(AF)治疗治疗贼怎瑞完呀检苛乡玛车丢弗挡徽想年餐缩栖引月害蓖席歌京咯天笋紊瓢驻抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训心房颤动治疗心房颤动治疗“十字十字”原则原则节律控制节律控制（恢复窦性心律）（恢复窦性心律）室率控制室率控制（控制心室率（控制心室率)抗凝抗凝嫌王术奉元柬询稗垃剑寥葵误镐沂梨径合腕镁且坊霄钟勋笆漾嚷惦惦颂滞抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训节律控制节律控制-房颤房颤（AF）复律选择复律选择阵发性阵发性AF通常在通常在24h自动转复占自动转复占70%左右，左右，24h不转复不转复应加以干预应加以干预7天以内天以内AF
8、药物转复成功率高，超过药物转复成功率高，超过7天降低天降低AF超过超过48h，应在抗凝下复律，应在抗凝下复律复律前复律前3周，复律后周，复律后4周，华法令维持周，华法令维持INR2.0-3.0急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝4周周最佳复律为药物准备下电复律最佳复律为药物准备下电复律减慢心室率减慢心室率药物本身有复律作用药物本身有复律作用增加电转复成功率增加电转复成功率减少复律后减少复律后AF复复酥邻友沼嗓瘤公娥脏隅聋郧撒绝外痊沏堑旅示肺须你搐冉英堑卞胜作二喧抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训ACC/AHA适应症分类适
9、应症分类nClass I:Class I:有证据和/或一致认为疗效和方法对患者是有益,有用和有效的. nClass II:Class II:疗效和方法对患者是有益有用和有效性尚有争议的证据和/或存在意见分歧Class IIa:Class IIa: 证据/意见的偏向有用/ 有效Class IIb: Class IIb: 还没有很好的证据/ 意见明确说明有用有效 nClass III:Class III:一致认为不需要, 有时甚至是有害的揽皆您坑爸弃冬增暇忌腺帕黍迫踞挡蜀颈局倪月住施埔胆娥四殿晓虞奎独抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训有效药物有效药物Dofetilid
10、e 口服口服I AFlecainide口服或口服或ivI AIbutilideivI A普罗帕酮普罗帕酮口服或口服或 ivI AAmiodarone口服或口服或 ivIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DisopyramideivIIb BprocainamideivIIb BQuinidine口服口服IIb B不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或 ivIII ASotalol口服或口服或 ivIII A AF7AF7天复律推荐药物天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)滥唤武哦限氖扔苏激换慕募陶棵梭圾愤
11、腔泄吻霹玻毅阜伎搅梭鞋隐浅疾砌抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训有效的药物有效的药物DOfetilide口服口服I AAmiodarome口服或口服或ivIIa AibutilideivIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DispyramideivIIb BFlecainide口服口服IIb BprocainamideivIIb Cpropafenone口服或口服或ivIIb BQuinidine口服口服IIb B不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或ivIII BSotalol口服或口服或ivIII B AF7AF7天复
12、律推荐药物天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)孔壶智庭候妥雇痢蒋猜砒咕姨李首陈慨驶禄货腔稠捣优曝野闯舅靳诚昨酷抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训药物药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮口服口服静脉静脉住院病人：住院病人：1.2-1.8克克/d分次口服到分次口服到总量总量10克，克，200-400mg/d维持维持门诊病人门诊病人:600-800mg/d分次口服到分次口服到总剂量总剂量10g, 200-400mg/d维持维持5-7mg/kg/30-60min，然后，然后1.2-1.8克克/d静滴，或
13、分次口服，直到静滴，或分次口服，直到10克，克，然后然后200-400mg /d口服维持口服维持低血压，心动过缓，低血压，心动过缓，QT延长，延长，TdP(少少)胃肠不适，便秘，胃肠不适，便秘，静脉炎静脉炎(iv)等等多非利特多非利特口服口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 30s)； 无脉搏型室速。无脉搏型室速。F心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动F过缓型室性心律过缓型室性心律 ：过缓型室性逸搏心律；过缓型室性逸搏心律；过缓型室性自主心律；过缓型室性自主心律；过缓型心室停搏和静止过缓型心室停搏和静止剥枚烫剁处川婉汲
14、谦府盼拈赦茸汽诲糕抱悯衷醉英症蔡徽育听烙勉洽奄钒抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训 MVA的表现形式 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 单形性极速型室性心动过速掀谣懈题哆多窍汹砂虎布岸盒情基棠虽拐耽嗓殉靴戌正育苦及次枯谓束赖抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训 MVA的表现形式 多形性极速型室性心动过速株最汗论姆厄满酪期咏疲惭如缎沽况馅长通疼溺锭锥吧垢挺暴戍涛貉雏勘抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训 MVA的表现形式 心室扑动 心室颤动液绸颐衔雍响隐拍玩糊强意债胶汛恼峻稿栋乞鹿蛾简
15、充烛厦似朴滥藻毙梳抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序投硫响钢镀牧定卡操见腊尹类缄癸邀任报链债傻方佣靠钻噬封鹤咎莲檬祭抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序圃瓦苯黍拾汲种吵箕先菲熙柑帖晤蚀羽屠娩会蛾微喀入扛形术侗巷磷氢答抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训关于终止发作总原则关于终止发作总原则两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作预防发作预防发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学根据目前国际心肺复苏指南，凡
16、血流动力学不稳不稳定定的心律失常一律应该使用的心律失常一律应该使用电复律电复律，无效者可用，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能不能保证哪一种药物能肯定有效，不能 把希望完全寄托在药物终止发作上把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使可以试用一种药物，如果无效，尽快使 用电复律用电复律墨棘谚讨酞蛊社陌吟切氨掐苏妻衡澄索暮挝舟聘显疏牛蓟瓦促芽凭梁弗饥抗心律失常药物的合
17、理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训血液动力学稳定的血液动力学稳定的持续单形性持续单形性VT普酰胺普酰胺静注静注IIaB胺碘酮胺碘酮静注静注IIaC利多卡因利多卡因IIbC(AMI)非吡啶类非吡啶类CCBsIIIC反复单形性室速反复单形性室速静注胺碘酮、静注胺碘酮、 -阻滞剂、阻滞剂、普酰胺普酰胺IIaC常见于冠心病、特发性者常见于冠心病、特发性者中止中止VTVT推荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）拌蹄狗棵蛀昼傀靳耙烬稚鲸巢趟册佬砧捧憋熄用坍施照滋亨炭敝枯丧批己抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训多形性多形
18、性VT(PVT)持续持续PVT，常伴血液动力学不稳，常伴血液动力学不稳采用采用电复律电复律IB反复性反复性PVT，常由持续缺血引起，常由持续缺血引起静注静注BBsIB反复反复PVT，无先天性或后天，无先天性或后天LQTS静注负荷胺碘酮静注负荷胺碘酮ICAMI或急性心肌缺血引起者或急性心肌缺血引起者可静注利多卡因可静注利多卡因IIbC中止中止VTVT推荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）攀熊律圆凸迟投窿函轮伶宪厅钠告霹采谴患从千账杆询杠夏缅秧杀酝韵住抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训尖端扭转性尖端扭转性VT(TdP)
19、停用相关药物、纠正电解质停用相关药物、纠正电解质 I A I A 由由AVBAVB和严重窦缓引起，起搏治疗和严重窦缓引起，起搏治疗 I A I A LQTs LQTs引起者，静注引起者，静注MgSOMgSO4 4 IIa B IIa B (QT (QT正常伴发者无效正常伴发者无效) ) 长间歇依赖长间歇依赖TdPTdP，临时和永久起搏，临时和永久起搏 IIa B IIa B 窦缓伴反复发作的长间歇依赖窦缓伴反复发作的长间歇依赖TdPTdP，起搏下应用，起搏下应用 BBs BBs，可作急诊治疗，可作急诊治疗 IIa C IIa C 异丙肾素用于后天性异丙肾素用于后天性LQTLQT引起的引起的Td
20、P IIa CTdP IIa C LQT3 LQT3引起的引起的TdPTdP，可用利多卡因，可用利多卡因 IIb C IIb C中止中止VTVT推荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）摊偶傻帖兵桌狭篮德分毡驴请偏拒醛躇艇栽凝疹皆臀敖无街记惨舜甜守乔抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训持续性持续性VT(InVT)由急性心肌缺血引起的由急性心肌缺血引起的InVT静注普酰胺或胺碘酮后血运重建和静注普酰胺或胺碘酮后血运重建和BBsIC反复频发或不间断单形反复频发或不间断单形VT者者消融后接着静注胺碘酮或普酰胺治疗消融后接着静注胺
21、碘酮或普酰胺治疗IIaBVT风暴者风暴者静注胺碘酮静注胺碘酮或或BBs或二者合用或二者合用IIbC中止中止VTVT推荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）减厚抢咀殉涩痒仟细戒沪厢拥锯燕祭各桂府躺昏酮硒碎少睬刽垂醋茁洲童抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训三、快速室上性心动过速治疗三、快速室上性心动过速治疗泳曾随榆坯酪监整咆哺撒忱宵梯独萝敝故扮臭淌涌沦账散涯俏汽怪典胺麓抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训室上性心动过速种类室上性心动过速种类1.1.房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（
22、AVNRTAVNRT）：）： 通过房室结内双径构成折返通过房室结内双径构成折返2.2.房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）：）： 通过通过WPWWPW隐性或显性旁路折返隐性或显性旁路折返 顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)(O-AVRT) 逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速(O-AVRT)(O-AVRT)3.3.预激综合征并房扑、房颤预激综合征并房扑、房颤玛苗料贞牟虐辩页焙桩猫舱肮杆让姨总裔床隘肠移张瘴所随菇棠网捅晃翻抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速姬仿
23、硬仇吼踩皋溶藉芜爽膏治直骂屹渝瞅纷切绎闷辜锭缉艺萄敛已狼个渴抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训AVNRTAVNRT滞盼歧羚蹈旭身赁剪颐志幽货搬恫基沥凌吾淖湿捞藤牛茬忱玻逻前膏顽曲抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）复律治疗复律治疗刺激迷走神经刺激迷走神经异搏定、腺甘异搏定、腺甘(ATP)、普罗帕酮、普罗帕酮心功能差：西地兰心功能差：西地兰食道调搏食道调搏超速抑制超速抑制严重心绞痛、低血压、心衰严重心绞痛、低血压、心衰同步直流电复律同步直流电复律根治治疗根治治疗射频消融术
24、射频消融术(成功率成功率98-99%)烛蕾酷攒炕腆尤梳君热锄尤氰敦蔑仰奶蔑辐赡烟株钾伟醚兼弹尧坐臂啪翟抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训O-AVRT岭救诊萌礁擒砖除座雏墨下韧殉寓延计疽沽罐棒矿嵌濒婴梢覆笨啊兴谆睦抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)(O-AVRT)复律治疗复律治疗刺激迷走神经刺激迷走神经药物：药物：腺甘腺甘(ATP)、异搏定、异搏定、普罗帕酮普罗帕酮食道调搏食道调搏超速抑制超速抑制晕厥、低血压晕厥、低血压同步直流电复律同步直流电复律根治治疗根治治疗射频消融术
25、射频消融术昆钾妥屋问折条厦龙简烤棘荆亩碾叔喀靡陨稻积舞骨全杆哎综炸滩逛灿贷抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训洗罐栏垄小瞧耪愈琅哀馅武雌绣干圭异驻尔它剥裹痴虐蓟秽纽繁乱牛铃忻抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)(A-AVRT)复律治疗复律治疗刺激迷走神经刺激迷走神经普罗帕酮、胺碘酮普罗帕酮、胺碘酮食道调搏食道调搏超速抑制超速抑制同步直流电复律同步直流电复律根治治疗根治治疗射频消融术射频消融术晤沛秋纤蹋搽鹃烧逸励抵疙褥禽肋呕夫父半峭灭孜酌相狱峨剪钩蠕搓巩堡抗心律失常药物的合理应
26、用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训预激综合征并房扑、房颤预激综合征并房扑、房颤复律治疗复律治疗胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)、普罗帕酮、普罗帕酮同步直流电复律同步直流电复律根治治疗根治治疗射频消融术射频消融术藐刃婆纽铲良卿蟹蚌问面旨桑山遂沽轩按谓聪莲湍蛮若泽卫控喷锌矣投抗抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训 四、常见抗心律失常药物及应四、常见抗心律失常药物及应 用问题用问题台棉粟裸瞎澳柏厌犁漓濒值亢渴磷痛吞拭满芳困努前投帽逮阎诡垂荷涪捍抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-美托洛尔美托洛尔受体阻滞
27、剂应用广泛，为室性心律失常一级和受体阻滞剂应用广泛，为室性心律失常一级和二级预防的二级预防的中流砥柱！中流砥柱！美托洛尔美托洛尔(受体阻滞剂，受体阻滞剂，BB)口服：因个体差异较大，故剂量需个体化。开始口服：因个体差异较大，故剂量需个体化。开始时每日时每日25-5025-50，维持量为每日，维持量为每日50-10050-100 静注：用于心律失常，开始时（每分钟静注：用于心律失常，开始时（每分钟），隔分钟重复注射，直至生效，），隔分钟重复注射，直至生效，一般总量为。一般总量为。 碾稍蕴柑偏葵斤傻暖止络刊桂捍髓才狭入牟迹洲龄坊没去鸳并烷牢姬涪响抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理
28、应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物美托洛尔美托洛尔美托洛尔应用注意问题：美托洛尔应用注意问题：偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、恶偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、恶梦等不良反应。梦等不良反应。哮喘病人不宜应用大剂量，应用一般剂量时也哮喘病人不宜应用大剂量，应用一般剂量时也应分为次服。应分为次服。心动过缓、糖尿病、甲亢患者及孕妇慎用。心动过缓、糖尿病、甲亢患者及孕妇慎用。、度房室传导阻滞、严重心动过缓及对洋度房室传导阻滞、严重心动过缓及对洋地黄无效的心衰病人忌用。地黄无效的心衰病人忌用。肝、肾功能不良者慎用。肝、肾功能不良者慎用。薄丁桂肆样碱歼柞军禽隐疥蕊郡曳续臆吮赐标秸
29、宫眺络哪谭镰栅誓科逻觅抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮（普罗帕酮（类）类）常用剂量：常用剂量：1-1.5mg/kg；负荷量；负荷量600-900mg；维；维持量持量150-200mgq8h半衰期半衰期：5-8小时小时主要排泄途径：肝主要排泄途径：肝得锗阻氧侦冀未翅寇畔胖逆溯溺齿洁驰拙珠毋旗架衍禾汇表谍舱掖卓花屑抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮使用注意问题：普罗帕酮使用注意问题：有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或
30、食物同时吞服，不有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。得嚼碎。不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、头晕；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。头晕；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。老年患者用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断老年患者用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断症状。症状。心肌严重损害者慎用。心肌严重损害者慎用。严重心力衰竭、心原性休克、严重的心动过缓、窦房性、严重心力衰竭、心原性休克、严重
31、的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征，明显的电解质失房室性、室内传导阻滞，病窦综合征，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用禁用。肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。蜜府哥藤翼斟后驭茎履刃弄剖妈仙劳注洞垃涸灼挚崩箕击址墒它超情畸猩抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年
32、代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达负荷剂量达37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作，出现严重毒副作用用胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮1989和和1991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CASTI和和II)的结果的结果表明，表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位客头豌筛霄
33、坎频捕低麦虏颜奖导盼海妊兆圈贺恒龄参礼猜身螟值杀釉橇叹抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮作用特点作用特点作用特点作用特点钾通道阻滞：钾通道阻滞：同时抑制IKs、IKr,阻滞IKur和IK1。钠通道阻滞钠通道阻滞( (轻度轻度):):不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞钙通道阻滞( (轻度轻度):):抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) , 减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体: :削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治
34、药代动力学的最大特点是吸收慢药代动力学的最大特点是吸收慢,半衰期长半衰期长,且个体差异大且个体差异大,其生物利用度约为其生物利用度约为30%50%,血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关I I类类类类类类的药理作用较快的药理作用较快,类药理起效时间较长类药理起效时间较长陕皮煌扫阁辱同鸟魏贡沂裴其杖朵镑赚测阅曝驮融即醚摔辖从麓恤弥糯晕抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮静脉给药：负荷量静脉给药：负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注分钟内静注1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复
35、1.53mg/kg，维，维持量持量600-800mg/24h；静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法，维持静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法，维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。分。以后根据病情减量。（以后根据病情减量。（150mg/支）支）口服给药：负荷量口服给药：负荷量600mg/d,8-10d；维持量；维持量100-400mgqd；总量约；总量约10g达最大效应，（达最大效应，（0.2g/片）片）半衰期半衰期：1200小时小时主要排泄途径：肝主要排泄途径：肝裔乌膘掌塑两养玖股铜浙纤黍樱誉惨涩蛙硫买衬认嘲爵漠姜码虐泳毡憎拟抗
36、心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项：静脉应用胺碘酮的注意事项：要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵胺胺碘碘酮酮溶溶液液为为酸酸性性，最最好好不不用用葡葡萄萄糖糖溶溶液液而而用用生生理理盐盐水水配置配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴
37、分钟内快速静滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数器虽峰阅煮闭辰拘宁逆墅诧亲同曰职姻员幂穗果醋忘藏质索篱辟绎蒂祖箩抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性室性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性室性心律失常的发作静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。别是伴
38、有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮可取之处：胺碘酮可取之处：负性肌力小，用于心功能不全，不影响心室负性肌力小，用于心功能不全，不影响心室内传导，用于内传导，用于MI、束支阻滞、宽、束支阻滞、宽QRS波者波者胺碘酮不足胺碘酮不足:心外副作用大、静注有低血压和心心外副作用大、静注有低血压和心动过缓，可导致动过缓，可导致TDP则瞬坎榜间勉盐弛寞锻龋惟揖驾末刑蒙鼠惑搁令肉焕蚊鸵愁叁初促姬颐酱抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物利多卡因利多卡因作用机制作用机制- - 类抗心律失常药物类抗心律失常药物阻滞快钠通道阻滞快钠通道, , 有效终止钠通
39、道依赖的折返有效终止钠通道依赖的折返. .此类药物与钠通道的结合解离动力学差别极大此类药物与钠通道的结合解离动力学差别极大. .结合结合/ /解离时间常数解离时间常数1s1s者为者为Ib, 12sIb, 12s者为者为Ic, Ic, 介于二者介于二者之间为之间为Ia. Ia. I I 类类AADAAD与开放和失活状态的通道亲和力大与开放和失活状态的通道亲和力大, , 具有使具有使用依赖的特点用依赖的特点. .I I类类AADAAD对病态心肌、重症心功能不全和缺血心肌敏对病态心肌、重症心功能不全和缺血心肌敏感感, , 尤其尤其IcIc类类, , 易诱发致命性心律失常易诱发致命性心律失常( (室颤
40、、无休室颤、无休止室性心动过速止室性心动过速). ). 裕盖械捷制标困杏弃轧包倚鹃吾骗驭们喂德乓飞掖占氓想孽铝幅躲拨螺愁抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物利多卡因利多卡因对短动作电位时程的心房肌无效对短动作电位时程的心房肌无效, , 只应用于只应用于室性心律失常室性心律失常不良反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐不良反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓动、眩晕和心动过缓. . 应用过程中应随时观应用过程中应随时观察疗效和毒性反应察疗效和毒性反应. .胺碘酮基础上加用利多卡因胺碘酮基础上加用利多卡因, ,可减少胺碘酮
41、可减少胺碘酮用量，增加有效率用量，增加有效率. .谬肌辉来滥献摧痞讳予散黔革橙晃舱渐望姿畏拷茅欺蜒叠捂屠吠辣咸笼憎抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因(b类类)常用剂量：常用剂量：静脉给药：负荷量静脉给药：负荷量1-3mg/kg,20-50mg/min，维持量维持量1-4mg/min；半衰期半衰期：1-2小时小时主要排泄途径：肝主要排泄途径：肝挤功再察洲靠南亲自唤炭小夜旗思掀恐辖筷窃拯烯烛挣却买腾庚炼皋惫崔抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常常用药物抗心律失常常
42、用药物利多卡因利多卡因传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降的药物，只是它的地位有所下降目前主要用于目前主要用于急性冠脉综合征急性冠脉综合征尹整毯反揍炬陪昌嫁肝养岁倦爷蛆倪噎裹政房案狱雇铃返脚曹养划萨昆嗓抗
43、心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训n胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHASTEMI2004年指南年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因治疗不推荐利多卡因ESCCHF2005年指南年指南HF合并室性心律失常不主张应用合并室性心律失常不主张应用I类类AADACC/AHA2005年指南年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮外不合并室性心律失常，除胺碘酮外不主张应用其他主张应用其他AADACLS2005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效酰胺有效在在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物救治中胺碘酮为首选药物
44、 20062006指南推荐指南推荐VT/VFVT/VF的治疗用药的治疗用药糕忧篓笨麦伦变鹏疆桌乾榷季穗抗整瑞卧扦躬叮员陡诱蠕歉不联侈窗抗沾抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训n胺碘酮取代利多卡因首选理由胺碘酮取代利多卡因首选理由院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)ACS预防性应用利多卡因、预防性应用利多卡因、VF发生率减少，但死亡发生率减少，但死亡率增加，似心动过缓所致率增加，似心动过缓所致AMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VF，增，增加停搏的危险加停搏的危险34个临床荟萃分析个临床荟萃
45、分析14000例室律失常应用利多卡因，例室律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低无助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮利多卡因中止利多卡因中止VT/VF后复发率高后复发率高 20062006指南推荐指南推荐VT/VFVT/VF的治疗用药的治疗用药招执筑痪域分干播廉愤肃恿哭蛮诈亡炽罐秽勤篮境丑虞铅头埠呕熔薪怕快抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训没有理想的药物！没有理想的药物！现在应用的现在应用的AAD几乎与几乎与20-30年前相似年前相似新型新型III类药物心外副作用比胺碘酮
46、小类药物心外副作用比胺碘酮小,但但TdP发生率发生率不低于胺碘酮不低于胺碘酮(ibutilide、Dofetilide、Azimilide等等)药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常！不能根治心律失常！ 抗心律失常药物目前存在问题抗心律失常药物目前存在问题祷孟盖舞抛骨笺阂雾倔疚杨氟侧壹钵釉岔狼帘稽讼爆瞩净佩靶赁赁几京痈抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训正确使用已有的正确使用已有的AAD权衡药物治疗得失权衡药物治疗得失警惕警惕AAD的致心律失常作用！的致心律失常作用！如何正确地使用如何正确地使用AAD
47、？按按AF和室性心律失常二个指南和室性心律失常二个指南(2006年年)的原则指导用药的原则指导用药 抗心律失常药物目前存在问题抗心律失常药物目前存在问题谋蔫适绰颈桥侠夕桩钾土材雌剧巢写乘嘴浅瑚恫绢榨要腋撼辖陌串使裁翰抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训药物药物临床表现临床表现治疗治疗洋地黄洋地黄轻度轻度 孤立性早搏孤立性早搏重度重度 SVT 高度高度AVB 心脏停搏心脏停搏停药停药抗洋地黄抗体抗洋地黄抗体起搏起搏高高K+者透析者透析延长延长QT药物药物TdP静注静注MgSO4补补K+，血，血K+4.5-5mEg/L起搏治疗起搏治疗异丙肾素异丙肾素I 类类AAD提高除
48、颤、起搏阈值提高除颤、起搏阈值AFL 1:1 AV传导传导VT(频发、难以复律频发、难以复律)Brugada综合征综合征停药停药BBs、CCBsBBs、NaHCO3停药，治疗心律失常停药，治疗心律失常 抗心律失常药物引起的心律失常抗心律失常药物引起的心律失常久剂晋码耘琳椎楼藕羽咱灵疹退毗央毡轮鸵熙贤慌御肤粟挽氯烘沼恳浮忽抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训总总 结结掌握三种心律失常诊治掌握三种心律失常诊治掌握四个抗心律失常药物用法掌握四个抗心律失常药物用法了解心律失常治疗的五种武器了解心律失常治疗的五种武器跑身昔肌宁菜讥浴绅西亥佳凿沙刀岁概逊寄挫诲晃卷荔膳用估上棘鹰公一抗心律失常药物的合理应用急诊培训抗心律失常药物的合理应用急诊培训
