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1、缺血性卒中的机械缺血性卒中的机械血栓清除血栓清除术术及及欧洲欧洲卒中组织卒中组织-Karolinska-Karolinska专家共识专家共识( 2014 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )l随着人口随着人口老龄化老龄化进程进程l急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一第一死因死因l是影响国计民生的重大疾病是影响国计民生的重大疾病l存活患者不同程度残疾遗留率高达存活患者不同程度残疾遗留率高达7575% %20122012年，卫生部调査结果显示，我国年，卫生部调査结果显示，我国4040岁以上脑卒岁以上脑卒中人口超过中人口超过10001000
2、万万，并呈现，并呈现年轻化年轻化趋势趋势其中缺血性卒中占其中缺血性卒中占80%80%我国急性缺血性卒中现状2内容详尽p 脑动脉供血减少或中断脑动脉供血减少或中断p 局部脑组织缺血或梗死局部脑组织缺血或梗死缺血性脑卒中本质3内容详尽p对急性缺血性脑卒中的首要治疗即对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注再灌注治疗治疗急性缺血性卒中在恢复脑灌注急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前之前每每1 1分钟分钟将会死亡将会死亡190190万万个神经元，个神经元，140140亿亿个神经突个神经突触以及触以及7.57.5英里英里长有髓神经纤维长有髓神经纤维血管再通与再灌注血管再通与再灌注4内容详尽血管血管再通再通使闭塞的
3、血管重新开放，恢复血液供应使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应再再灌注灌注处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局血管再通与再灌注血管再通与再灌注5内容详尽机体反应的机体反应的复杂性复杂性大动脉的再通并不一定大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌产生有效的组织再灌注注其原因其原因多发性的微栓塞多发性的微栓塞无复流现象导致微循无复流现象导致微循环障碍环障碍血管再通与再灌注血管再通与再灌注6内容详尽时间窗时间窗
4、太晚的太晚的血管再通血管再通l不会产生不会产生有效的组织再灌有效的组织再灌注注l甚至发生甚至发生再灌注损伤再灌注损伤，加，加重脑水肿重脑水肿l引起引起出血性转化出血性转化近段血管完全再通而远端近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易组织灌注不良时特别容易发生发生脑出血脑出血血管再通与再灌注7内容详尽缺血性卒中治疗的中心环节缺血性卒中治疗的中心环节p 尽尽早早尽尽快快恢复血液循环恢复血液循环p 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范围围血管再通与再灌注血管再通与再灌注8内容详尽时间就是大脑争取时间 挽救大脑9内容详尽p 静脉溶栓静脉溶栓p 动脉溶栓动脉溶栓p
5、 机械取栓机械取栓血管再通及再灌注策略介入治疗10内容详尽19951995年美国神经疾病及卒中研究院（年美国神经疾病及卒中研究院（NINDSNINDS）rt-PArt-PA静脉溶栓试验静脉溶栓试验为急性缺血性脑卒中发作为急性缺血性脑卒中发作3 3小时内小时内静脉静脉tPAtPA溶溶栓治疗奠定了证据基础栓治疗奠定了证据基础标志急性缺血性卒中的治疗进入了标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治再灌注治疗疗时代时代静脉溶栓11内容详尽1996 年美国食品和药物管理局（FDA）批准使用rt-PArt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，是到目前为止唯一唯一得到国际认可的溶栓疗法。123小时时间窗3小时内溶
6、栓是有效、安全的但能够从此项治疗获益的患者不到3%静脉溶栓13内容详尽2004年，Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验进行汇总分析，发现发病3-4.5小时的患者亦可能从溶栓获益。（Lancet, 2004, 363: 768）2008年，欧洲合作组急性脑卒中研究（ECASS ）将溶栓时间窗扩展到4.5小时脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）静脉溶栓14内容详尽AHA/ASA（美国）美国急性缺血性脑卒中治疗指南2013静脉溶栓急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小时内使用rt-PA治疗15内容详尽p静脉溶栓静脉溶栓有其局限性：治疗
7、时间窗有其局限性：治疗时间窗窄窄、效率、效率低低静脉溶栓时间窗为静脉溶栓时间窗为4.54.5小时，事实上能在时小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限常有限研究显示即使应用研究显示即使应用r-tPAr-tPA治疗，前循环大血治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，管近端闭塞脑卒中患者，9090天内残死率仍天内残死率仍达达60%-80%60%-80%N Engl J Med 2013;368:893-903N Engl J Med 2015;372:11-20静脉溶栓16内容详尽p 静脉溶栓静脉溶栓p 动脉溶栓动脉溶栓p 机械取栓机械取栓血管
8、再通及再灌注策略17内容详尽动脉溶栓18内容详尽动脉溶栓有几方面的优势可以通过微导管直接在血栓内部注射直接在血栓内部注射溶栓药物l局部溶栓药物浓度更高药物浓度更高l减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全降低全身或颅内出血并发症身或颅内出血并发症l同时导丝操作有一定的碎栓导丝操作有一定的碎栓作用l动脉溶栓时间窗时间窗超过静脉（6小时）动脉溶栓19内容详尽动脉溶栓其不足之处l 对设备和人员的要求高l 启动时间延迟l 耗费时向长l 有些栓子药物难以溶解20内容详尽p 静脉溶栓p 动脉溶栓p 机械取栓血管再通及再灌注策略21内容详尽采用采用机械手段机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势开通血管比单纯动脉
9、溶栓具有优势l再通时间更快再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120120分钟分钟l再通率更高再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率具有更髙再通率l无需使用溶栓药物：无需使用溶栓药物：减低了出血风险减低了出血风险l进一步进一步延长了治疗时间窗（延长了治疗时间窗（6-86-8小时）小时）l对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择者血管内机械性方法可能是唯一选择机
10、械取栓22内容详尽The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis53个研究中纳入了2066名再通患者。根据干预方式不同，再通率分别为：自发性 (24.1%)静脉溶栓静脉溶栓 46.2%46.2%动脉内溶栓：63.2%动静脉联合溶栓： 67.5%机械取栓：机械取栓：83.6%83.6%Stroke 2007, 38:967-97323前循环大动脉24机械血栓清除术治疗缺血性卒中的机械血栓清除术治疗缺血性卒中的欧洲卒中组织欧洲卒中组织-Karolinska-Karolinska专家共识专家共识( 201
11、4 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )治疗推荐1 对于对于发病发病6 h 内且伴有前内且伴有前循环大动脉闭塞的患者循环大动脉闭塞的患者，可，可在在4 5 h 内静脉溶栓的基础上，联合机械内静脉溶栓的基础上，联合机械血栓清除术血栓清除术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新推荐) 。治疗推荐2 不能不能因为机械血栓清除术延误原本符合因为机械血栓清除术延误原本符合适应证的适应证的静脉静脉溶栓溶栓患者，也不能因为静脉溶栓延误患者，也不能因为静脉溶栓延误机械血栓清除机械血栓清除术术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新修改) 。治疗推荐3 符合符合适应证的患者应适
12、应证的患者应尽早尽早进行进行机械血栓清除机械血栓清除术术( A 级，1a 类推荐，KSU A 级) 。治疗推荐4 就就机械血栓清除术而言，应该机械血栓清除术而言，应该首先首先考考虑使用当地虑使用当地卫生部门卫生部门批准使用的可回收支批准使用的可回收支架架( A 级， Ia 类推荐，KSU A 级;新推荐) 。治疗推荐5 如果如果能够能够快速快速、完全且、完全且安全安全地完地完成目标血管再通，成目标血管再通，神经神经介入医师可以自主介入医师可以自主使用当地卫生部门批准的其他机械使用当地卫生部门批准的其他机械血栓清血栓清除除装置或抽吸装置装置或抽吸装置( C 级，2a 类推荐，KSU C 级; 新
13、推荐) 。 如果如果患者存在静脉溶栓患者存在静脉溶栓禁忌证禁忌证( 例如华法例如华法林治疗林治疗已经已经达到治疗国际标准化比值范围达到治疗国际标准化比值范围) ，则机械血栓清除是，则机械血栓清除是大血管大血管闭塞的闭塞的一线一线治疗治疗方案方案( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新修改并升级) 。治疗推荐6 急性急性基底动脉闭塞患者需通过基底动脉闭塞患者需通过多模式多模式影像影像学学评估，可评估，可在静脉溶栓的基础上进行机械血在静脉溶栓的基础上进行机械血栓清除治疗栓清除治疗( C 级，4 类推荐，KSU C 级) ; 或由当地伦理委员会批准，进行随机对照研究( 新推荐) 。治疗推荐7
14、评价血栓清除术的随机对照研究均应用了无创动脉血管成像( 脑血管和颈部血管CT 或MRI 成像) 来选择颈内动脉远端和( 或) MCA 或M2 段主干闭塞的患者。 对对患者进行机械血栓清除术应该由患者进行机械血栓清除术应该由多学多学科科共同共同决定决定，至少应该包括一名卒中医师、，至少应该包括一名卒中医师、一名神经介入医师。一名神经介入医师。治疗应该治疗应该在有丰富卒在有丰富卒中护理经验和神经麻醉经验的中心中护理经验和神经麻醉经验的中心进行进行( C 级，5类推荐，GCP，KSU C 级) 。治疗推荐8 机械机械血栓清除术应该由经过培训符合血栓清除术应该由经过培训符合国家或国际国家或国际要求要求
15、，且有经验的神经介入医，且有经验的神经介入医师完成师完成( B 级， 2b 类推荐，KSU B 级;修改原循证级别) 。治疗推荐9 应该应该根据患者个体情况选择麻醉方式，根据患者个体情况选择麻醉方式，无论选择无论选择何种何种方式，均方式，均不应不应延误机械血栓延误机械血栓清除术清除术( C 级，2b 类推荐，KSU C 级; 修改) 。治疗推荐10患者选择1 进行进行机械血栓清除术前，应该尽可机械血栓清除术前，应该尽可能通过能通过无创性无创性影像影像学检查学检查确诊颅内血管确诊颅内血管闭塞闭塞( A 级，1a 类推荐，KSU A 级; 新推荐) 。 如果在基线期无法获取血管影像，发病如果在基线
16、期无法获取血管影像，发病3 h 内内NIHSS9 分分，或，或6 h 内内NIHSS7 分分可能提可能提示大血管闭塞示大血管闭塞( B 级，2a 类推荐，KSU B 级; 新推荐) 。患者选择2NIHSS评评分分项目项目评分标准评分标准入院评分入院评分出出院院评评分分1a 意识水平0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反应迟钝 3=仅有反射活动或自发反应，或完全无反应1b 意识水平提问0=正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说1c 意识水平指令0=正确 1=正确完成一个 2=都不正确2 凝视0=正常 1=部分凝视障碍 2=被动凝视或完全凝视障碍3 视野0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏
17、盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4 面瘫0=正常 1=最小 2=部分 3=完全5 上肢运动0=上肢于要求位置坚持10秒1=上肢能抬起，不能维持10秒2=能对抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动 9=截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢6 下肢运动0=于要求位置坚持5秒 1= 5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动 9=截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢7 共济失调0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有8 感觉0=正常 1=轻到中度 2=严重到完全感觉缺失9 语言0=正常 1=轻到中度 2=严重失语 3=哑或完全失语10
18、构音障碍0=正常 1=轻到中度 2=言语不清 3=气管插管或其他物理障碍11 忽视症0=没有忽视症 1=视触听空间感或个人的忽视2=严重的偏身忽视，总分 影像上提示大面积脑梗死影像上提示大面积脑梗死( 应用应用ASPECTS 评分评分) 的患者可能不适用血栓清除的患者可能不适用血栓清除术术( B 级，2 类证据，KSU B 级;新推荐) 。患者选择345内容详尽10个区域个区域皮层下结构区域:（1）尾状核（C）（2）豆状核（L）（3）内囊（IC）大脑中动脉皮层：（4）大脑中动脉前皮质区（M1）（5）岛叶皮质（I）（6）大脑中动脉岛叶外侧皮质区（M2）（7）大脑中动脉后皮层区（M3）（8）M1上
19、方的大脑中动脉皮层（M4）（9）M2上方的大脑中动脉皮层（M5）（10）M3上方的大脑中动脉皮层（M6）46内容详尽ASPECTS的的应用应用 （1）ASPECTS=10分的患者发生血管闭塞的可能性较小，神经功能缺损很可能会自然恢复，没有必要进行溶栓治疗；（2）ASPECTS=79分的患者发生血管闭塞的可能性很大，溶栓后出血的风险较小，是溶栓治疗的最佳对象；（3）ASPECTS7分时，由于缺血累及的范围较大，溶栓治疗导致颅内出血的可能性很大，不适合溶栓。47内容详尽48内容详尽 脑梗死及缺血半暗带的体积可以用于脑梗死及缺血半暗带的体积可以用于筛选筛选患者，并与血管内治疗后的功能预后患者，并与血管内治疗后的功能预后显著相关显著相关( B 级，1b 类推荐，KSU B 级; 新推荐) 。患者选择4单独的高龄并单独的高龄并不是不是血管内治疗的禁忌证血管内治疗的禁忌证( A 级，1a 类证据，KSU A 级; 新推荐) 。患者选择551
