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1、居民死亡医学证明（推断）书 _省( 自治区、直辖市)_市( 地区、州、盟)_县( 区、旗) 行政区划代码 编号： 死者姓名 性别 1 男，0 未知的性别 2 女，9 未说明的性别 民族 国家或 地区 有效身份 证件类别 1 身份证,2 户口簿,3 护照 4 军官证,5 驾驶证 6 港澳通行证,7台湾通行证 9 其他法定有效证件 证件 号码 年龄 婚姻 状况 1 未婚,2 已婚, 3 丧偶,4 离婚, 9 未说明 出生 日期 年 月 日 文化 程度 1 研究生,2 大学,3 大专 4 中专, 5技校, 6高中 7 初中及以下 个人 身份 11 公务员, 13专业技术人员, 17职员 21 企业管
2、理者, 24工人, 27农民, 31学生 37 现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70 无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡日期 年 月 日 时 分 死亡 地点 1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中 4 养老服务机构,9 其他场所,0 不详 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后 42 天内 1 是，2 否 生前 工作单位 户籍 地址 常住 地址 可联系的 家属姓名 联系 电话 家属住址 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病
3、或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 最高诊断单位 1 三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/ 社区卫生服务机构, 4 村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 生前主要疾病 最高诊断依据 1 尸检,2 病理,3 手术,4 临床+ 理化 5 临床, 6死后推断, 9不详 医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 姓 名 与死者 关 系 联系 电话 联系地址 或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日
4、期 年 月 日 注：此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；被调查者应为死者近亲或知情人；调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/ 或户口簿、生前病史卡. 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码 编号： 第 二 联 公 安 机 关 保 存 死者 姓名 性别 民族 国家或 地区 年龄 身份证件 类别 证件 号码 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 死亡 原因 家属 姓名 联系 电话 家属住址 或单位 医师 签名 民警 签名 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见( 盖章) 年 月 日 注：死者家属持
5、此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 - 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码 编号： 第 三 联 死 者 家 属 保 存 死者 姓名 性别 民族 国家或 地区 年龄 身份证件 类别 证件 号码 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 死亡 原因 家属 姓名 联系 电话 家属住址 或单位 医师 签名 民警 签名 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见( 盖章) 年 月 日 注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。 - 居民死亡殡葬证
6、行政区划代码 编号： 第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 死者 姓名 性别 民族 国家或 地区 年龄 身份证件 类别 证件 号码 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 死亡 原因 家属 姓名 联系 电话 家属住址 或单位 医师 签名 民警 签名 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派出所意见( 盖章) 年 月 日 注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。 基层公共卫生工作记录本第 6 页中关于死亡证明书第四联，名称印错了，内容准确。应该是第四联：殡葬管理部门保存。
