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1、室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗博士博士室性心律失常药物治疗选择医学1.1.室性心律失常包括室性心律失常包括室性早搏室性早搏PVC非持非持续性室速性室速NSVT持持续性室速性室速SVT加速性室自主加速性室自主节律律多形性室速多形性室速(PMVT)尖端扭尖端扭转性性VT(TdP)心室心室颤动(VF)室性心律失常药物治疗选择医学2.2.室速室速预后后/ /治治疗选择. .取决于取决于室速病因，有无心室速病因，有无心脏器器质性异常性异常室速性室速性质NSVT，SVT单形性、多形性形性、多形性VT血液血液动力学力学稳定或不定或不稳定定室性心律失常药物治疗选择医学3.3.室速病因室速病因起自各种
2、器起自各种器质性心性心脏病，心病，心脏结构异常构异常心心脏结构正常，但通道、受体蛋构正常，但通道、受体蛋白功能异常白功能异常心心脏结构正常，特构正常，特发性室速性室速室性心律失常药物治疗选择医学4.4.抗室律失常抗室律失常药物物选择上上存在的存在的问题利多卡因利多卡因应用用评价价胺碘胺碘酮的的应用价用价值重重视 受体阻滞受体阻滞剂应用用非非经典典AAD的抗心律失常的抗心律失常室性心律失常药物治疗选择医学5.5.利多卡因利多卡因评价价(1)利多卡因利多卡因优点点钠通道阻滞通道阻滞频率依率依赖，电位依位依赖增加增加细胞外胞外K+、降低、降低pH、Em(心肌缺血心肌缺血)增加增加INa阻阻滞能力滞能
3、力(使使单向阻滞或双向阻滞向阻滞或双向阻滞)有助于缺血性心律失常治有助于缺血性心律失常治疗不影响正常不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小，促心律失常作用小室性心律失常药物治疗选择医学(2)利多卡因不足利多卡因不足对正常心肌正常心肌INa阻滞作用弱阻滞作用弱,抗室速抗室速疗效不及普效不及普酰胺和胺胺和胺碘碘酮抗室速有效血抗室速有效血浓度与中枢毒性反度与中枢毒性反应浓度接近度接近AMI和和HF血清血清 1糖蛋白酸增加糖蛋白酸增加.利多卡因与利多卡因与 1糖蛋糖蛋白酸具高白酸具高亲和力和力结合而失效合而失效.降低利多卡因抗室速降低利多卡因抗室速
4、疗效效.为提高利多卡因提高利多卡因疗效，增加效，增加剂量，而使中枢中毒反量，而使中枢中毒反应VT/VF的复的复发率高率高室性心律失常药物治疗选择医学(3)AMI中中应用利多卡因未用利多卡因未见降低死亡率降低死亡率应用利多卡因用利多卡因VPCs，但，但VF仍仍发生生与与对照照组比比OR1.15，95CI0.91.47，p=0.27应用利多卡因使用利多卡因使传导障碍和障碍和asystole病例增多病例增多(Feo,kketal:JAMA1993:270:15891595，MacMahonSetal:JAMA1998;260:1910-1916)室性心律失常药物治疗选择医学(4)应用指征用指征既往用
5、于各种病因的室性心律失常既往用于各种病因的室性心律失常STEMI2004指南指南(ACC/AHA)VT/VF治治疗中未中未推荐推荐应用利多卡因用利多卡因(普普酰胺胺仅为IIb类C级推荐推荐)ESC-CHF治治疗指南指南(2005)合并室律失常不主合并室律失常不主张应用用I类AAD,因因为I类AAD能能诱发致死性室律失常、致死性室律失常、增加增加HF死亡率死亡率(III、B)ACC/AHACHF治治疗指南指南(2005)关于关于HF合并室合并室性心律失常猝死性心律失常猝死预防上不主防上不主张应用除了胺碘用除了胺碘酮以外以外的其他的其他AADACLS2005指南，中止指南，中止稳定型室速利多卡因不
6、定型室速利多卡因不及胺碘及胺碘酮和普和普酰胺有效胺有效室性心律失常药物治疗选择医学(5)利多卡因地位利多卡因地位各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由.主要不是它的促心律失常作用主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小促心律失常作用小).主要不是它的主要不是它的负性肌力作用性肌力作用(血液血液动力学影响小力学影响小).主要是中止主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘的有效率不及胺碘酮、普、普酰胺胺.AMI中中应用，死亡率升高，用，死亡率升高，诱发asystole.中止中止VT/VF易复易复发利多卡因利多卡因应用定位用定位.利多卡因保留治利多卡因保留治疗VT/VF有效的有
7、效的药物物但在但在MI、HF及其他器及其他器质性心性心脏病中病中应用已被胺碘用已被胺碘酮替代替代.胺碘胺碘酮基基础上加用利多卡因。可减少胺碘上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，用量，增加有效率，减少增加有效率，减少VT/VF复复发室性心律失常药物治疗选择医学(6)I类AAD在防治在防治MI后室律失常地位后室律失常地位18个个试验A类AAD6500例例OR1.19(0.99-1.44)p=0.0732个个试验B类AAD14000例例OR1.06(0.89-1.26)p=0.508个个试验C类AAD2500例例OR1.31(0.95-1.79)p=0.10可可见MI后后类AAD不能常不能常规地用于心
8、律失常防治，尤其地用于心律失常防治，尤其C类药物物Teokk:CardiacElectorphysiologyReview1997:1/2:207-209室性心律失常药物治疗选择医学(7)普普罗帕帕酮抗室律失常地位抗室律失常地位有关普有关普罗帕帕酮治治疗室律失常室律失常临床床试验不多不多CAST心律失常抑制心律失常抑制试验CASH汉堡心律失常抑制堡心律失常抑制试验NUSTT多中心非持多中心非持续性室速性室速试验应用普用普罗帕帕酮均均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件示增加室律失常病例的心血管死亡事件实验模型心肌缺血、模型心肌缺血、MI,普普罗帕帕酮增加促室律失常的危增加促室律失常的危险以往有
9、以往有MI者、以往有持者、以往有持续性性VT合并左心功能障碍，不能合并左心功能障碍，不能应用普用普罗帕帕酮心心脏无无结构异常者，普构异常者，普罗帕帕酮促室律失常促室律失常发生率低，能生率低，能用于特用于特发性性AF、孤立性、孤立性AF，特，特发性室速性室速室性心律失常药物治疗选择医学6.6.胺碘胺碘酮的的应用用(1)胺碘胺碘酮电生理作用及生理效生理作用及生理效应急性急性电生理作用及生理效生理作用及生理效应.抑制抑制INa、ICa，频率依率依赖、电压依依赖，对缺血缺血心律失常敏感心律失常敏感.抑制多种抑制多种钾流，包括流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH但阻滞作用弱，
10、阻滞但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于大于Iks.减慢减慢AVN传导，中止，中止AVN参与的心参与的心动过速速.延延长QT间期，不期，不发生生TdP的可能原因的可能原因a.静注静注QT延延长轻b.静注抑制静注抑制EAD、DAD室性心律失常药物治疗选择医学.静注静注负性肌力小的可能理由性肌力小的可能理由阻滞阻滞ICa-L减少减少钙内流被适内流被适时QT延延长，增加，增加钙内流内流所所纠正正对肥大、心衰心肌的肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌阻滞小于正常心肌.静注降血静注降血压的可能原因的可能原因直接直接扩血管和血管和 阻滞阻滞老年、低血容量者老年、低血容量者应注意注意.静注心静注心动过缓整体心
11、整体心脏影响小，离体心影响小，离体心脏影响大影响大 阻滞心率减慢，被交感活性升高所阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正正老年病老年病窦者者应注意注意室性心律失常药物治疗选择医学慢性慢性电生理作用及生理效生理作用及生理效应.阻滞阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞主，并阻滞IksIkr阻滞阻滞INa、ICa作用小作用小.口服主要表口服主要表现QT间期延期延长.不不发生生TdP的可能原因的可能原因阻滞阻滞IksIkr心外膜心肌心外膜心肌APD90延延长M心肌心肌APD90延延长跨壁复极离散减少，不跨壁复极离散减少，不发生生2相折返相折返内向内向电流阻滞，不流阻滞，不发生生EAD、DAD.延延长ERP，具抗
12、，具抗颤作用作用用于抗房用于抗房颤、抗室速、抗室、抗室速、抗室颤.无无负性肌力作用性肌力作用阻滞阻滞ICa-L小，被小，被APD延延长纠正正用于用于HF心律失常治心律失常治疗室性心律失常药物治疗选择医学(2)胺碘胺碘酮抗室律失常指南推荐抗室律失常指南推荐用于用于AMI难以以纠正正VF和无脉性和无脉性VT300mgiv后再后再电击ACC/AHAIIaB用于用于AMI中止中止稳定持定持续单形形VT150mg/10min1mg/min6hr0.5mg/min18hr(24hr不超不超过2.2克克)ACC/AHAI.B急性心衰合并急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘复律配合胺碘酮150mg-300mg
13、ivESCAHF2005指南指南I.A慢性心衰猝死慢性心衰猝死预防推荐防推荐应用胺碘用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治治疗指南指南慢性心衰非持慢性心衰非持续性性VT、持、持续性室速性室速应用胺碘用胺碘酮，不伴相不伴相应的的负性肌力作用性肌力作用ESC.CHF2005指南指南I.AACLS2005指南，中止指南，中止稳定性定性VT，首，首选胺碘胺碘酮室性心律失常药物治疗选择医学(4)胺碘胺碘酮抗抗VT/VF总结不主不主张在在HF、MI、心肌病一、心肌病一级预防中防中应用胺碘用胺碘酮胺碘胺碘酮在冠心病、心衰中在冠心病、心衰中应用用对死亡率率影响是中性的，死亡率率影响是中性的，因此如有因此如有A
14、F，有症状的，有症状的non-SVT还是可以是可以应用用胺碘胺碘酮在治在治疗和和预防危及生命的心律失常防危及生命的心律失常疗效肯定效肯定(FDA批准批准)，列，列为首首选药物物院外心院外心脏骤停停抢救中，胺碘救中，胺碘酮替代了利多卡因，替代了利多卡因，应用用胺碘胺碘酮存活率高于安慰存活率高于安慰剂和利多卡因和利多卡因胺碘胺碘酮中止中止VT/VF或或AF后不易复后不易复发，远期治期治疗复复发率低率低(远期效期效应即刻效即刻效应)室性心律失常药物治疗选择医学7.7. - -受体阻滞受体阻滞剂在在AMIAMI中中应用用(1)荟萃萃55个个BBs试验，随机安慰，随机安慰剂对照照53000例例治治疗组2
15、6773例，死亡例，死亡1464例例对照照组26295例，死亡例，死亡1727例例OR0.81，95CI0.75-0.87p0.0001提示提示AMI早期短期治早期短期治疗和和远期治期治疗，降低死亡，降低死亡风险19(Teokk.CardiacElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)室性心律失常药物治疗选择医学(2)AMI后立即后立即应用用BBs的价的价值荟萃萃29个个试验，29000例，例，AMI后立即后立即应用用BBsOR0.87，95CI0.770.98p0.02提示提示AMI后立即后立即应用用BBs可降低死亡可降低死亡风险13(Teokketal
16、:JAMA1993:270:158995)室性心律失常药物治疗选择医学(3)MI后后长期期应用用BBs的价的价值荟萃萃26个个长期期试验，24000例例OR0.77，950.700.84p0.001提示提示MI后后长期期应用用BB，可降低死亡，可降低死亡风险23，且具，且具ISA或无或无ISA的的BBs效果是相似的效果是相似的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251260)室性心律失常药物治疗选择医学(4)应重重视 -阻滞阻滞剂在在预防猝死中的作用防猝死中的作用所有所有AAD中只有中只有 -阻滞阻滞剂和胺碘和胺碘酮降低降低AMI的死亡率的死亡率室性心律失常药
17、物治疗选择医学(5)BBs抗室律失常抗室律失常(专家共家共识)控制与交感激活有关的室律失常，包括控制与交感激活有关的室律失常，包括应激激诱发，AMI，围手手术期、期、HF等等多种多种 -阻滞阻滞剂证明，减少室早，抑制明，减少室早，抑制VT有效有效AMI早期，静注倍他早期，静注倍他乐克，控制室律失常克，控制室律失常I、AAMI后期，后期，应用用BBs，控制室律失常，控制室律失常I、AMI，HF预防防SCDI、A室性心律失常药物治疗选择医学(7)预防猝死防猝死BBs用于多种疾病猝死的一用于多种疾病猝死的一级和二和二级预防防AMIAMI一级预防一级预防I I、A AMIMI后后HFHF，LVSDLV
18、SD一级预防一级预防I I、A AMIMI后后VT/VFVT/VF复苏后复苏后二级预防二级预防IIaIIa、C CHFHF一级、二级预防一级、二级预防I I、A ADCMDCM一级、二级预防一级、二级预防I I、B B肌桥肌桥一级预防一级预防IIaIIa、C CLQTSLQTS一级、二级预防一级、二级预防I I、B B儿茶酚依赖儿茶酚依赖VTVT一级、二级预防一级、二级预防IIaIIa、C CRVRV心肌病心肌病一级预防一级预防IIbIIb、C CICDICD植入后植入后二级预防二级预防IIaIIa、C C室性心律失常药物治疗选择医学8.8.类药物物对MIMI心律失常和心律失常和SCDSCD的
19、一的一级预防作用防作用荟萃萃27个个CCB临床床试验，21000例例治治疗组10797例，死亡例，死亡1013例例对照照组10847例，死亡例，死亡990例例OR1.0395CI0.93-1.13，p=NS具体的具体的药物物VerapamilOR0.93(0.781.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.801.24，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.991.35，p=NS)可可见在在AMI后一后一级预防中无防中无证据据应用用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385392)室性心律失常药物治疗选择医学9.9.非非经典典AADAAD对室
20、律失常影响室律失常影响(1)经典典AAD指指Na+、K+、Ca2+通道阻滞通道阻滞改改变电生理特征，达到抗心律失常生理特征，达到抗心律失常对心律失常基心律失常基质无影响，不能根治心律失常无影响，不能根治心律失常(2)非非经典典AAD指不直接改指不直接改变电生理特征，能改生理特征，能改变基基质或干或干预诱发因素，减少心律失常复因素，减少心律失常复发室性心律失常药物治疗选择医学(3)抗抗VT/VF模式模式PCI心肌缺血心肌缺血CABGMI交感活性交感活性BBs溶栓溶栓心肌病心肌病基基质诱因因RAS活性活性ACEIACEIHF低低K+ARBARBEFAldosBBs电生理生理他汀他汀类I，III类A
21、AD，胺碘，胺碘酮，BBsSDVT/VFICD(4)可可见AAD、ICD只是消极地中止只是消极地中止VT/VF发作作只有改善心律失常基只有改善心律失常基质，消除，消除诱发因素，才能真正起到因素，才能真正起到VT/VF的一的一级或二或二级预防作用防作用室性心律失常药物治疗选择医学10.10.总结(1)室律失常室律失常强调病因治病因治疗，改善基，改善基质，逆，逆转重构重构调整神整神经体液活性，消除体液活性，消除诱因因(2)有效中止室律失常有效中止室律失常药物有胺碘物有胺碘酮、利多卡因、普、利多卡因、普罗帕帕酮等；等；中止中止VT/VF利多卡因不及胺碘利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘有效，胺碘酮列列为首
22、首选药物；物；AHF、AMI、CHF、ACLS指南防治指南防治VT/VF推荐胺碘推荐胺碘酮；CAST、CASH、MUSTT试验表明器表明器质性心性心脏病室性心律病室性心律失常，失常，应用普用普罗帕帕酮，死亡率增加，死亡率增加，应用普用普罗帕帕酮列列为不不适当用适当用药室性心律失常药物治疗选择医学(3)远期防治室律失常期防治室律失常药物物胺碘胺碘酮对VT/VF一一级预防防(MI、HF)意意义不大，二不大，二级预防防可提高生存率可提高生存率 阻滞阻滞剂可降低猝死率，用于可降低猝死率，用于VT/VF的一的一级和二和二级预防防ACEI，ARB改善心肌重构，可降低心律失常改善心肌重构，可降低心律失常发生率生率室性心律失常药物治疗选择医学室性心律失常药物治疗选择医学
