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1、 肺部感染性疾病呼吸系统疾病 n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症n可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节 肺炎概述 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体：数量多、毒力强 宿主因素：宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害 引起肺炎的途径： 空气吸入 血性播散 临近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸肺炎分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主
2、、通常不累及支气管n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染、长期卧床的危重患者等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质
3、为主的炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门向外伸展，可呈网状 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗（二）病因分类 n1、细菌性肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）n2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体、寄生虫等）n6、
4、理化因素所致肺炎（放射性肺炎、胃酸吸入）（三）患病环境分类 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒2、医院获得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n无感染高危因素常见病
5、原体：肺链、流感嗜血杆菌、金葡、大肠、肺克、不动杆菌n有感染高危因素：绿脓、肠杆菌、肺克、金葡有明显增加趋势n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫、发绀n肺实变体征、胸腔积液体征、湿罗音等临床表现临床表现（一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润（肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞增多症）诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度 n轻重决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部的炎症播散、全身的炎症反应n重症
6、肺炎标准： 主要标准：机械通气 休克 次要标准：R30次/分 氧合指数250 多肺叶浸润 意识障碍 BUN20mg/dL WBC4.0*109/L 血小板10.0*109/L T80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌痰培养、血培养、胸液培养：可以确定病原体PCR检测和荧光标记抗体检测提高病原学诊断率右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片诊 断n症状n体征n血常规nX线检查n病原学检查治 疗n抗菌药物治疗：首选青霉素G，对青霉素过敏可用呼吸喹诺酮、头孢噻肟头孢曲松等 多重耐药菌株感染可用万古霉素、替考拉宁等n支持治疗：止咳、补
7、液、吸氧等n并发症处理：一般抗菌药物治疗后24小时体温下降，如降而复升或3天内仍不降，考虑并发症（脓胸、心包炎等）感染性休克的治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者n纠正水、电解质和酸碱紊乱二、葡萄球菌肺炎n由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，发生于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒、原有支气管肺疾病者。临床特点n葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，分为
8、凝固酶阳性（金葡菌）及阴性（表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌），阳性致病力强n呼吸道及血源性感染n中毒症状重，脓痰量多常咯血易出现周围循环衰竭，血源性常有皮肤伤口疖痈n肺部体征相对较轻n白细胞明显升高，肺部影像多有空洞改变，可遗留索条影n诊断要依据病原学n耐甲氧西林金葡菌（MRSA）需用万古霉素、利奈唑胺第三节 其它病原体所致肺部感染一、肺炎支原体肺炎n由肺炎支原体引起的，以儿童及青年人居多n可呈支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎n临床表现：潜伏期约2-3周，起病缓慢，全身症状明显，咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，痰少，可无明显体征nX线检查：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近
9、向外伸展，常在3-4周后自行消散，白细胞总数及中性分叶升高不明显。n血清学检查：2周后冷凝集实验阳性、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术直接检查标本中支原体抗原n治疗：氟喹诺酮类、大环内酯类，疗程2-3周二、病毒性肺炎n由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部感染，常见病毒为甲乙型流感病毒，腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠病毒，骨髓移植器官移植为巨细胞病毒和疱疹病毒，常继发细菌感染，均为吸入性感染n细支气管炎、间质性肺炎为主，可遗留肺纤维化n免疫功能低下者易发生重症肺炎，多无显著的肺部体征n白细胞多正常或降低，合并细菌感染时升高n致病原不同，X线表现可不同，典型的为肺间质改变n诊断
10、需排除其他病原体引起的肺炎，确诊有赖于病原学检查n治疗：对症为主，如未合并细菌感染不宜应用抗生素，抗病毒药物治疗，有利巴韦林、更昔洛韦、阿昔洛韦、奥司他韦等传染性非典型肺炎（SARS）n冠状病毒引起，具有明显传染性，可累及多个器官系统，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征，人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率低n高热，呼吸困难或呼吸窘迫n白细胞不高，X线典型改变为磨玻璃影及肺实变影，发展迅速，可遗留纤维化n诊断需有流行病学史n治疗：抗病毒、中药、支持对症，重症需应用糖皮质激素SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部CT表现高致病性人禽流感病毒肺炎n由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性
11、呼吸道传染病，其中感染H5N1病情重，病死率高，称为高致病性禽流感病毒n禽-人传播，环境-人传播，发病率相对较低n临床表现：重症出现高热不退，发展迅速，常出现急性呼吸窘迫综合征n确诊有赖于病毒抗原检测及病毒分离n隔离，服用奥司他韦抗病毒治疗四、肺念珠菌病n有白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性、慢性肺炎n有念珠菌支气管炎、念珠菌肺炎，区别在于影像学改变n诊断需3次以上痰培养有念珠菌生长，图片查见菌丝，确诊需组织病理学依据n轻症消除诱因后，病情常逐渐好转，病情严重需抗真菌治疗，氟康唑、两性霉素等五、五、肺曲霉病n由烟曲霉引起，常寄生在上呼吸道，免疫力低下时致病，一次大量吸入可致病。n确诊有赖
12、于组织培养及组织病理学，n临床主要有三种类型：侵袭性肺曲霉病、曲霉肿（曲霉球）、变应性支气管肺曲霉病n胸部CT：晕轮征，新月征，支气管囊肿、支气管扩张、肺结核空洞内形成曲霉球，反复游走性肺侵润图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝（一）侵袭性肺曲霉病 最常见类型，干咳为主，常见胸痛，可有咯血。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞，胸部CT改变早期有晕轮征、新月体，治疗用两性霉素、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净（二）曲霉肿 又称曲霉球，曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖，蓄积，与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成，可发展成侵袭性肺曲霉病，常
13、反复咯血，甚至大咯血危及生命，考虑手术。（三）变应性支气管肺曲霉病 由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，对曲霉过敏者吸入大量孢子后阻塞小气管，引起短暂的肺不张和喘息发作，单存的解痉平喘治疗效果不佳，急性时需用激素治疗，并加用抗曲霉菌治疗。六、肺隐球菌病 多由吸入环境中的新生隐球菌引起，多发生于免疫抑制宿主，如艾滋病，约20%发生在免疫正常人。在肺组织内形成肉芽肿结节或肿块，单个或多个，直径1-8cm，多在胸膜下，一般症状轻微，重症可以气急及低氧血症。影像学表现特征为胸膜下结节七.肺孢子菌肺炎 是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病，肺孢子菌有三种结构状态，即滋养体、包囊和子包子，广泛分布于自然界，主要的感染途径为空气传播和体内潜伏状态的激活，在肺内繁殖并充满整个肺泡腔，引起肺泡壁肺间质的病变，临床表现通常分为两型，流行型或经典性，散发型或现代型。 流行型：主要为早产儿、营养不良儿，病史率20%-50% 散发型：多见于免疫缺陷者，偶见于正常人，化疗或器官移植者并发PC病情进展迅速，而艾滋病进展缓慢症状和体征分离，白细胞可升高或减少，淋巴细胞绝对值减少，嗜酸升高，影像学肺部迅速进展呈双侧肺门的碟状影肺实变，诊断需在痰、刷检物、灌洗液等三种结构，治疗用复方新诺明、卡伯芬净
