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1、心力衰竭的血液净化治疗CBP CBP 基基 本本 原原 理理弥弥 散散-透析透析 任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位运动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。CBP CBP 基基 本本 原原 理理超超 滤滤 和和 对对 流流-血滤 在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。BloodInBloodOutto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUltrafiltration急性心力衰竭急性心力衰竭 急性心力
2、衰竭（急性心力衰竭（Acute Heart Failure, AHFAcute Heart Failure, AHF）是指）是指急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力降低、急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺淤血、肺水肿水肿，并可伴组织、器官灌注不足和，并可伴组织、器官灌注不足和心源性休心源性休克克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。的临床综合征，以左心衰竭最为常见。 临床表现主要为
3、呼吸困难和乏力（活动耐量受限），临床表现主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及以及液体潴留液体潴留（肺淤血和外周水肿）（肺淤血和外周水肿）。 液体潴留液体潴留致容量负荷过重致容量负荷过重。容量负荷过重是急性失代偿心力衰竭容量负荷过重是急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者的共同问题，）患者的共同问题，容量负荷过重导致全身水肿、严重呼吸困难；容量负荷过重导致全身水肿、严重呼吸困难；而心衰会导致肾脏有效灌注减少进而引起少尿，而心衰会导致肾脏有效灌注减少进而引起少尿，甚至导致肾功能恶化（甚至导致肾功能恶化（心肾综合征心肾综合征）。）。大量利尿剂使用：神经内分泌激活、肾功能不大量利尿剂使用：神经内分泌
4、激活、肾功能不全、电解质紊乱、利尿剂抵抗。全、电解质紊乱、利尿剂抵抗。CBP CBP 基基 本本 原原 理理超超 滤滤 和和 对对 流流 在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。超滤超滤在急性失代偿心力衰竭中的应用能安全可靠地清除体内过多的水，使肺组织和外周水肿减能安全可靠地清除体内过多的水，使肺组织和外周水肿减少，迅速降低心脏前负荷，增加心脏射血功能、稳定血流少，迅速降低心脏前负荷，增加心脏射血功能、稳定血流动力学动力学同时使肾素同时使肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统得到抑制，改善心脏醛固酮系统得到抑制，改
5、善心脏后负荷，有利于心功能恢复，增加心排血量后负荷，有利于心功能恢复，增加心排血量清除多余液体的同时，避免了神经体液系统的激活（如袢清除多余液体的同时，避免了神经体液系统的激活（如袢利尿剂），利尿剂），避免血管的收缩避免血管的收缩，改善肝肾等重要脏器灌注，改善肝肾等重要脏器灌注纠正低钠血症，改善内环境、水电解质紊乱纠正低钠血症，改善内环境、水电解质紊乱恢复利尿剂的作用和减少利尿剂的用量恢复利尿剂的作用和减少利尿剂的用量通过对流（或吸附），清除了急性失代偿期心衰通过对流（或吸附），清除了急性失代偿期心衰（ADHF）循环中的心肌抑制因子）循环中的心肌抑制因子血液净化标准操作规程2010_版-卫生部
6、缓慢持续超滤（SCUF）和持续性血液滤过（CVVH）：用于清除过多液体为主的治疗；持续性血液透析（CVVHD）：用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；持续性血液透析滤过（CVVHDF）：有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；单纯超滤:1药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。2难治性心力衰竭。3急、慢性肺水肿。CVVH通过超滤清除液体，通过对流清除溶质，需补充相似体积的液体和血浆等有用成分（补充液称置换液）超滤率范围8-25ml/min需要置换液置换液推动对流效应不需要透析液透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速CVVH模式图CVVHD首要治疗目标利用弥散作用清除溶质安全管理液体
7、容量需要透析液透析液透析液透析液清除率清除率清除率清除率14-36L/24hours超滤率范围24ml/min（120-240mL/hr120-240mL/hr）透析液流速透析液流速透析液流速透析液流速 = 10-20 ml/min (0.6-1.2 L/hr)= 10-20 ml/min (0.6-1.2 L/hr)血流速=50-200ml/min不需要置换液置换液置换液置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速持续性血液透析滤过（CVVHDF）血液透析滤过（HDF）,是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血中滤出大量含毒素的体液从血中滤出大量含毒素的体液，同
8、时输入等量置换液的一种血液净化方法同时输入等量置换液的一种血液净化方法，其目的是在透析清除小分子物质的同时，通过对流，增强对中分子物质的清除作用。CVVHDF清除率清除率20-40L/24hours超滤率范围812ml/min（480-720mL/hr）透析液流速透析液流速 = 10-20 ml/min (0.6-1.2 L/hr)血流速=50-200ml/min持续性血液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF治疗前准备1准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。2操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3检查并连接电源，打开机器电源开关。4根据机器显示
9、屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。5进行管路预冲及机器自检。如未通过自检,应通知技术人员对CRRT机进行检修。6CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。CVVHDF治疗开始1设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min以下为宜。2打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。3将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静
10、脉夹，按治疗键，CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。4逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。CVVHDF治疗过程中的监护1检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。2机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。3核对患者治疗参数设定是否正确。4专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，记录各项生命
11、征监测参数，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。5根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。6发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。CVVHDF治疗结束1需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。2按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min以下，开启血泵回血。3回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。4消毒留置导管管口，生
12、理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。5根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUF）缓慢连续性超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）主要是以对流的方式清除溶质，并清除体内过多的液体。SCUF以适当的速率恒定地清除血管中的水分,与此同时,发生水肿的间质内的水分又从源源不断地转移到血管内,故不影响神经激素的活性,也不加重有效血容量的下降。特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受
13、，适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。SCUF的超滤率一般设定为25ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF的超滤液总量不宜超过4L。-2010血液净化操作指南缓慢连续性超滤SCUFCBP并发症及处理CBP并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CBP治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低血钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易发生出血或出血倾向；但如血流量较低、血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝
14、血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。单纯超滤（isolatedultrafiltration，IUF）适应证：1药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。2难治性心力衰竭。3急、慢性肺水肿。-血液净化标准操作规程(2010_版)单纯超滤（IUF）是通过对流机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。单纯超滤n单纯超滤和透析的区别： 单纯超滤整个治疗过程仅超滤水分，不进行离子的交换；而在透析时，由于弥散和对流同时进行，因而电解质浓度和渗透压存在不同程度的变化。 -
15、单纯超滤和透析最本质的区别所在。单纯超滤n单纯超滤和血液滤过的不同：血液滤过在超滤出液体（一般18-20L）时，要同时从静脉回路内补给比超滤量少2-3L的接近于体液电解质溶液（置换液），达到清除体内过多水分和代谢废物的两种目的；单纯超滤是单纯的清除水分（1-3L），以减轻体液过多或控制心力衰竭为目的，一般不需要补液，由于超滤量相对少，不能满意清除氮质、钾，未能纠正代谢性酸中毒，而体内丢失氨基酸、激素等显著少于血液滤过。单纯超滤设备选择可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通
16、过跨膜压完成超滤过程。单纯超滤透析器或血滤器选择推荐选择中、高通量的透析器或血滤器，可根据患者的体表面积、水肿程度选择适宜的滤器面积。单纯超滤（一）选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。（二）单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的45为宜。单纯超滤操作程序1打开设备开关，按照操作程序进行机器自检。2正确无菌操作，按顺序依次安装管路，连接透析器或血滤器，注意应将透析器或血滤器的滤出液出口在上端，以避免滤器膜外室中产生气体。3连接预冲液袋，预冲液推荐选择可用于静脉输入的袋装生理盐
17、水1O00ml，进行密闭式预冲，尽量避免使用瓶装生理盐水做预冲液，以减少开口。对于临床上有高凝倾向的患者，推荐使用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30min，肝素生理盐水浓度一般为4%（配制方法为：生理盐水500ml加人普通肝素20mg)，可根据临床实际情况做相应调整；肝素生理盐水浸泡过的管路和滤器，在上机前应给予不少于500ml的生理盐水冲洗。4打开血泵开关，进行预冲，要求血泵速度180ml/min，依次将动脉壶、肝素管、滤器和静脉壶等部位的气体排净，确保整个管路系统充满液体，调节动静脉壶液面在2/3处。预冲液体量按照不同透析器或滤器说明书的要求去做，如无特殊要求，不应少于800ml生理盐水。单纯
18、超滤操作程序5根据患者的病情特点和治疗要求设置超滤量、超滤时间；通常超滤率设定为1-2L/h，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量原则上不超过3L。6严格无菌操作，建立患者的血管通路，并给予抗凝药物。7调整血流量，血流量由50ml/min开始，根据患者病情变化，缓慢提升血流量至150-200ml/min，并依据临床实际情况适时调整。血流量与超滤率一般为4:1，当血流量过低不能满足超滤率要求时，机器将会报警。8完成目标超滤量后，将血流量调整至80-100ml/min，用生理盐水回血后下机，结束单纯超滤治疗。持续低效每日透析Sustained low-efficiency daily dial
19、ysis (SLEDD)CVVH和IHD治疗的优劣一直在争论，提出了杂合式肾脏替代治疗(hybridrenalreplacementtreatment,HRRT):常指介于IHD和CVVH之间的持续低效透析方式，其中持续低效血液透析(sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)是目前应用最为广泛的HRRT模式。SLED使用普通的透析机器，采用低超滤率、低血流量、低透析液流量，治疗时间相比IHD的34h延长到612h。持续低效每日透析（持续低效每日透析（sustained low-sustained low-efficiency daily dialysis, SL
20、EDDefficiency daily dialysis, SLEDD）SLEDD每天治疗6-12小时，血流量为100-200ml/min，透析液流量为100-300ml/min既有IHD类似的迅速清除溶质作用，又有与CBP类似的心血管耐受性、累积的高水电解质清除量，且比CBP时的肝素等抗凝剂剂量低，和IHD的技术难度一样相对简单，同HD相比,SLEDD有较好的心血管耐受性和液体调节能力，适用于老年人，心功能不全者，少尿性肾功能不全者等需要调节液体平衡的患者。UNLOADSTUDY急性失代偿期心衰患者超滤或静脉利尿剂的研究(2006-2007)病人资料：入院48小时后心功能恶化或者尿量30ml
21、/h的200名心衰住院患者，随机分为超滤组或静脉利尿剂组，超滤组采用0.12m2、体外循环血量33ml的聚砜膜滤器，血流量10-40ml/min，超滤率500ml/h。静脉利尿剂组选择袢利尿剂，最小剂量至少是入院前口服剂量的2倍。主要终点：入组48h后的体重减轻量和呼吸困难的缓解程度的评估。研究结果：体重减轻和液体清除在超滤组明显优于静脉利尿剂组；90天的心衰再住院率超滤组低于静脉利尿剂组；两组患者呼吸困难评分、肾功能恶化的比例以及死亡率无统计学差异。UNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住
22、院率。ACCF/AHA心衰诊治指南（2009）：对药物治疗无效的难治性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗（Classa，LevelB） 如果有严重的肾功能不全或水肿，药物治疗无效，可以考虑超滤以控制液体潴留可能恢复传统的袢利尿剂的利尿反应CARRESS-HF 2012CardiorenalRescueStudyinAcuteDecompensatedHeartFailure,（CARRESS-HF）研究表明：在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护96h肾功能方面，阶梯式药物治疗方案(包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、正性肌力药物、血管活性药物，药物的应用根据患者的临床反应如尿量等进行精
23、细调节)优于超滤治疗，2种治疗体质量减轻类似，超滤与最佳药物治疗相比使急性失代偿性心力衰竭患者肾功能恶化，不良事件更严重。ACCF/AHA心衰诊治指南（2013）对药物治疗无效的难治性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗Classb（LevelC）CARRESS-HF与UNLOADSTUDY为何得到不同结果？两个研究的人群不同，CARRESS-HF研究中患者的病情更重CARRESS-HF超滤率200ml/h,UNLOAD241ml/h,虽均认为为安全的超滤率，但在心衰更重、血流动力学更不稳定、肾功更差的CARRESS-HF中，即使理论上超滤速率与血管再灌注速率匹配，也可能引起一过性的动脉有效血容量的下
24、降，导致肾功能恶化CARRESS-HF中超滤治疗时间平均40h，而UNLOAD为12.3h，随着治疗时间的延长，并发症发生的几率增加，提示超滤治疗ADHF可能存在一个安全有效的治疗时间窗。超滤时脱水速度对肾功能的影响超滤脱水时,血管外液体持续不断地转移到血管内,补充血管内被超滤清除的水分,从而维持血流动力学的稳定。如果超滤时脱水速度过快,明显超过血浆再充盈速度,则引起有效血容量的下降,进而引起低血压和肾脏灌注下降。故足够的血浆再充盈速度是避免血流动力学异常波动、肾脏低灌注、RAAS和交感神经系统激活的关键。血浆再充盈速度一般取决于组织及血浆的胶体渗透压和静水压。当容量减少时,组织间液静水压下降
25、,血浆再充盈速度随之下降。此时,需要相应调整超滤脱水速度以维持循环血容量的稳定。超滤时脱水速度对肾功能的影响故在临床上,应在超滤治疗前及治疗过程中仔细评估患者的血管再灌注速率（血浆再充盈能力）,尽可能采用具备精确液体平衡功能的床边CRRT设备,治疗中随时根据患者的容量状态、血液浓缩情况、血压等及时灵活地调整超滤率。警示超滤速率与血管再灌注速率应匹配，以免引起一过性的动脉有效血容量的下降，导致肾功能恶化力争做到既有效解除液体过负荷，又不会造成液体清除过快所致有效血液容量下降、肾灌注不足的风险如何评估患者的血管再灌注速率？可以根据患者血液浓缩的程度评估血管再灌注速率,用以指导超滤率的调整。待解决的
26、问题在药物治疗下每天仍有较多尿量的ADHF的患者中，使用超滤是否有其合理性？AVOID-HF衡量超滤和利尿剂相比，能否减少出院后90天的心衰事件（如再入院、非计划的门急诊治疗）待解决的问题ADHF伴有肾功能异常时，不建议使用超滤的肾功能阈值是多少?如何优化超滤的速率以匹配不同患者毛细血管再灌注的速度？超滤率的调整一般情况下,超滤率可控制在020ml/min(0-1200ml/h),目标值为5ml/min(300ml/h)。对于重症急性心衰患者,脱水速度可以根据患者心功能和容量等情况作调整,当容量显著增多时超滤率甚至可以达到40ml/min。目前超滤治疗ADHF，仅推荐应用于：已使用合适的、阶梯式的、最大量的药物治疗方案而仍无反应的ADHF充血状态少尿的ADHF出现急性肺水肿伴急性呼吸衰竭由于ADHF的血流动力学改变或液体过负荷导致的可逆的肾功能异常2014中国心力衰竭诊断和治疗指南血液净化治疗适应证：血液净化治疗适应证：出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(1Ia类，B级)：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠500ummoLL或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。The end
