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1、休休 克克病例分析【例题例题1】l病史摘要：l男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗1小时。l患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。l查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神尚清、面色苍白，四肢发冷，尿量减少，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。l辅助检查：血红蛋白80g/L/l1、请做出临床诊断
2、（诊断依据？），该病处于何种时期？l 1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？处于何种时期？l初步诊断： 失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发，腹部闭合性损伤。l诊断依据： (1)左季肋部的外伤史； (2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血 性休克的表现； (3)有腹腔积液(积血)的腹部体征； (4)血红蛋白下降。l何种时期： 休克期（微循环扩张期或休克中度）拓展回顾其它期的表现l2、进一步检查有哪些？l3、需要与哪些疾病鉴别？l4、主要急救措施有哪些？l5、何种情况下说明该病人已经恢复？2、进一步检查有哪些？、进一步检查有哪些？l(
3、1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；l(2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断； l(3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。*若已经明确诊断为休克，为给病人制定输液方案还应做哪些检查？3、需要与哪些疾病鉴别？、需要与哪些疾病鉴别？鉴别诊断l(1)肝破裂：亦可有内出血表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；l(2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；l(3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血故移动性浊音(一)。4、主要急救措施有哪些？、主要急救措施有哪些？l1、保持呼吸道通畅l2、平卧位或抗休克体位（拓展）l3、处
4、理原发伤l4、镇静止痛、保暖5、何种情况下说明该病人已经恢复？、何种情况下说明该病人已经恢复？l1、意识逐渐清楚；l2、血压回升、脉压增大、脉率下降搏动有力；l3、尿量稳定在30ml/h以上；l4、肢端转暖，皮肤红润无汗。【例题例题2】l病史摘要：l男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。l12年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。l查体：T 40，脉搏很弱、呼吸微弱，BP 68
5、/50mmHg。神志不清，皮肤巩膜黄染，心率80次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。l实验室检查：Hb 156g/L，WBC 29.8109/L，总胆红素31mol/L，直接胆红素25.0mol/L。l1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？1、请做出临床诊断（诊断依据？），该病、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？处于何种时期？l初步诊断： 感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC)。l诊断依据：(1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征；(2)血压下
6、降，脉搏快而弱；(3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。l何种时期： 休克晚期（微循环衰竭期或休克重度）拓展回顾其它期的表现l2、进一步检查有哪些？l3、需要与哪些疾病鉴别？l4、该种疾病综合症临床上分几型？l5、如何做到合理补液？2、进一步检查有哪些？、进一步检查有哪些？l(1)影像学检查：腹部B超或CT，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石；l(2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。3、需要与哪些疾病鉴别？、需要与哪些疾病鉴别？l(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；l(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。 4、该种疾病综合症临床上分几型？、该种疾病综合症临床上分几型？l五型（略）l属于外科的有哪几型（略）？5、如何做到合理补液？、如何做到合理补液？CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液 低 正常 血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高正常 容量血管过度收缩舒张血管 正常低心功能不全或血容量不足补液试验*注意：注意： 休克并非一个单独的疾病，而是可以由多种疾病引起的一种危急的临床综合症临床综合症。（病因：如脾破裂出血、AOSC等疾病）The end
