心脏体检检查

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1、心脏检查心脏检查上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉右心房右心房右心室右心室左心房左心房左心室左心室左肺动脉左肺动脉右肺动脉右肺动脉左肺静脉左肺静脉右肺静脉右肺静脉主主动动脉脉视视触触叩叩听听视诊（视诊（inspection）n胸廓胸廓n心尖搏动心尖搏动n心前区搏动心前区搏动一、胸前区隆起一、胸前区隆起法洛氏四联症法洛氏四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄心包炎心包炎主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张二、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形二、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏动心尖搏动第五肋间第五肋间左锁骨中线左锁骨中线0.5-1cm直径：直径：2-2.5cm2-2.5c

2、mn生理性生理性n病理性病理性一、心尖搏动移位一、心尖搏动移位心脏本身心脏本身心脏以外心脏以外n生理性生理性n病理性病理性二、心尖搏动强度与范围变化二、心尖搏动强度与范围变化甲亢、贫血、高热甲亢、贫血、高热扩心病、心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎扩心病、心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、大量胸水、气胸肺气肿、大量胸水、气胸粘连性心包炎粘连性心包炎 心脏顺种心脏顺种向转位向转位三、负性心尖搏动三、负性心尖搏动一、胸骨左缘一、胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 房缺房缺二、剑突下搏动二、剑突下搏动三、心底部搏动三、心底部搏动右心室？右心室？腹主动脉？腹主动脉？生理性？生理性？胸骨左缘第二肋

3、间胸骨左缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间生理性生理性n心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动n震颤震颤n心包摩擦感心包摩擦感触诊（触诊（palpation）n心尖区抬举样搏动心尖区抬举样搏动 左心室肥厚左心室肥厚n胸骨左下缘抬举样搏动胸骨左下缘抬举样搏动 右心室肥厚右心室肥厚n结合听诊确定第一、第二心音结合听诊确定第一、第二心音一、心尖搏动和心前区搏动一、心尖搏动和心前区搏动心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使手指尖端抬起至第二心音开始，同时使手指尖端抬起至第二心音开始，同时心间搏动范围也增大心间搏动范围也增大n触诊时手掌感到的一种细小震动感，类似

4、于在猫喉部摸到的呼吸震颤触诊时手掌感到的一种细小震动感，类似于在猫喉部摸到的呼吸震颤n部位（瓣膜、大血管、间隔缺损）部位（瓣膜、大血管、间隔缺损）+ +时相（收缩期、舒张期、连续性）时相（收缩期、舒张期、连续性）n是器质性心脏病的可靠体征是器质性心脏病的可靠体征n见于先天性心脏病和狭窄性瓣膜病见于先天性心脏病和狭窄性瓣膜病n瓣膜关闭不全较少有震颤瓣膜关闭不全较少有震颤n深呼气后较易触及（右心除外）深呼气后较易触及（右心除外）二、震颤（二、震颤（thrill）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全重度二尖

5、瓣关闭不全心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义n病因：急性心包炎时心包膜纤维素渗出，脏层、壁层心包病因：急性心包炎时心包膜纤维素渗出，脏层、壁层心包摩擦产生的震动摩擦产生的震动n部位：心前区或胸骨左缘第部位：心前区或胸骨左缘第3 3、4 4肋间，收缩期、坐位前倾肋间，收缩期、坐位前倾体位、呼气末清楚体位、呼气末清楚n性质：收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感性质：收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感三、心包摩擦感三、心包摩擦感叩诊（叩诊（Percussion）心脏叩诊的要领：心脏叩诊的要领： 1.1.遵循一定的顺序遵循一定的顺序 先左后右先左后右 从下到上从下到上 由外向内由外向内 2.2.采取适当手

6、法采取适当手法 3.3.叩诊力度适中叩诊力度适中n相对浊音界和绝对浊音界相对浊音界和绝对浊音界n相对浊音界反应心脏的实际大小相对浊音界反应心脏的实际大小n临床意义：临床意义： 心包积液心包积液 右室肥大右室肥大心浊音界心浊音界n患者平卧位，立于患者右侧患者平卧位，立于患者右侧n左手中指为扳指，与肋间平行左手中指为扳指，与肋间平行n右手中指叩诊右手中指叩诊n由外向内移动扳指，叩诊音：清由外向内移动扳指，叩诊音：清 浊浊n左轻右重左轻右重n根据患者胖瘦调整力度根据患者胖瘦调整力度n扳指移动距离不宜过大扳指移动距离不宜过大n由清变浊时可往返叩诊由清变浊时可往返叩诊一、叩诊方法一、叩诊方法n先左后右先

7、左后右n从下向上从下向上n由外向内由外向内二、叩诊顺序二、叩诊顺序扣左界：扣左界：先确定心尖搏动点，从心尖搏动点外先确定心尖搏动点，从心尖搏动点外2-3cm2-3cm处处开始向内叩诊，逐个肋间往上直至第二肋开始向内叩诊，逐个肋间往上直至第二肋扣右界：扣右界：先扣出肝上界，从其上一肋间由外向内逐个肋先扣出肝上界，从其上一肋间由外向内逐个肋间往上直至第二肋间往上直至第二肋标记，并测量标记点与胸骨中线的垂直距离标记，并测量标记点与胸骨中线的垂直距离三、正常心浊音界三、正常心浊音界左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm8-10cmn左界：左界： 第第2 2肋间处为肺动脉段肋间处为肺动

8、脉段 第第3 3肋间为左心耳肋间为左心耳 第第4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室 血管与心脏左心交接处向内凹陷为心腰血管与心脏左心交接处向内凹陷为心腰n右界：右界： 第第2 2肋间为升主动脉和上腔静脉肋间为升主动脉和上腔静脉 第第3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房四、心浊音界各部的组成四、心浊音界各部的组成心脏以外因素：心脏以外因素： 一侧大量胸腔积液、气胸一侧大量胸腔积液、气胸 一侧胸膜粘连、增厚、肺不张一侧胸膜粘连、增厚、肺不张 大量腹水、腹腔巨大肿瘤、横隔抬高大量腹水、腹腔巨大肿瘤、横隔抬高 肺气肿肺气肿四、心浊音界改变及临床意义四、心浊音界改变及临床意义正常胸片正常胸片左侧大量

9、胸腔积液左侧大量胸腔积液右侧大量胸腔积液右侧大量胸腔积液气胸气胸肺不张肺不张肺气肿肺气肿左心室增大：左心室增大： 心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主动脉心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主动脉型心）型心） 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 高血压性心脏病高血压性心脏病 心脏本身病变心脏本身病变右心室增大：右心室增大： 轻度增大时相对浊音界不变，绝对浊音界增大轻度增大时相对浊音界不变，绝对浊音界增大 显著增大时心界向两侧增大显著增大时心界向两侧增大 肺源性心脏病肺源性心脏病 房间隔缺损房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄左右心室均增大：左右心室均增大：

10、 心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，为普大型心心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，为普大型心 扩张型心肌病扩张型心肌病左心房增大或合并肺动脉段扩大左心房增大或合并肺动脉段扩大 左房增大：左房增大： 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间心界增大，心腰消失肋间心界增大，心腰消失 左房左房+ +肺动脉段增大：肺动脉段增大： 胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间心界增大，心腰丰满膨出，呈梨肋间心界增大，心腰丰满膨出，呈梨型心型心 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄主动脉扩张：主动脉扩张： 胸骨右缘第胸骨右缘第1 1、2 2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动 升主动脉瘤升主动脉瘤心包积液心包积

11、液 心界向两侧增大心界向两侧增大 绝对浊音界和相对浊音界几乎相同绝对浊音界和相对浊音界几乎相同 随体位改变随体位改变 坐位时为三角烧瓶型坐位时为三角烧瓶型 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽小结小结视诊三方面，触诊来补充，再加震颤和摩擦感，叩诊了解浊视诊三方面，触诊来补充，再加震颤和摩擦感，叩诊了解浊音界音界检查程序：检查程序： 1.1.观察胸廓观察胸廓 2.2.观察心尖和心前区观察心尖和心前区 3.3.两步法触诊心尖搏动，如平卧位未触及心尖搏动，请两步法触诊心尖搏动，如平卧位未触及心尖搏动，请患者左侧卧位再触诊患者左侧卧位再触诊 4.4.触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、胸骨左缘触诊肺动

12、脉瓣区、主动脉瓣区、胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋肋间，如疑有心包摩擦感，请患者坐位再触诊间，如疑有心包摩擦感，请患者坐位再触诊 5.5.触诊上腹部，观察有无搏动触诊上腹部，观察有无搏动 6.6.叩诊心脏浊音界并记录叩诊心脏浊音界并记录重要的问题：重要的问题：n正常心尖搏动位置正常心尖搏动位置n心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义n心相对浊音界的改变及临床意义心相对浊音界的改变及临床意义听诊（听诊（auscultation）环境：安静环境：安静体位：卧位或坐位体位：卧位或坐位 二尖瓣狭窄可左侧卧位二尖瓣狭窄可左侧卧位 主动脉瓣关闭不全宜坐位并上半身前倾主动脉瓣关闭不全宜坐位并上半身前倾

13、钟形体听低音调声音（隆隆样杂音）钟形体听低音调声音（隆隆样杂音） 模型体听高音调声音（叹气样杂音）模型体听高音调声音（叹气样杂音） 一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位部位与解剖位置不完全一致，随心脏的扩大、转位、血流方向的与解剖位置不完全一致，随心脏的扩大、转位、血流方向的变化而改变变化而改变听诊部位是根据瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不听诊部位是根据瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定的同部位来确定的心脏瓣膜听诊区不是一个点而是一个区域心脏瓣膜听诊区不是一个点而是

14、一个区域心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1.1.二尖瓣区二尖瓣区 （心尖区（心尖区 Mitral area M）2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 （Pulmonic valve area P）3.3.主动脉瓣区主动脉瓣区 （Aortic valve area A）4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 （Erb区区）5.5.三尖瓣区三尖瓣区 （Tricuspid area T）二、听诊顺序二、听诊顺序心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音二、听诊内容二、听诊内容n每分钟心跳次数（频率）每分钟心跳次数（频率）n正常成人正常成人60-10060-100次次/ /分分n婴

15、幼儿婴幼儿120-150120-150次次/ /分分n儿童儿童100-130100-130次次/ /分分n心动过缓：心率心动过缓：心率6060次次/ /分分n心动过速：心率心动过速：心率100100次次/ /分（成人）分（成人） 心率心率150150次次/ /分（婴幼儿）分（婴幼儿）影响因素：生理性、病理性、药物性影响因素：生理性、病理性、药物性心率心率心律心律n心脏跳动的节律心脏跳动的节律n窦性心律不齐窦性心律不齐 青年人青年人 吸气时心率增快吸气时心率增快 呼气时心率减慢呼气时心率减慢n期前收缩期前收缩n心房颤动心房颤动提前出现、长间歇、早搏第一心音增强，提前出现、长间歇、早搏第一心音增强

16、，其后心跳的第一心音减弱其后心跳的第一心音减弱二联律、三联律二联律、三联律房颤房颤n心律绝对不齐心律绝对不齐n第一心音强弱不等第一心音强弱不等n脉搏短绌脉搏短绌n病因：二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病、甲状腺功能病因：二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病、甲状腺功能亢进、特发性亢进、特发性心音心音n产生机制、听诊要点、临床意义产生机制、听诊要点、临床意义nS1S1、S2S2、S3S3、S4S4n通常只能听到第一、第二心音，第三心音在部分青通常只能听到第一、第二心音，第三心音在部分青少年中可闻及，第四心音为病理性少年中可闻及，第四心音为病理性S1nS1S1出现在等容收缩期即心室出现在等容收缩期即心室收缩的开

17、始，心电图收缩的开始，心电图QRSQRS波波群开始后群开始后0.02-0.040.02-0.04秒，产秒，产生于心室收缩的早期生于心室收缩的早期n机制：瓣膜关闭，瓣叶突然机制：瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动的声音紧张产生振动的声音n成分：四种成分，成分：四种成分，1 1、4 4为低为低频低振幅，频低振幅，2 2、3 3为高频高振为高频高振幅（人耳可听见的成分）幅（人耳可听见的成分）二尖瓣的关闭二尖瓣的关闭=S1=S1的第的第2 2成分成分三尖瓣的关闭三尖瓣的关闭=S1=S1的第的第3 3成分成分半月瓣的开放参与半月瓣的开放参与S1S1的形成的形成S1的特点的特点n音调低钝音调低钝n强度较响强度

18、较响n持续时间长，约持续时间长，约0.10.1秒秒n与心尖搏动同时出现，标志心室收缩的开始与心尖搏动同时出现，标志心室收缩的开始n心尖部最清楚心尖部最清楚n出现在心室的等容舒张期，出现在心室的等容舒张期，即心室舒张的开始即心室舒张的开始n心电图心电图T T波的终末或稍后波的终末或稍后nS2产生于心室舒张早期，产生于心室舒张早期，标志心室舒张的开始，心标志心室舒张的开始，心底部最清楚底部最清楚n四个成分，第四个成分，第2 2成分为人成分为人耳可听见的成分耳可听见的成分n机制：血流在主动脉和肺机制：血流在主动脉和肺动脉内突然减速，以及半动脉内突然减速，以及半月瓣突然关闭引起瓣膜震月瓣突然关闭引起瓣

19、膜震动，房室瓣的开发也参与动，房室瓣的开发也参与S2n音调高而清脆音调高而清脆n时间较短约时间较短约0.08秒秒n强度较强度较S1低低nS2在心尖搏动后出现，标志心室舒张的开始在心尖搏动后出现，标志心室舒张的开始n心底部最响心底部最响n青年青年P2 A2，中年，中年P2=A2，老年，老年P2 A2S2的特点的特点S1和和S2的区别和判断的区别和判断n听诊特点听诊特点n听诊部位听诊部位nS1与与S2的距离的距离n与心尖搏动和颈动脉搏动的关系与心尖搏动和颈动脉搏动的关系S1S2S2S1n出现在心室舒张早期，出现在心室舒张早期，快速充盈期末快速充盈期末n产生机制：心室快速产生机制：心室快速充盈的血流

20、自心房冲充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧腱索和乳头肌突然紧张、振动张、振动S3nS3的特点：的特点： 发生于舒张早期和中期交界处，发生于舒张早期和中期交界处，S2后后0.12-0.18秒秒 轻而低调，持续时间短轻而低调，持续时间短0.04秒秒 在心尖部及其内上方在心尖部及其内上方 仰卧位、呼气时听诊清楚仰卧位、呼气时听诊清楚 正常情况下部分儿童和青少年可闻及正常情况下部分儿童和青少年可闻及S3n心室舒张末期，收缩期心室舒张末期，收缩期前（前（0.10.1秒）秒）n产生机制：产生机制： 心室舒张末期，心室心室舒张末期，心室顺应性下降，心房阻力顺应性下降，心

21、房阻力增高，心房肌用力收缩增高，心房肌用力收缩使房室瓣及其相关结构使房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、检索、（瓣膜、瓣环、检索、乳头肌）突然紧张产生乳头肌）突然紧张产生的振动的振动S4nS4的特点：的特点： 心尖部及其内较明显心尖部及其内较明显 低调、沉浊而弱低调、沉浊而弱 病理性病理性心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义n心音强弱改变心音强弱改变n心音性质改变心音性质改变n心音分裂心音分裂心外因素心外因素心音强度的改变心音强度的改变心脏本身因素心脏本身因素肺含气量多少肺含气量多少胸壁、胸腔病变胸壁、胸腔病变心包积液心包积液心肌收缩力心肌收缩力心室充盈程度（压力上升速率）心室充盈程度（压

22、力上升速率）瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低瓣膜的结构、活动性瓣膜的结构、活动性S1强度的改变强度的改变nS1增强：增强： 二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄、P-RP-R间期缩短、高热、贫血、间期缩短、高热、贫血、甲亢、心动过速甲亢、心动过速nS1减弱：减弱： 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-RP-R间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰心衰nS1强弱不等：强弱不等： 房颤、频发室早、完全性房室传导阻滞房颤、频发室早、完全性房室传导阻滞（大炮音）（大炮音） n主动脉与肺动脉内的压力、半月瓣的完整性和弹性主动脉与肺动脉内的压力、

23、半月瓣的完整性和弹性nA2（主动脉瓣区最清晰）（主动脉瓣区最清晰）nP2（肺动脉瓣区最清晰）（肺动脉瓣区最清晰）S2强度的改变强度的改变nS2增强：增强： A2增强增强 机制：体循环阻力增高或血流增多，主动脉压机制：体循环阻力增高或血流增多，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力增高，主动脉瓣关闭有力 高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化 P2增强增强 机制：肺循环阻力增高或血流增多，肺动脉压机制：肺循环阻力增高或血流增多，肺动脉压力增高力增高 肺源性心脏病、左向右分流的先心病（房缺、肺源性心脏病、左向右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）、二尖瓣狭窄伴肺动脉高室缺、动脉导管未闭）、二尖瓣狭窄

24、伴肺动脉高压压nS2减弱：减弱： 机制：体循环或肺循环阻力降低，血流减少、机制：体循环或肺循环阻力降低，血流减少、瓣膜钙化、纤维化瓣膜钙化、纤维化 低血压、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄低血压、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄n单音律单音律n钟摆律钟摆律n胎心律胎心律n提示病情严重提示病情严重n大面积心肌梗死、重症心肌炎大面积心肌梗死、重症心肌炎心音性质的改变心音性质的改变nS1分裂分裂 心尖和胸骨左下缘心尖和胸骨左下缘 电活动、机械活动延迟电活动、机械活动延迟 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 肺动脉高压肺动脉高压心音分裂心音分裂nS2分裂（以肺动脉瓣区明显）分裂（以肺动脉瓣区明显） 生理性分裂生理性

25、分裂 通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 生理性分裂生理性分裂 与吸气相关，青少年儿童常见与吸气相关，青少年儿童常见通常分裂通常分裂 与呼吸相关，右室排血时间延长与呼吸相关，右室排血时间延长 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全、室间隔缺损（左室排血时间缩短）二尖瓣关闭不全、室间隔缺损（左室排血时间缩短）固定分裂固定分裂 与呼吸无关与呼吸无关 吸气回心血量吸气回心血量 呼气左向右分流呼气左向右分流 房间隔缺损房间隔缺损反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 病理性体征病理性体征 完全性左束支传导阻滞完全性左

26、束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 重度高血压重度高血压呼气呼气吸气吸气额外心音额外心音n舒张期额外心音舒张期额外心音n收缩期额外心音收缩期额外心音n医源性额外心音医源性额外心音奔马律奔马律开瓣音开瓣音心包叩击音心包叩击音肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音人工瓣膜音人工瓣膜音人工起搏音人工起搏音n舒张早期奔马律（第三心音奔马律）舒张早期奔马律（第三心音奔马律） 病理性的病理性的S3S3 发生机制：心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，心发生机制：心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，心室顺应性下降导致心室舒张时血液充盈引起室壁振动室顺应性下降导致心室舒

27、张时血液充盈引起室壁振动 临床意义：临床意义： 严重器质性心脏病严重器质性心脏病 心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张性心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张性心肌病心肌病奔马律奔马律S1 S2 S3与生理性与生理性S3的鉴别的鉴别n生理性生理性S3见于正常人见于正常人n心率往往正常心率往往正常n坐位和站立位坐位和站立位S3可消失可消失nS3和和S2的间距短于的间距短于S1和和S2的间距的间距S1 S2 S3n舒张晚期奔马律（收缩前期奔马律、房性奔马律、第四心舒张晚期奔马律（收缩前期奔马律、房性奔马律、第四心音奔马律）音奔马律） 发生机制：心室舒张末期压力增高、顺应性下降引起发生机制：心

28、室舒张末期压力增高、顺应性下降引起异常心房音异常心房音 临床意义：临床意义： 心室收缩后期负荷过重，心室顺应性下降心室收缩后期负荷过重，心室顺应性下降 高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主（肺）动脉瓣狭高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主（肺）动脉瓣狭窄窄开瓣音开瓣音n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心尖内侧心尖内侧n短促、高调、清脆、拍击样短促、高调、清脆、拍击样心包叩击音心包叩击音n缩窄性心包炎缩窄性心包炎n心尖部、胸骨下段左缘心尖部、胸骨下段左缘n中频、短促、较响中频、短促、较响肿瘤扑落音肿瘤扑落音n心房粘液瘤心房粘液瘤n类似开瓣音，音调低，随体位改变类似开瓣音，音调低，随体位改变n机制：瘤体随血流进入左

29、心室，碰撞房、室壁瓣膜，机制：瘤体随血流进入左心室，碰撞房、室壁瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动瘤蒂柄突然紧张产生振动收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音 产生机制：产生机制： 1.1.扩张的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁的振动扩张的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁的振动 2.2.主、肺动脉阻力增高情况下半月瓣瓣叶用力开启主、肺动脉阻力增高情况下半月瓣瓣叶用力开启 3.3.狭窄瓣叶开启时突然受限狭窄瓣叶开启时突然受限 肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、肺动脉狭窄、房间隔缺肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、肺动脉狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主损、室间

30、隔缺损、高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄n收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 产生机制：在收缩中、晚期，房室瓣（多为二尖瓣）脱入产生机制：在收缩中、晚期，房室瓣（多为二尖瓣）脱入心房，瓣叶突然紧张或其腱索突然拉紧产生振动，引起心房，瓣叶突然紧张或其腱索突然拉紧产生振动，引起“张帆张帆”样声响样声响 性质：高调、清脆、短促、如关门落锁样声音性质：高调、清脆、短促、如关门落锁样声音 部位：心尖及内侧，可随体位变化部位：心尖及内侧，可随体位变化 见于二尖瓣脱垂常伴二尖瓣关闭不全的收缩晚期杂音见于二尖瓣脱垂常伴二尖瓣关闭不全的收缩晚期杂音医源性额外心

31、音医源性额外心音小结小结n心音的产生机制和成分心音的产生机制和成分n如何判断第一、第二心音如何判断第一、第二心音n心音的改变（强度、性质、分裂）和临床意义心音的改变（强度、性质、分裂）和临床意义n额外心音的分类和产生机制、临床意义额外心音的分类和产生机制、临床意义心脏杂音心脏杂音 心音与额外心音之外，心脏收缩或舒张过程中的心音与额外心音之外，心脏收缩或舒张过程中的异常声音异常声音杂音产生的机制杂音产生的机制杂音产生的机制杂音产生的机制1.血流加速血流加速2.瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄3.瓣膜口关闭不全瓣膜口关闭不全4.异常通道异常通道5.心腔异常结构心腔异常结构6.大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张1.血

32、流加速血流加速n运动运动n高热高热n严重贫血严重贫血n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进2.瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄3.瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n绝对关闭不全绝对关闭不全n相对关闭不全相对关闭不全n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n高血压性心脏病二尖瓣相对关闭不全高血压性心脏病二尖瓣相对关闭不全4.异常血流通道异常血流通道n房、室间隔缺损房、室间隔缺损n动脉导管未闭动脉导管未闭n动静脉瘘动静脉瘘5.心腔异物

33、或异常结构心腔异物或异常结构n心室假腱索或乳头肌心室假腱索或乳头肌n腱索断裂或漂浮残段腱索断裂或漂浮残段6.大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张n动脉瘤动脉瘤杂音的听诊要点杂音的听诊要点n最响部位（位于哪个瓣膜听诊区？）最响部位（位于哪个瓣膜听诊区？）n传导传导n时期（收缩期、舒张期、双期、连续性）时期（收缩期、舒张期、双期、连续性）n性质（音调和音色）性质（音调和音色）n强度（狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收强度（狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力）缩力）n体位、呼吸、运动和药物对杂音的影响体位、呼吸、运动和药物对杂音的影响杂音的部位杂音的部位一般认为哪个瓣膜听诊区最响提示该瓣膜有病变一般

34、认为哪个瓣膜听诊区最响提示该瓣膜有病变杂音的传导杂音的传导n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左腋下传导左腋下传导n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 颈部传导颈部传导n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 局限于心尖局限于心尖杂音在心动周期中的时期杂音在心动周期中的时期n不同时期的杂音反应不同的病变不同时期的杂音反应不同的病变n分类：分类： 收缩期杂音（早、中、晚）收缩期杂音（早、中、晚） 舒张期杂音（早、中、晚）舒张期杂音（早、中、晚） 连续性杂音连续性杂音 双期杂音双期杂音器质性器质性杂音的性质杂音的性质n杂音的频率不同导致的音调和音色的不同杂音的频率不同导致的音调和音色的不同n音调：柔和、粗糙音调：柔和、粗糙n音色

35、：吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气音色：吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、海鸥鸣样样、乐音样、海鸥鸣样杂音的强度与形态杂音的强度与形态递增型：二尖瓣狭窄递增型：二尖瓣狭窄递减型：主动脉瓣关闭不全递减型：主动脉瓣关闭不全递增递减型：主动脉瓣狭窄递增递减型：主动脉瓣狭窄连续型杂音：动脉导管未闭连续型杂音：动脉导管未闭一贯性杂音：二尖瓣关闭不全一贯性杂音：二尖瓣关闭不全体位、呼吸、运动对杂音的影响体位、呼吸、运动对杂音的影响n体位：体位： 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左侧卧位左侧卧位 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全前倾坐位前倾坐位 二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全

36、仰卧位仰卧位 卧位或下蹲卧位或下蹲站立时：站立时： 二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病n呼吸：呼吸： 深吸气时右心相关的杂音深吸气时右心相关的杂音：三尖瓣、肺动脉瓣：三尖瓣、肺动脉瓣狭窄和关闭不全狭窄和关闭不全 Valsalva动作动作肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病杂音的临床意义杂音的临床意义n杂音的分类杂音的分类 根据杂音产生部位有无器质性病变根据杂音产生部位有无器质性病变 根据杂音的临床意义根据杂音的临床意义 生理性杂音必须条件：生理性杂音必须条件： 只限于收缩期只限于收缩期 心脏无增大心脏无增大 杂音柔

37、和、吹风样、无震颤杂音柔和、吹风样、无震颤器质性杂音器质性杂音功能性杂音功能性杂音病理性杂音病理性杂音生理性杂音生理性杂音收缩期杂音收缩期杂音n主动脉瓣和肺动脉瓣的收缩期杂音常常为喷射性主动脉瓣和肺动脉瓣的收缩期杂音常常为喷射性杂音杂音n二尖瓣和三尖瓣的收缩期杂音常为反流性杂音二尖瓣和三尖瓣的收缩期杂音常为反流性杂音（吹风样）（吹风样）二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音n功能性：功能性： 运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：柔和、吹风样、时限短、局限、去除原因特点：柔和、吹风样、时限短、局限、去除原因后杂音可消失后杂音可消失n器质性：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全器质

38、性：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 特点：粗糙、吹风样、高调、强度大于特点：粗糙、吹风样、高调、强度大于3 3级、持续级、持续时间长（可占全收缩期），并向左腋下传导时间长（可占全收缩期），并向左腋下传导主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音n功能性：功能性： 升主动脉扩张（高血压、动脉粥样硬化）升主动脉扩张（高血压、动脉粥样硬化） 特点：柔和，常有特点：柔和，常有A2亢进亢进n器质性：器质性： 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 特点：喷射性收缩中期杂音，响亮粗糙，递增递减型，特点：喷射性收缩中期杂音，响亮粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，常有向颈部传导，常伴有震颤，常有A2减弱减弱主动脉瓣区收缩

39、期杂音主动脉瓣区收缩期杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区n功能性：功能性： 生理性：儿童青少年生理性：儿童青少年 病理性：肺动脉瓣相对性狭窄（二尖瓣狭窄、房缺）病理性：肺动脉瓣相对性狭窄（二尖瓣狭窄、房缺） 特点：特点：P2P2亢进亢进n器质性器质性 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 特点：粗糙、收缩中期喷射性、大于特点：粗糙、收缩中期喷射性、大于3 3级、伴有震颤、级、伴有震颤、P2P2减弱减弱三尖瓣区三尖瓣区n功能性：功能性： 右心大引起三尖瓣相对性关闭不全（肺心病、二尖瓣狭右心大引起三尖瓣相对性关闭不全（肺心病、二尖瓣狭窄）窄） 特点：柔和，吹风样，吸气增强，特点：柔和，吹风样，吸气增强，3 3级以下，可

40、好转级以下，可好转胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间响亮粗糙响亮粗糙收缩期杂音收缩期杂音伴有震颤伴有震颤室间隔缺损室间隔缺损舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区n功能性：功能性： Austin Flint杂音：二尖瓣相对狭窄（中、重度主杂音：二尖瓣相对狭窄（中、重度主动脉瓣关闭不全）动脉瓣关闭不全） 特点：柔和、递减型、舒张中晚期、无震颤、靴特点：柔和、递减型、舒张中晚期、无震颤、靴型心型心n器质性：器质性： 风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄 特点：特点：S1S1亢进、局限于心尖、舒张中晚期、低调、亢进、局限于心尖、舒张中晚期、低调、隆隆样递增型、平卧位、左侧卧位易闻及、常伴隆

41、隆样递增型、平卧位、左侧卧位易闻及、常伴震颤、梨型心震颤、梨型心主动脉瓣区主动脉瓣区n主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音 特点：特点： 舒张早期递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导、于主舒张早期递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导、于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后最清晰动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后最清晰 病因：病因： 风心病、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、风心病、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、马方综合征梅毒性升主动脉炎、马方综合征主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣区肺动脉瓣区nGraham Steell杂

42、音：二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高杂音：二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压（肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全）压（肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全） 特点：特点： 柔和、局限、舒张期递减型、吹风样、吸气末增柔和、局限、舒张期递减型、吹风样、吸气末增强、常合并强、常合并P2P2亢进亢进连续性杂音连续性杂音n动脉导管未闭动脉导管未闭 特点：粗糙、响亮似机器转动样、持续不间断、特点：粗糙、响亮似机器转动样、持续不间断、掩盖掩盖S2S2、胸骨左缘第、胸骨左缘第2 2肋稍外侧、伴震颤肋稍外侧、伴震颤心包摩擦音心包摩擦音n特点：特点：n高调、搔抓样、胸骨左缘第高调、搔抓样、胸骨左缘第3 3、4 4肋间最清晰、坐肋间最清晰、坐位、前倾、呼气末更明显、屏气时仍存在位、前倾、呼气末更明显、屏气时仍存在n心包炎、急性心梗、尿毒症、心脏损伤后综合征、心包炎、急性心梗、尿毒症、心脏损伤后综合征、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮谢谢！谢谢！