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1、急性缺血性脑卒中静脉溶栓的急性缺血性脑卒中静脉溶栓的临床应用与护理临床应用与护理 神经内科神经内科 朱美玉朱美玉1医疗医学概况静脉溶栓的依据静脉溶栓的方案未来的展望2医疗医学病例分享病例分享2016年2月7日，一位46岁中年男性开车过程中突然起病，嗜睡，吐词不清，右侧肢体麻木无力，随后不能言语，急诊CT未显示脑出血，亦无早期大面积脑梗死影像改变，主治医生根据患者年龄、发病时间、头颅影像特点，脑功能损害的持续时间诊断其为急性脑梗死，符合静脉溶栓的指征，经与家属充分沟通签字同意后确定静脉溶栓治疗方案。在医生和护士配合完成了静脉溶栓的治疗，一小时后，患者右侧肢体肌力由1级恢复到5级，神清语利。3医疗
2、医学 概念概念脑梗死又称缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。4医疗医学严重危及生命的急症严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧脑组织对缺血缺氧损害损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动神经元功能活动停止停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死5医疗医学流行现状流行现状 目前我国卫生部公布的全国死因调查给过显示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死因，占死亡总数的22.45%。 发病率： 每年新发病率 200万 死亡率：每年150万 患病率：700万 致残率：高达70% 急性缺血性脑卒中占脑血管病
3、的60%-80%6医疗医学为什么要静脉溶栓呢？为什么要静脉溶栓呢？静脉溶栓治疗是脑梗死最有效的治疗方法之一。目的是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。7医疗医学 静脉溶栓治疗的依据静脉溶栓治疗的依据1、缺血半暗带的提出脑缺血半暗带最早是有我国神经内科专家郎鸿志教授做经颅超声溶栓实验时提出，发表于1976年中华内科杂志。1977年，Abtrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念，他将缺血半暗带定义为：脑缺血后坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。8医疗医学脑梗
4、死脑组织及半暗带示意图脑梗死脑组织及半暗带示意图梗死中心梗死中心缺血半暗带缺血半暗带血凝块血凝块9医疗医学由于缺血半暗带仅仅存在于由于缺血半暗带仅仅存在于局部缺血后的早期，那么治局部缺血后的早期，那么治疗的有效时间也被限于这一疗的有效时间也被限于这一特定阶段，这就是治疗的特定阶段，这就是治疗的“时间窗时间窗”。10医疗医学缺血缺血6 6小时小时半暗带半暗带( (可挽可挽救的组织救的组织) )坏死区坏死区超早期超早期3 3小时小时1 1小时小时11医疗医学时时间间就就是是大大脑脑大大脑脑就就是是生生命命12医疗医学 适应症适应症1、年龄1880岁。2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶
5、）。3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（NIHSS 425分）。4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。5、患者或家属签署知情同意书。13医疗医学 禁忌症禁忌症（1）1.头颅CT显示出血或显示低密度1/3MCA区域。2.有脑肿瘤、脓肿，未处理的动脉瘤、血管畸形等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。3.确切的细菌性心内膜炎。4.近2周内进行过大的外科手术,近3周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血.近3月内有头颅外伤史、手术史、脑梗史但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。14医疗医学 禁忌症（禁忌症（2 2）5.严重心、肝、肾功能不全或严重
6、的糖尿病者。6.近期明确骨折和体检时发现活动性出血的证据。7.近一周有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史。8.临床上怀疑为SAH。15医疗医学 禁忌症（禁忌症（3 3）9、神经功能障碍非常轻微或迅速改善10、此次卒中过程中有明确的痫性发作。11、已口服抗凝药物，并且INR1.5。48小时内接受过肝素治疗。12、血糖22.0mmol/L。13、SBP180mmhg或DBP100mmhg，血压难以控制在180/90mmhg以下。14、妊娠或不合作者。16医疗医学 溶栓前的准备（溶栓前的准备（1 1）1、CT检查排除颅内出血或其他疾病。2、体检，包括NIHSS评分，与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。
7、3、监测体温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标）。17医疗医学 溶栓前的准备（溶栓前的准备（2)2)4、常规进行血、尿常规、凝血四项、血型及交叉配血检查，心电图检查。5、准备用物：心电监护、氧气装置，药物：尿激酶、甘露醇等。6、应用留置针建立两条可靠静脉通道(一条用于溶栓药物的输入，另一条用于补液或加用抢救药物)18医疗医学19医疗医学20医疗医学静脉溶栓药物静脉溶栓药物： rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂，是选择性纤维蛋白溶解剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细
8、胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用 。21医疗医学1996年美国FDA批准rt-PA静脉溶栓治疗相继在诸多国家获得临床应用的许可1999年加拿大2000年德国2002年欧洲2004年中国、印度rt-PA是经循征医学验证、对发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物22医疗医学 rt-PA促进纤维蛋白溶促进纤维蛋白溶酶生成酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBCRBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作改善微循环的作用用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原
9、抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂诱发纤溶酶原激活剂释放释放增强增强t-PAt-PA的作用的作用23医疗医学UKUK是我国九五攻关课题认证的溶栓药物，是目前国内最常用的溶栓药物，它是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活。UK本身无抗原性，半衰期短(1015min)，尤其对新鲜血栓疗效好，故常在发病后6h以内使用.24医疗医学 溶栓药物用法及用量溶栓药物用法及用量剂量为0.9mg/kg最大剂量为90mg用法：溶于生理盐水，先静脉推注10%（1分钟），剩余剂量连续静滴（60分钟），输注前后用生理盐水冲管。剂量：100150万u，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30
10、min，输注前后用生理盐水冲管。 rt-PA rt-PA UK UK25医疗医学用用药药的的注注意意事事项项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注26医疗医学 溶栓的监护溶栓的监护(1)(1)患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护24小时内卧床休息密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象，如病情出现明显恶化及时复查CT定时进行神经功能评估，第一小时1次/15min，随后6小时内1次/30min，以后每小时1 次直至24小时27医疗医学 溶栓的监护溶栓的监护( (2)2)定时监测血压，最初2小时内1次/15min
11、，随后6小时内1次/30min，以后每小时1次直至24小时若连续2次发现SBP180mmhg或DBP100mmhg，应立即给予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmhg，并增加血压监测次数，（血压监测每次间隔10分钟）。 28医疗医学 溶栓的监护溶栓的监护( (3)3)血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可给予扩容治疗溶栓24小时复查颅脑CT排除出血转化，如无出血转化可应用抗凝药物定时监测凝血功能29医疗医学 溶栓后的指导溶栓后的指导溶栓后无并发症且效果良好，仍要注意:休息：在溶栓过程中应做好基础护理，溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护指导下以床上活动为主，不宜过早
12、离床。注意营养饮食，食物避免粗糙、生硬和过热，防止损伤消化道粘膜造成出血，保持大便通畅。30医疗医学注意功能锻炼，加强心理护理，此时的紧张情绪与瘫痪肢体在短期内恢复的兴奋心情交织融合，须提醒患者注意休息，注意安全，一周内活动量不宜大，一周后无不适、心理趋向稳定，鼓励病人多作功能锻炼，且循环渐进，使病人精神、体力逐渐恢复。 31医疗医学 并发症并发症1、出血最严重的并发症 颅内出血的发生率：4%20%2、致命性再灌注损伤3、溶栓后再闭塞4、药物过敏32医疗医学 如何减少出血事件如何减少出血事件1、开放静脉两条输液通道，使用静脉留置针，切忌为取血化验反复穿刺2、密切监测血压3、溶栓后24小时尽量避
13、免中心静脉置管和动脉穿刺33医疗医学4、溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管5、溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管6、最初24小时不适用阿司匹林或抗凝制剂34医疗医学 本科病例本科病例病史：患者曹某，男，40岁，2016年4月6日，12点无明显诱因突发言语不清，伴有左侧肢体无力，无法行走，伴有轻微头晕不适，伴有恶心呕吐胃内容物，无抽搐，无意识障碍，无头痛、发热、大小便失禁，即送我科收治。入院查体：T37 P76 R20 Bp93/51 神志清楚，精神差，不完全运动性失语，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0mm，对光反射灵敏，心肺腹未见明35医疗医学显异常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4
14、级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：9分。辅助检查：头颅CT提示未见明显异常实验室：血生化、凝血常规、血常规均正常诊断：急性脑梗塞治疗：1. 6/4 14:59入院予以扩管、改善循环、护脑等对症治疗。36医疗医学 2. 家属签字同意静脉溶栓方案。 3. 15:30予以给氧，上心电监护，尿激酶100万u静脉溶栓治疗。 4. 8/4 CT示：右侧豆状核，颞顶叶低密度灶 5.14/4 患者能简单对答，间断阅读长句，可扶行，症状明显好转，家属要求出院。37医疗医学BeforeBeforeAfterAfter38医疗医学静脉溶栓的优势和劣势 优势方法简单，使用方便可以快
15、速启动溶栓不需要特使的介入设备，无需血管造影经过培训后，多数医院可以开展开通血管疗效确切，可改善预后拥有充分、坚实、可靠的循症医学依据费用相对动脉溶栓便宜劣势治疗时间窗较窄更多溶栓药物用量更多影响全身纤溶系统39医疗医学1、rt-PA溶栓的应用率为1.3%，远低于欧美国家的10%2、国外溶栓时间间隔为60min，我国为115min3、只有16%的患者能在发病6小时内入院，43%的人不知道具体发病时间4、从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大5、很多医院溶栓治疗不规范我国目前静脉溶栓的现状我国目前静脉溶栓的现状40医疗医学 绿色通道绿色通道减少患者院前、院内耽搁，科学的流程是节省时间的保
16、证41医疗医学尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60(DNT)60分钟分钟到达急诊的到达急诊的疑似卒中患疑似卒中患者者医师初始评估医师初始评估（包括病史，实（包括病史，实验室检查，验室检查，NIHSSNIHSS评分）评分）通知卒中治疗通知卒中治疗小组（包括神小组（包括神经病学专家）经病学专家）CTCT扫描扫描完成完成读读CTCT及实验及实验室检查报告室检查报告完成完成符合溶栓指征患者符合溶栓指征患者给予爱通立给予爱通立 （阿替（阿替普酶，普酶，rt-PArt-PA）或尿）或尿激酶激酶42医疗医学健康宣教（1）1.积极治疗原发病，控制血压、血糖和血
17、脂。2.保持良好心态，避免引起剧烈的情绪波动。3.坚持锻炼，多做适合的自身活动，锻炼应从小量开始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量4.戒烟限酒43医疗医学健康教育（2）5.合理饮食：给予低盐低脂易消化饮食，平时生活起居要有规律，克服不良嗜好，切记暴饮暴食6.保持大便通畅，预防便秘。便秘是脑血管病的大敌，预防便秘除日常饮食多吃粗杂粮、蔬菜、水果，每天还应适量多饮水，养成定时排便的习惯，必要时可口服缓泻剂。44医疗医学健康教育（3）7.营造温馨和睦的家庭氛围：以缓解患者紧张、焦虑、孤独的情绪。8.定期检查及复诊：定期检查血糖、血液粘稠度等，必要时进行头颅CT检查。若有肢体麻木、运动无力、复视、持续头昏、头痛等症状，应及时就诊。45医疗医学卒卒中中的的早早期期识识别别46医疗医学47医疗医学 未来的展望未来的展望超早期溶栓如何延长时间窗更加理想、有效的溶栓药物 我院建立合理、便捷的溶栓“绿色通道”开展更先进的动脉溶栓，血管内取栓、碎栓。48医疗医学49医疗医学
