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1、高甘油三酯血症的治疗目标与措施高甘油三酯血症的治疗目标与措施The management of Hypertriglyceridemia 河北省人民医院河北省人民医院 郭艺芳郭艺芳Hebei General HospitalYifang Guo, MD1高甘油三酯血症的治疗目标与措施从 4S 到ASTEROID:他汀重要研究的12年历程他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮 针对高危患者群针对高危患者群针对高危患者群针对高危患者群 ACSACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰
2、剂对照不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗对照与常规治疗对照与常规治疗对照与常规治疗对照 (ALLIANCE, ALL-HAT)(ALLIANCE, ALL-HAT) 与活性药物对照与活性药物对照与活性药物对照与活性药物对照 (PROVE IT, A to Z)(PROVE IT, A to Z)早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCO
3、PS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 2006 ASTEROID在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？更积极的他汀治疗能否进一步获益？2高甘油三酯血症的治疗目标与措施Overall Ri
4、sk Reduction for Major Coronary Events by Age: A Meta-analysisLaRosa JC, et al. JAMA. 1999;282:2340-2346. No. of EventsRRR, %ARR/1000 NNT P 65 y74053932 (23 to 39) 44 (30 to 58)0.0014S16812238 (19 to 53)98 (43 to 154) 23 0.001CARE1116942 (20 to 57)65 (27 to 103) (17-33) 0.001LIPID34927025 (11 to 37)
5、42 (17 to 67)0.001AFCAPS1127832 (8 to 49)21 (5 to 38)0.0165 y130295131 (24 to 36)32 (24 to 40)0.0014S45430938 (27 to 47)83 (55 to 110)0.001CARE16314314 (-9 to 32)14 (-8 to 37) 31 0.21LIPID36628725 (12 to 37)31 (13 to 48) (25-41) 0.001WOSCOPS24817431 (16 to 44)23 (11 to 34)0.001AFCAPS713847 (22 to 63
6、)19 (8 to 31)0.001 PI Statin (95% CI) (95% CI) (95% CI) Value3高甘油三酯血症的治疗目标与措施他汀类药物显著降低心血管死亡率他汀类药物显著降低心血管死亡率与全因死亡率与全因死亡率LaRosa JC, et al. JAMA. 1999;282:2340-2346. 4高甘油三酯血症的治疗目标与措施血脂不是动脉粥样硬化性疾病唯一的血脂不是动脉粥样硬化性疾病唯一的危险因素危险因素胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分他汀不是唯一的调脂药物他汀不是唯一的调脂药物为全面控制心血管危险，仅仅他汀降为全面控制心血管危险，
7、仅仅他汀降胆固醇是不够的胆固醇是不够的5高甘油三酯血症的治疗目标与措施0.00.51.01.52.02.53.050100150200250300350400MenWomenRRTG (mg/dL)Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.Impact of TG Levels on Relative Risk of CHD: Framingham Heart Study 6高甘油三酯血症的治疗目标与措施SHEEP: Risk Factors for Nonfatal MI in Men and WomenSHEEP=Stockholm Heart E
8、pidemiology Program.Reuterwall C et al. J Intern Med. 1999;246:161-174.Risk FactorDiabetes High TC ( 6.5 mmol/L) High TG ( 6.3 mmol/L)HTN ( 170/95 mm Hg)Overweight (BMI 30 kg/m)WHR ( 0.85)Physical inactivitySmokingJob strainMenWomen012345678Odds RatioOdds Ratio7高甘油三酯血症的治疗目标与措施Events/1,000 in 8 yrAss
9、mann G et al. Am J Cardiol. 1992;70:733-737.TG (mg/dL)449313281050100150220 220220 TG 123 mg/dL TG 123 mg/dLFasting TG and Risk for CHD Death: Paris Prospective Study9高甘油三酯血症的治疗目标与措施最新荟萃分析表明最新荟萃分析表明10高甘油三酯血症的治疗目标与措施冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高11高甘油三酯血症的治疗目标与措施甘油三酯水平是冠心病独立危险因素甘油三酯水平是冠心病独立危险
10、因素在重点关注胆固醇的同时 亦应关注甘油三酯12高甘油三酯血症的治疗目标与措施13高甘油三酯血症的治疗目标与措施甘油三酯水平的分类甘油三酯水平的分类甘油三酯分类甘油三酯分类ATP III ATP III 标准标准正常正常 1505.65mmol/L)：其主要治疗目的是尽快降低甘油三酯水平，预防发生急性胰腺炎。可首选贝特类或烟酸类调脂药物。 15高甘油三酯血症的治疗目标与措施如何选用合适的降脂药物？如何选用合适的降脂药物？他汀类他汀类贝特类贝特类烟酸类烟酸类胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂16高甘油三酯血症的治疗目标与措施调脂药物治疗的疗效比较调脂药物治疗的疗效比较分类分类T
11、CLDLCTGHDLC（%）他他 汀类汀类20-4020-607- 305-10贝特类贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类烟酸类树脂类树脂类5-25 5-2515-3020-5020-303-517高甘油三酯血症的治疗目标与措施贝特类的作用机理贝特类的作用机理贝特类贝特类 胆固醇胆固醇逆向转运逆向转运 LDL 颗粒大小颗粒大小 HDL 合成合成 炎症炎症 甘油三酯甘油三酯PPAR aPPAR a18高甘油三酯血症的治疗目标与措施p-值值一级预防一级预防总人群总人群:总人群:总人群:0.269.413.615.03,090BIP25LDL/HDL 5甘油三酯值以甘油三酯值以mg/dl
12、为单位（为单位（ 204 mg/dl 2.3 mmol/L）HHS: TG和和LDLHDL比率高的患者比率高的患者CHD事件率下降显著事件率下降显著减少减少71%p 0.00520高甘油三酯血症的治疗目标与措施严重严重 CVD 事件率事件率 (%)p-值值对照对照RRR (%)药物药物n试验试验一级预防一级预防总人群总人群:总人群总人群:总人群总人群:0.269.413.615.03,090BIP20.023427.341.44,0810.00621.72217.32,531VA-HIT3二级预防二级预防HHS11. Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:
13、1237452. The BIP Study Group. Circulation 2000;102:2173. Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:4108贝特类试验结果贝特类试验结果BIP = 苯扎贝特梗死预防研究；苯扎贝特梗死预防研究； HHS = 赫尔辛基心脏研究；赫尔辛基心脏研究；RRR = 相对危险降低；相对危险降低；VA-HIT =美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。21高甘油三酯血症的治疗目标与措施0123456201612840率率 (%)甘油三酯甘油三酯 200 mg/dl甘油三酯甘油三酯
14、 200 mg/dl安慰剂安慰剂苯扎贝特苯扎贝特p = 0.02基线基线 LDL-胆固醇胆固醇: 安慰剂安慰剂 148 mg/dl (3.8 mmol/L);苯扎贝特苯扎贝特149 mg/dl 降低降低39.5% BIP:在甘油三酯基线在甘油三酯基线200mg/dl患者中事件率的下降显著患者中事件率的下降显著The BIP Study Group. Circulation 2000;102:2170123456201612840安慰剂安慰剂苯扎贝特苯扎贝特p = 0.86时间时间 (年年)率率 (%)时间时间 (年年)22高甘油三酯血症的治疗目标与措施FIELD研究研究Total choles
15、terol： 11% reductionLDL cholesterol: 12% reduction Triglyceride: 29% reduction HDL cholesterol: NS23高甘油三酯血症的治疗目标与措施FIELD研究结果研究结果结果结果相对风险下降相对风险下降* (95% CI)p-值值主要终点主要终点 (CHD 事件事件)未调整未调整 11% (-5到到25) 0.16调整他汀类使用调整他汀类使用* 19% (4 到到 32) 0.01次要终点次要终点 (总总CVD 事件事件)未调整未调整11% (1到到20) 0.035调整他汀类使用调整他汀类使用*15% (5
16、到到24) 0.004*非诺贝特与安慰剂比较非诺贝特与安慰剂比较* 非随机比较调整研究中的他汀类使用非随机比较调整研究中的他汀类使用FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 24高甘油三酯血症的治疗目标与措施需要激光治疗视网膜病变需要激光治疗视网膜病变“在非诺贝特组这一作用无法在非诺贝特组这一作用无法用用HbA1c的变化或合并用药的变化或合并用药或血压的轻度降低解释或血压的轻度降低解释”P=0.0003-30%FIELD研究结果：微血管疾病视网膜病变研究结果：微血管疾病视网膜病变FIELD Study Inves
17、tigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 25高甘油三酯血症的治疗目标与措施FIELD研究结果：研究结果：微量蛋白尿的进展微量蛋白尿的进展(基线到研究结束基线到研究结束)缓解缓解无变化无变化进展进展安慰剂安慰剂(n=4900)400(8.2%)3654(74.6%)539(11.0%)非诺贝特非诺贝特(n=4895)462(9.4%)3583(73.2%)466(9.5%)Mann-Whitney 检验检验:P=0.002蛋白尿情况分类蛋白尿情况分类:正常正常: 3.5 mg/mmol; 微量蛋白尿微量蛋白尿:3.5- 35 mg/mol “非诺
18、贝特非诺贝特组的这一结果无法用组的这一结果无法用HbA1c变化或合并用药或用血压轻度降低解释变化或合并用药或用血压轻度降低解释”FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 26高甘油三酯血症的治疗目标与措施剂量及用法吉非贝齐每日吉非贝齐每日0.91.2g, 分分23次服用次服用非诺贝特一般非诺贝特一般0.1g/次次, 3/d, 有效后有效后0.1g/次次, 2次次/d微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特0.2/次次, 1次次/d苯扎贝特苯扎贝特0.2g/次，次，2-3次次/d常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类27高甘油三
19、酯血症的治疗目标与措施常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类不良反应不良反应- - 胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振- - 血清转氨酶升高血清转氨酶升高- - 伴血清伴血清CKCK增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）28高甘油三酯血症的治疗目标与措施烟酸的作用机制烟酸的作用机制肝脏肝脏循环循环HDL血清VLDL 使LDL分解减少 血清 LDL-CVLDL肝脏产生肝脏产生VLDL 和和apo B减少减少VLDL 分泌Apo B肝细胞肝细胞全身循环全身循环动员动员 FFATG 合成VLDLLDL29高甘油三酯血症的治疗目标与措施CDP研究结果研究结果30高甘油三酯血症的治
20、疗目标与措施ARBITER-2研究 31高甘油三酯血症的治疗目标与措施ARBITER-2研究 Circulation，Volume 110(23),7 December 2004,pp 3512-3517 32高甘油三酯血症的治疗目标与措施常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类剂量及用法剂量及用法 - - 缓释烟酸开始缓释烟酸开始0.5g/0.5g/晚，晚，5-85-8周增至周增至1.01.0g/g/晚，晚， 以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至1.52.01.52.0g/g/晚。晚。 - - 阿西莫司阿西莫司0.25g/0.25g/次，次，2323次次/d/d，饭后服用，饭后服用33高
21、甘油三酯血症的治疗目标与措施 不良反应不良反应常见副反应：常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：严重的副反应：消化性溃疡消化性溃疡 糖耐量降低糖耐量降低糖尿病恶化糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风 阿阿西西莫莫司司无无初初效效反反应应，可可改改善善葡葡萄萄糖糖耐耐受受性性，不不引起尿酸代谢变化引起尿酸代谢变化常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类34高甘油三酯血症的治疗目标与措施食物胆固醇食物胆固醇胆系排泄胆系排泄INTESTINE排泄排泄VLDLLDLLDL-R胆固醇吸收抑制
22、胆固醇吸收抑制剂剂依折麦布依折麦布SynthesisIDL吸收吸收胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布19%50%50%31%50%35高甘油三酯血症的治疗目标与措施依折麦布（依折麦布（Ezetimibe)Ezetimibe) 唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18% 与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进 一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互 作用 安全、耐受性良好36高甘油三酯血症的治疗目标与措施Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Prim
23、ary HypercholesterolemiaDujovne CA et al. Am J Cardiol. 2002;90:1092-1097.-1.6-16.9*-5.7*+5.7+0.4+1.3*-20-15-10-50510LDL-CTGHDL-CPlacebo (n=226)Ezetimibe 10 mg (n=666)*P2.0mg/dL)Cr2.0mg/dL)避免与如下药物同用避免与如下药物同用 - - 环孢霉素环孢霉素 - - 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 - - 红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素 - - 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 - - 胺碘酮胺碘酮 - - 维拉帕米维
24、拉帕米避免用于避免用于7070岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性不与吉非贝齐合用不与吉非贝齐合用40高甘油三酯血症的治疗目标与措施1.首选单药治疗首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始，必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始， 慎密观察临床反应慎密观察临床反应(肌痛、肌无力肌痛、肌无力)及监测安全指标及监测安全指标 （CK、ALT 、Cr 、 BUN）4.ALT大于正常上限倍、大于正常上限倍、CK大于正常上限倍、大于正常上限倍、 Cr 、BUN明显明显异常异常即应考虑减量或停药即应
25、考虑减量或停药他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项41高甘油三酯血症的治疗目标与措施联合使用调脂药物联合使用调脂药物降低显著升高的甘油三酯降低显著升高的甘油三酯 - - 贝特类贝特类+ +烟酸烟酸 - - 贝特类贝特类 或或 烟酸烟酸+ +鱼油鱼油 - - 贝特类贝特类+ +烟酸烟酸+ +鱼油鱼油混合性血脂异常的治疗作用混合性血脂异常的治疗作用 - - 他汀类他汀类+ +贝特类或烟酸贝特类或烟酸 - BAS - BAS 或或 依折麦布依折麦布+ +烟酸或贝特类烟酸或贝特类42高甘油三酯血症的治疗目标与措施Thank you for your attentions 43高甘油三酯血症的治疗目标与措施
