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1、肝胆外科感染的肝胆外科感染的抗生素应用抗生素应用肝胆外科感染肝胆外科感染病因胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫、胆道系统的有创性操作（PTC、ERCP等） 、胆道括约肌功能障碍（病理性和医源性）肝胆外科感染性疾病肝脓肿胆道感染：胆囊炎、胆管炎肝胆手术部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害全身炎性反应综合征(SIRS)多器官功能不全综合征(MODS)细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 肝脓肿形成腹腔源性肝脓肿创伤或手术后肝脓肿血行性肝脓肿 感染途径胆道：占2252，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染 ，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大
2、肠癌伴发感染和痔核感染肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等外伤直接污染原因不明肝脓肿的病原菌肝脓肿的病原菌腹腔源性肝脓肿胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)厌氧类杆菌肠球菌铜绿假单胞菌血行性肝脓肿金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染胆道感染的病原菌胆道感染的病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌 肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等），大约占60%80%），其次是肠球菌（ 14% ）、厌氧类杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%） 葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中
3、 厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操作的病人，其中类杆菌占80%90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%80%）。厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，并有病情重、并发症多的特点 需氧菌或厌氧菌混合感染占胆道急性感染总病例数的15%90%，病情越复杂，混合感染的比例就越高，急性胆管炎时混合感染最多见铜绿假单胞菌 在发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，但在几天到十几天后，可能出现铜绿假单胞菌；有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌出现的机会较多40%50%的重症胆管炎病人可发生菌血症 在胆源性菌血症中，大肠杆菌占50%以上，其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）等，类杆菌占22%，梭状芽胞杆菌
4、占6%。抗生素的应用抗生素的应用预防性应用（Prophylactic Use）感染尚未发生之前即开始应用，主要是因为病人将要经历感染高危因素（如手术创伤）的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。治疗性应用（Therapeutic Use）经验性治疗（Empirical Therapy） 在了解环境中PPM流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素，主要适用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在经验性应用时多选用对常见的PPM有效的广谱抗生素
5、，以期望切实覆盖致病菌病因性治疗（Definitive Therapy）指在了解致病菌特点的基础上，根据感染的临床情况，选择针对性强的抗生素。所选用的抗生素的抗菌谱要窄，针对性要强肝胆外科手术切口分类肝胆外科手术切口分类不同切口的感染率清洁切口 1%清洁污染切口 7%污染切口 20%严重污染-感染切口 40%确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据肝胆外科感染的抗生素预防肝胆外科感染的抗生素预防适应证急性胆道感染病情较复杂，预计胆汁有菌胆总管或肝内胆管结石合并胆管狭窄高龄(6570岁)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等 肝胆外科感染的抗
6、生素预防肝胆外科感染的抗生素预防用药选择选择第二、三代头孢菌素给药时机术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度给药剂量手术时间超过34 h，应追加1个剂量（头孢曲松除外）手术后应用择期性胆道手术后一般无须再继续用药若手术中发现已有感染，或污染严重（如分破感染的胆囊），术后可以继续用药2448h预防用药易犯的错误时机不当（术前术中不用，手术结束后再用）疗程过长（35d甚至直到拆线），应当避免。腹腔镜胆囊切除术预防性抗生素应用腹腔镜胆囊切除术预防性抗生素应用择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议国外多数学者主张不用，理由是感染率很低，仅0.5%；国内则大多用抗生素
7、合理的选择预计能顺利完成的单纯胆囊切除者（如胆囊隆起性病变行LC），不必预防用药预计LC操作有困难、可能中转手术者；病人有感染高危因素者，应该进行抗生素预防。肝胆外科感染的抗生素经验治疗肝胆外科感染的抗生素经验治疗 抗菌药物选择取决于感染类型病程严重程度致病菌种细菌敏感性胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径合理选用抗生素合理选用抗生素对致病菌敏感抗菌谱和当时、当地的细菌耐药情况应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌联合用药胆药浓度高应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物感染胆汁“未经引流的脓肿”药物毒副作用小尽可能经济
8、实惠肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科感染抗生素选择应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并肾功能不全时必须减量肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科感染抗生素选择经肝和肾双器官排泄哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件大多数头孢二
9、代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，用于胆道感染不理想急性胆道感染选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素一般药物不能控制、危重病人，考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)。必要时与氨基糖苷类联用肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科严重感染直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或 -内酰胺酶抑制剂复合制剂美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素严重者直接使用万古霉素针对革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用
10、汤耀清. 外科感染. 中国实用外科杂志. 2007; 27：948 肝胆系统中、重度感染，推荐经验治疗方案肝胆系统中、重度感染，推荐经验治疗方案方案一（广谱青霉素）哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h)替卡西林/克拉维酸(3.2 g，1/6 h)氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h)氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)方案二（第三代头孢菌素）头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h) 头孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h)头孢曲松(12
11、g，1/1224h)加甲硝唑(1g，1/12 h)方案三（适用于对青霉素过敏者）氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g，1/8h)抗生素用药方案调整抗生素用药方案调整抗生素调整调整应以临床评估为主，避免单纯根据药敏报告对号入座。应在用药72h后进行临床评估，不宜过早或频繁换药体外培养及药敏结果分析结果与临床疗效的符合率约80%，通常是在用药72h后可获检验结果临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物体外药敏试验临床表现未见好转，即可根据药敏试验调整用药用药原则可归纳为3个阶段“经验性治疗用药”“药敏调整用
12、药”“结合临床用药”肝胆外科感染针对性治疗肝胆外科感染针对性治疗 常见致病菌及敏感的抗生素甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌（MSCNS）首选氯唑西林，还可选用氟喹诺酮类甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）首选万古霉素，次选替考拉宁肝胆外科感染针对性治疗肝胆外科感染针对性治疗 粪肠球菌首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类；次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类；次选大剂量氨苄西林、替考拉宁，也
13、可试用万古霉素万古霉素耐药粪肠球菌首选大剂量氨苄西林； 次选利奈烷酮(1inezolid)万古霉素耐药屎肠球菌可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素(对Van B型)；次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺 肝胆外科感染针对性治疗肝胆外科感染针对性治疗铜绿假单胞菌首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制剂；次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星)；其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类产超广谱酶(ES
14、BL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)首选碳青霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑)或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林克拉维酸、哌拉西/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦)产AmpC酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮类评价指标评价指标临床感染症状体征变化（如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安）实验室检查结果以下指标正常3 d后可以考虑停药体温心率(90min)呼吸(20min)白细胞计数(10109/L)抗菌疗效不好的原因和对策抗菌疗效不好的原因和对策（1）药物未能有效覆盖病原菌（如铜绿假单胞菌、厌氧菌），应适当扩大抗菌谱（2
15、）抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药（与氨基糖苷类或喹诺酮类联用）（3）药物在胆汁中浓度过低，应调整品种（4）病原菌特别耐药（如细菌产超广谱酶、产Apm C酶），应调整品种（5）可以合并真菌感染，必要时进行抗真菌试验治疗（6）必要时应及时进行外科干预（胆道引流）胆道感染的新特点胆道感染的新特点病原微生物 G-为主，但大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌比例下降，G+球菌比例升高；真菌感染增加；L型细菌形成细菌耐药性增加 胆汁浓度较高的抗生素耐药性增加，导致抗生素用药层次越来越高 抗生素选择没有培养结果时：针对G-杆菌同时对G+球菌有效的三、四代头孢菌素、内酰胺类+酶抑制剂的复合制剂，碳青霉
16、烯类作为首选。同时加用抗厌氧菌的甲硝唑或奥硝唑对严重感染者则选亚胺培南或美洛培南根据药敏结果及时调整抗生素L型细菌对作用于细胞质(包括DNA)的药物则较敏感，其对阿米卡星敏感率达77以上。抗生素使用策略抗生素使用策略建立各单位的细菌学和耐药性监测系统通过动态监测致病菌菌群和药敏变化，一个单位甚至地区在一个时期内集中使用几种敏感性高的抗生素在细菌敏感性有所下降而尚未产生耐药时，即及时调整下一时期的用药，集中交替使用另几种敏感性高的抗生素病原菌未明前应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G球菌，又能覆盖G菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度降阶梯疗法重拳出击，先强后弱，先广谱后窄谱理想抗生素的选择理想抗生素的选择有效对抗和覆盖病原菌维持较长时间的有效血药浓度在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案目标：实现针对性治疗，减少细菌耐药目标：实现针对性治疗，减少细菌耐药
