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1、脑挫裂伤的护理查房1 12 23 34 45 5病史 定义临床表现治疗护理问题病史 患者 男 93岁 。头部摔伤两日余伴意识不清、呼吸急促于5月19日入院。查体：自然睁眼，能发声，定位动作，T:39 ,P:120次/分，R:25次/分，BP:110/45mmHg，瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,GCS评分10分，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，四肢肌力级 CT示： 颅 内 多 发 团 块 状 高 密 度 影 颅 板 下 新 月 形 高 密 度 影19日急查;白细胞计数35.95*109/L，中性94.9 考虑上呼吸道感染可能？应急状态的可能？20日生化：肌酐514mol/L,24小时尿量40
2、0ml，肌酸 激酶1418U/L，肌酸激酶同工酶37U/L 考虑肾功能严重不全？禁用甘露醇，应用甘油 果糖22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐数值374.00 mol/L,钠离子132.00mmol/L,24小时尿2600ml 尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血 症？饮食补盐，补10%Nacl（静脉） 定义： 脑挫伤是指暴力作用头部后，脑组织遭 受破坏较清，软脑膜尚完整。脑裂伤是 指软脑膜，血管及脑组织同时破裂，伴 有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时 存在， 故合称为脑挫裂伤 临床表现：1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者2.生命体征变化较明显，体温多在
3、左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等治疗: 1 轻症可按脑震荡处理 2 保持呼吸道通畅 3 防治脑水肿：(1)限制入水量(2)脱水治疗 (3)激素治疗 (4)冬眠低温治疗 (5)巴比妥昏迷治疗 4 伤情严重者选择手术减压治疗 5 对症支持治疗 6 神经营养性药物治疗 7 加强护理、预防并发症治疗P1：清理呼吸道无效 :与脑出血意识不清有关:1 保持呼吸道通畅的体位，头部抬高15-30 2 必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，密切检 测S
4、po2 3 舌后坠给予口咽通气道，必要时行气管切开 O: 病人行口咽通气道后，Spo296P2：感染：与长期卧床坠积性肺炎有关: 1 q2h翻身,扣背,以预防肺部感染 2 必要时遵医嘱及时吸痰，定时雾化吸入 3 遵医嘱正确使用抗菌药物 O: 现患者白细胞计数11.77*109/L，肺部感染得 到控制P3：高热：与中枢性发热有关: 1 给予持续物理降温，如温水擦浴，酒精擦浴， 冰敷，冰毯或电子冰帽，必要时使用药物降 温或冬眠合剂 2 开窗通风，调节室温 3 松开衣被，及时检测体温O: 病人体温得到有效控制P4: 便秘: 与长期卧床肠蠕动减慢有关 :1 多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便 2 用
5、手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次 1530分钟 3 必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠， 以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血 O: 患者大便保持通畅 P5:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 I I:1 使用气垫床治疗 2 每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压 3 保持床单位清洁干燥，整齐，防止皮肤受压摩擦 4 在骶尾部褥疮周围擦红花油，并按摩皮肤，以改善 血液循环，促进愈合 O: 患者没有发生褥疮 P6：潜在并发症: 脑疝 :1 遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的 生命体征及神志瞳孔变化 2 防止一切颅内压增高的因素如：避免用力咳 嗽，喷嚏或大便，可抬高床头1530 3
6、低流量氧气吸入 4 遵医嘱定期复查CT或MRI O: 病人未发生脑疝P7:有废用综合症得危险:与肢体活动障碍有关 : 1 脑出血急性期需卧床休息46周，肢体保持 功能位 2 功能锻炼，循序渐进 O: 病人未发生废用综合征 P8:有导管脱落的危险：与烦躁有关 : 1 妥善固定导管 2 约束带约束双手 3 护士加强巡视，留家属看护 4 必要时遵医嘱予以镇静处理 O: 患者未发生导管脱落P9:坠床的危险:与烦躁有关: 1 床尾悬挂防坠床的警示牌 2 床旁加床档，必要时用约束带 3 加强巡视， 家属看护 O： 患者未发生坠床P10:营养失调：低于机体需要 : 1 静脉营养 2 肠道营养 3 饮食指导 O： 患者营养均衡康复指导: 1 轻型病人出院后可恢复正常生活状态，重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功能位，以防畸形 2 保持乐观情绪，参与社会活动，树立康复的信心 3 颅骨缺损的病人注意保护缺损部分，外出戴安全帽 4 有癫痫发作病史，不能单独外出，按医嘱 长期服用癫痫药5 对语言障碍者，语言功能训练6 如原有症状加重，及时就诊7 3-6个月后来院复查 什么是GCS评分
