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1、抗高血压药物治疗策略抗高血压药物治疗策略抗高血压药物治疗策略抗高血压药物治疗策略 中国高血压防治指南中国高血压防治指南解读之解读之31 1v降压的目的是什么降压的目的是什么?v降压的目标值是多少降压的目标值是多少?v降压的原则有哪些降压的原则有哪些?一一 、 首先需弄清的几个问题首先需弄清的几个问题2 2高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭心肌梗塞，心力衰竭猝死猝死高血压高血压脑脑心心肾脏肾脏终末期肾病终末期肾病中风中风, 痴呆痴呆周围动脉疾病周围动脉疾病9从从115/75 mm Hg开始开始 ，血压每增加，血压每增加 20/10mm Hg，CVDCVD危险性增加一倍危险性增
2、加一倍3 3降压的目的及益处降压的目的及益处以血管事件或死亡为终点的临床试验以血管事件或死亡为终点的临床试验脑卒中相对危险减少脑卒中相对危险减少脑卒中相对危险减少脑卒中相对危险减少42%42% 冠脉事件减少冠脉事件减少冠脉事件减少冠脉事件减少14%14% 总死亡减少总死亡减少总死亡减少总死亡减少14%14%以中间终点为基础的临床试验以中间终点为基础的临床试验减缓或逆转减缓或逆转减缓或逆转减缓或逆转左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 动脉壁和动脉粥样硬化动脉壁和动脉粥样硬化动脉壁和动脉粥样硬化动脉壁和动脉粥样硬化 延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展延缓糖尿病肾病患
3、者肾功能不全的进展延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展 减少减少减少减少新发糖尿病新发糖尿病新发糖尿病新发糖尿病 的发生率的发生率的发生率的发生率 4 4降压的目标值降压的目标值高血压：高血压：140/90mmHg*DM或肾病患者：或肾病患者：130/80mmHg老年患者：老年患者：150/90mmHg？*蛋白尿蛋白尿1.0g/24h:1.0g/24h:3.5mmol/L3.5mmol/L 没有明显心血管疾病没有明显心血管疾病或新发糖尿病或新发糖尿病但但1010年心血管估测危年心血管估测危险险20%20%的病人的病人4343调调脂脂治治疗疗低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL-C)总胆固醇总胆固醇(
4、TC)甘油三脂甘油三脂(TG)高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)“ “ “坏坏坏” ” ”的的的越越越低低低越越越好好好，“ “ “好好好” ” ”的的的越越越高高高越越越好好好调脂治疗调脂治疗可可明显降低血管事件明显降低血管事件 4444调脂药物（调脂药物（1）1 1、贝特类贝特类贝特类贝特类：降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的：降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的：降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的：降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的作用比降胆固醇的作用强，药物有力平之等作用比降胆固醇的作用强，药物有力平之等作用比降胆固醇的作用强，药物有力平之等作用比降胆固醇的作用强，药物有力平之等2 2、
5、他汀类他汀类他汀类他汀类：此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，：此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，：此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，：此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，起效快起效快起效快起效快 ，药物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等，药物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等，药物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等，药物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等3 3、烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类：降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强：降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强：降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强：降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强此类药物中氧甲吡嗪较常用此类药物中氧甲吡嗪较常用此类药物中氧甲
6、吡嗪较常用此类药物中氧甲吡嗪较常用4 4、多不饱和脂肪酸类多不饱和脂肪酸类多不饱和脂肪酸类多不饱和脂肪酸类：有降血脂和降低血粘度的作用，：有降血脂和降低血粘度的作用，：有降血脂和降低血粘度的作用，：有降血脂和降低血粘度的作用，但作用比较温和但作用比较温和但作用比较温和但作用比较温和 如橡胶种子油，月见草子如橡胶种子油，月见草子如橡胶种子油，月见草子如橡胶种子油，月见草子45455 5、其他降血脂药物其他降血脂药物其他降血脂药物其他降血脂药物：如银杏类可能使血清甘油三：如银杏类可能使血清甘油三：如银杏类可能使血清甘油三：如银杏类可能使血清甘油三 脂脂脂脂 降低降低降低降低中药人参、绞股兰、山楂等
7、也有一定降脂作用中药人参、绞股兰、山楂等也有一定降脂作用中药人参、绞股兰、山楂等也有一定降脂作用中药人参、绞股兰、山楂等也有一定降脂作用主要用于缺血性心脑血管疾病的防治主要用于缺血性心脑血管疾病的防治主要用于缺血性心脑血管疾病的防治主要用于缺血性心脑血管疾病的防治胆固醇增高为主胆固醇增高为主胆固醇增高为主胆固醇增高为主他汀类调脂药他汀类调脂药他汀类调脂药他汀类调脂药甘油三脂增高为主甘油三脂增高为主甘油三脂增高为主甘油三脂增高为主贝特类类、鱼油类贝特类类、鱼油类贝特类类、鱼油类贝特类类、鱼油类调脂药物（调脂药物（2）46462、抗血小板治疗抗血小板治疗 抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板治疗的益处
8、治疗的益处治疗的益处治疗的益处 可降低脑卒中和心肌梗死的危险可降低脑卒中和心肌梗死的危险可降低脑卒中和心肌梗死的危险可降低脑卒中和心肌梗死的危险抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板的常用药物的常用药物的常用药物的常用药物n n阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 75-325mg/d75-325mg/d75-325mg/d75-325mg/dn n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d75mg/d75mg/d 氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级氯吡格雷与阿斯匹林合用较
9、阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件终点事件终点事件终点事件药物应用前提药物应用前提药物应用前提药物应用前提只有在血压控制良好时只有在血压控制良好时只有在血压控制良好时只有在血压控制良好时47473、血糖控制血糖控制 治治疗疗糖糖尿尿病病血糖血糖(mmol/L)理想理想良好良好差差空腹空腹4.4-6.17.0非空腹非空腹4.4-8.010理想目标是空腹血糖理想目标是空腹血糖6.1mmol/L或或HbA1c6.5%4848八、八、治疗随诊及治疗随诊及内容内容随随随随诊诊诊诊目目目目的的的的让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性，让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性，让病人了解自己的病情，
10、了解控制血压的重要性，让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性了解终生治疗的必要性了解终生治疗的必要性了解终生治疗的必要性让病人按时服药，了解该种药物治疗可能出现的副作用，一让病人按时服药，了解该种药物治疗可能出现的副作用，一让病人按时服药，了解该种药物治疗可能出现的副作用，一让病人按时服药，了解该种药物治疗可能出现的副作用，一旦出现，应及早报告；旦出现，应及早报告；旦出现，应及早报告；旦出现，应及早报告；向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，向病人解释
11、改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持自觉地付诸实践，长期坚持自觉地付诸实践，长期坚持自觉地付诸实践，长期坚持4949血压水平为血压水平为I-III-II级高血压级高血压SBP140-179或或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危BPBP 140/90140/90BPBP140/90140/90药物治疗药物治
12、疗继续监测继续监测及时药物治疗及时药物治疗及时药物治疗及时药物治疗监测监测3 3个月个月监测监测3-123-12个个月月SBPSBP 140-159 140-159 BPBP 140/90 140/90 DBP DBP 90-99 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测5050血压水平血压水平IIIIII级高血压级高血压SBP SBP 180 180 或或 DBP DBP 110mmHg 110mmHg立即药物治疗立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改
13、变、纠正其它危险因素或疾病极高危极高危极高危极高危高危高危高危高危5151治疗后治疗后治疗后治疗后达到降压目标达到降压目标达到降压目标达到降压目标 治疗治疗治疗治疗3 3月后月后月后月后未达到未达到未达到未达到降压目标降压目标降压目标降压目标 有明显有明显有明显有明显副作用副作用副作用副作用高危及很高危高危及很高危高危及很高危高危及很高危中危及低危中危及低危中危及低危中危及低危1 1、增加随访次数增加随访次数增加随访次数增加随访次数2 2、若治疗后无反应，若治疗后无反应，若治疗后无反应，若治疗后无反应，改用另一类药物或加改用另一类药物或加改用另一类药物或加改用另一类药物或加用小剂量的另一类药用
14、小剂量的另一类药用小剂量的另一类药用小剂量的另一类药物物物物3 3、若有部分反若有部分反若有部分反若有部分反应应，可增大可增大可增大可增大剂剂量、或加用量、或加用量、或加用量、或加用一种另一一种另一一种另一一种另一类药类药物或改物或改物或改物或改用小用小用小用小剂剂量合并用量合并用量合并用量合并用药药4 4、更加更加更加更加积积极极极极认认真地真地真地真地改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式1 1、 改用另一改用另一改用另一改用另一类药物或其他类药物或其他类药物或其他类药物或其他类药物的合并类药物的合并类药物的合并类药物的合并治疗治疗治疗治疗2 2、 减少剂量减少剂量减少剂量减少剂
15、量加用另一类药加用另一类药加用另一类药加用另一类药物物物物1 1、 每每每每1 1月随月随月随月随诊一次诊一次诊一次诊一次2 2、 监测血压监测血压监测血压监测血压及各种危险因及各种危险因及各种危险因及各种危险因素素素素3 3、 强强强强化各种化各种化各种化各种改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式的措施的措施的措施的措施1 1、 每每每每3 3个月个月个月个月随诊一次随诊一次随诊一次随诊一次2 2、 监测血压监测血压监测血压监测血压及危险因素及危险因素及危险因素及危险因素3 3、 强强强强化各种化各种化各种化各种改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式的措施的措施的措施的措
16、施处理难治疗的高血压处理难治疗的高血压处理难治疗的高血压处理难治疗的高血压转到高血压专科门诊转到高血压专科门诊转到高血压专科门诊转到高血压专科门诊开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗1 1、随诊间隔随诊间隔随诊间隔随诊间隔52522、减药减药 终身治疗终身治疗终身治疗终身治疗 血压监测血压监测血压监测血压监测 逐步减药逐步减药逐步减药逐步减药 自行停药，其自行停药，其自行停药，其自行停药，其血压（或迟或血压（或迟或血压（或迟或血压（或迟或早）终将回复早）终将回复早）终将回复早）终将回复到治疗前水平到治疗前水平到治疗前水平到治疗前水平服药数量或剂服药数
17、量或剂服药数量或剂服药数量或剂量尤其认真地量尤其认真地量尤其认真地量尤其认真地进行非药物治进行非药物治进行非药物治进行非药物治疗疗疗疗试行减药时，试行减药时，试行减药时，试行减药时，应十分仔细地应十分仔细地应十分仔细地应十分仔细地血压监测血压监测血压监测血压监测53533、记录记录病人记录病人记录病人记录病人记录门诊血压门诊血压门诊血压门诊血压入院血压入院血压入院血压入院血压用过的治疗用过的治疗用过的治疗用过的治疗药物及疗效药物及疗效药物及疗效药物及疗效医生则更应医生则更应医生则更应医生则更应为经手治疗为经手治疗为经手治疗为经手治疗的病人保存的病人保存的病人保存的病人保存充分的记录充分的记录充
18、分的记录充分的记录以病人就以病人就以病人就以病人就诊时门诊诊时门诊诊时门诊诊时门诊医生测量医生测量医生测量医生测量的血压值的血压值的血压值的血压值为准为准为准为准以病人入院以病人入院以病人入院以病人入院时经管医生时经管医生时经管医生时经管医生测量的血压测量的血压测量的血压测量的血压值为准值为准值为准值为准5454高血压诊断书写参考（举例）高血压诊断书写参考（举例）新发现血压升新发现血压升新发现血压升新发现血压升高高高高预约病人重复测量预约病人重复测量预约病人重复测量预约病人重复测量非同日三次血压均符合标非同日三次血压均符合标非同日三次血压均符合标非同日三次血压均符合标准准准准高血压高血压高血压
19、高血压已已已已诊断高血压诊断高血压诊断高血压诊断高血压正在治疗正在治疗正在治疗正在治疗BP140/90mmHgBP140/90mmHg( (本次本次本次本次) )高血压高血压高血压高血压( (已用已用已用已用降压药治疗降压药治疗降压药治疗降压药治疗) )测量二次血压测量二次血压测量二次血压测量二次血压( ( ( (本次本次本次本次) ) ) )BP152/96mmHgBP152/96mmHg( (平均平均平均平均) )高血压高血压高血压高血压级级级级已已已已诊断高血压诊断高血压诊断高血压诊断高血压伴危险因素伴危险因素伴危险因素伴危险因素或或或或靶靶靶靶器官损害器官损害器官损害器官损害列出危险因
20、素或列出危险因素或列出危险因素或列出危险因素或靶靶靶靶器官损害器官损害器官损害器官损害5555门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历危险分层（如高危、很高危）危险分层（如高危、很高危）危险分层（如高危、很高危）危险分层（如高危、很高危）不不不不写在高血压诊断中写在高血压诊断中写在高血压诊断中写在高血压诊断中住院住院住院住院病历病历病历病历危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中不确定不确定不确定不确定56565757
