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1、术中容量管理术中容量管理 曹曹 剑剑体液的含量体液的含量男性：男性：男性：男性：60% BW (6060% BW (60岁，岁，岁，岁，5050 BW BW）女性：女性：女性：女性：5555 BW BW（6060岁，岁，岁，岁，45.5% BW45.5% BW）新生儿：新生儿：新生儿：新生儿：8080 BW BW婴幼儿：婴幼儿：婴幼儿：婴幼儿：7070 BW BW 12 12岁：岁：岁：岁：6565 BW BW体液的分布体液的分布(70kg)体内液体内液体内液体内液 42L 42L体总量体总量体总量体总量 BW0.6 BW0.6细胞内液体细胞内液体细胞内液体细胞内液体 28L 28L（ICFI
2、CF） BW0.4 BW0.4细胞外液体细胞外液体细胞外液体细胞外液体 14L 14L（ECFECF） WW0.2 WW0.2细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 10.5L 10.5LBW0.15 BW0.15 血管内液体血管内液体血管内液体血管内液体 3.5L 3.5LBW0.05BW0.050.8L0.2L组织间隙组织间隙血浆血浆晶体液晶体液1L输注晶体液后的液体分布输注晶体液后的液体分布体液的平衡体液的平衡摄入水摄入水摄入水摄入水 排出水排出水排出水排出水饮水饮水饮水饮水 显性：尿显性：尿显性：尿显性：尿1.5L/d1.5L/d食物食物食物食物 粪粪粪粪0.1L/d0.1L/d“ “内生水
3、内生水内生水内生水”(300ml/d) ”(300ml/d) 不显性：皮肤不显性：皮肤不显性：皮肤不显性：皮肤 0.5L/d 0.5L/d 气道气道气道气道 0.3L/d 0.3L/d基本基本基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高体温升高体温升高1.51.5皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发0.5L/d0.5L/d每日失水量（每日失水量（ml)ml)正常活动正常活动正常活动正常活动正常体温正常体温正常体温正常体温正常活动正常活动正常活动正常活动 体温升高体温升高体温升高体温升高长时大运长时大运长时大运长时大运动量活动动量活动动量活动动量活动尿
4、量尿量尿量尿量 1400140012001200500500出汗出汗出汗出汗1001001400140050005000大便大便大便大便100100100100100100非显性丧失非显性丧失非显性丧失非显性丧失70070060060010001000总量总量总量总量230023003300330066006600正常血容量正常血容量术中输液的目的n n补充体液丢失量，维持有效的血容量。n n维持水、电解质和酸碱平衡。n n维持体液的正常渗透压。n n供应脑组织需要的能量。n n为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。术中输液的目标n n围麻醉期体液补充总量主要由基础需液量（维持性输液量）和
5、欠缺量、丢失量及第三间隙丢失量（补充性输液量）等部分组成。 术中输液的原则n n输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：n n术前体液状态的估计。n n每日常规维持量。n n手术、麻醉对患者体液的影响。n n脑组织对糖的需要量。n n监测生命体征和尿量。每日成人生理需要量计算方法每日成人生理需要量计算方法第一个第一个10Kg10Kg 100ml 100ml第二个第二个10Kg10Kg50ml50ml第三个及以后的第三个及以后的10Kg10Kg202025ml25ml举例：举例：60Kg60Kg的病人每天的生理需要量的病人每天的生理需要量10100100010 50 50
6、040 2510002500ml欠缺/丢失液量 n n术前体液的丢失与补充 n n术前体液的丢失 包括经胃肠道丢失（呕吐、腹泻、肠梗阻）出汗、发热、不显性体液丢失（过度通气、低湿度、烧伤等）、长时间禁食、禁饮、失血等。 手术出血量的评估手术出血量的评估n n吸引瓶吸引瓶n n纱布称重纱布称重n n对扩容治疗的反应对扩容治疗的反应n n大量冲洗时比较困难大量冲洗时比较困难 失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折 15002000 15002000 mlml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 500 mlml骨
7、盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折 3000ml 3000ml肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根） 150 150 mlml血胸血胸血胸血胸 2000ml 2000ml手掌大小伤口手掌大小伤口手掌大小伤口手掌大小伤口 500 500 mlml拳头大小凝血块拳头大小凝血块拳头大小凝血块拳头大小凝血块 500 500 mlml补液量的计算n n小手术（轻度创伤）：4ml/kg/h n n中等手术（中度创伤）：6 ml/kg/h n n大手术（严重创伤）：8 ml/kg/h 小儿每天维持量n n低于10kg儿童按100ml/kg/d输入，n n10-20kg的除第一个10kg
8、的100ml/kg/d外，超过的 10kg按50ml/kg/d，n n20kg以上，除第一个20kg的1500ml/d外，超过的 20kg的部分按20ml/kg/d，小儿每小时维持量n n低于10kg儿童：kg4，n n10-20kg儿童：kg220，n n20kg以上：kg40晶体液的补充方法晶体液的补充方法n n每天生理需要量补充时机分为每天生理需要量补充时机分为 12/12小时，即麻醉中和手术后小时，即麻醉中和手术后n n麻醉期间麻醉期间1000-1500ml据情调整据情调整n n手术后补充手术后补充1500ml生理需要液体量生理需要液体量n n 机体细胞的新陈代谢机体细胞的新陈代谢n
9、n 呼吸呼吸n n 皮肤蒸发皮肤蒸发n n 尿量尿量n n 术前禁饮食的体液丢失术前禁饮食的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液生理需要量提倡采用晶体溶液 晶体液晶体液n n扩充功能性细胞外液扩充功能性细胞外液n n补充电解质补充电解质n n增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率n n价廉价廉n n时效短时效短低血容量治疗的一般程序低血容量治疗的一般程序1. 首先目标：首先目标：循环血容量的维持循环血容量的维持2. 第二目标：第二目标：保持血氧携带能力保持血氧携带能力3. 第三目标：第三目标：恢复正常凝血状态和内环境恢复正常凝血状态和内环境 *97 *97年美国麻醉年会年美国麻醉年会年美国麻醉年会年美
10、国麻醉年会(ASA)(ASA)推荐推荐推荐推荐怎样判断容量是否足够？怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）金标准：测定血容量（指示剂稀释原理） 但目前缺乏用于床旁判定的技但目前缺乏用于床旁判定的技术术仍然依靠观察：仍然依靠观察： HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（静脉压（CVP）各年龄段正常心率各年龄段正常心率 可能用于容量治疗的溶液可能用于容量治疗的溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉大量输注平衡液的问题大量输注平衡液的问题n n难以维持有效循环血容量难以维
11、持有效循环血容量n n大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙n n产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿胶体液胶体液n n扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量n n增加心输出量增加心输出量n n增加氧转运量增加氧转运量n n增加营养性血流量增加营养性血流量n n组织水肿少组织水肿少n n过敏、价高过敏、价高输血指征输血指征n n 美国美国NIHNIH推荐推荐Hb60g/LHb60g/Ln n Hebert Hebert推荐推荐ICUICU病人输血指征病人输血指征 低危病人宜保持低危病人宜保持Hb 70-90g/LHb 70-90g/L 高危病人宜保持高危病人宜保持Hb 100-Hb 1
12、00-120g/L120g/LASAASA成分输血指南成分输血指南Anesthesiology 1996;84:32n n红细胞输注指南：红细胞输注指南： * Hb60g/L(* Hb100g/L); Hb100g/L不必输不必输不必输不必输 * Hb 60-100g/L, * Hb 60-100g/L, 根据氧合不良的危险程度根据氧合不良的危险程度根据氧合不良的危险程度根据氧合不良的危险程度 * * 根据患者情况和外科因素根据患者情况和外科因素根据患者情况和外科因素根据患者情况和外科因素( (心血管功能、年龄、动心血管功能、年龄、动心血管功能、年龄、动心血管功能、年龄、动脉脉脉脉 血氧合情况
13、、混合静脉血氧张力、心排血量和血容血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容 量量量量) )，不单一参照，不单一参照，不单一参照，不单一参照HbHb值值值值 * * 采用术前自体贮血，术中术后血液回收，采用术前自体贮血，术中术后血液回收，采用术前自体贮血，术中术后血液回收，采用术前自体贮血，术中术后血液回收，ANHANH，减，减，减，减 少血液丧失少血液丧失少血液丧失少血液丧失( (控制性降压，凝血药物控制性降压，凝血药物控制性降压，凝血药物控制性降压，凝血药物) )均有益均有益均有益均有益 * * 放宽自体贮血回输指征放宽自体贮血回输指征放宽自体贮血回输指征放宽自体贮血回输指征卫生部输血指南（卫生部输血指南（20002000年）年） HbHb 100g/L 100g/L 不必输血不必输血不必输血不必输血 HbHb 70g 30%30%血容量，可输入血容量，可输入血容量，可输入血容量，可输入全血全血全血全血记住：作麻醉一定要专心！记住：作麻醉一定要专心！
