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1、脊髓损伤的临床诊断与康复脊髓损伤的临床诊断与康复浙江省立同德医院 康复中心 毋振华脊柱的生理结构传导横截面横截面脊髓损伤类型脊髓损伤类型（1）外伤性脊髓损伤：包括直接外力和间接外力两类。主要病因为坠落、交通事故等。主要发生在青壮年。（2）非外伤性脊髓损伤：分为发育性和获得性两类，前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等；后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代谢性疾病及医源性疾病等。病因分类脊髓损伤类型脊髓损伤类型（1）脊髓损伤的水平（2）脊髓损伤的程度 （3）ASIA残损指数 （4）功能独立性评定神经功能分类脊髓损伤的水平
2、脊髓损伤的水平 脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性，脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。 脊髓损伤的水平脊髓损伤的水平1）运动水平 2）感觉水平 3）脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1-3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。 4）脊髓损伤水
3、平与康复目标。脊髓及神经根损伤的检查脊髓及神经根损伤的检查脊髓损伤影响病变部位感觉和运动信息的传导。通过系统地检查皮区和肌节，可以判断脊髓损伤所影响的脊髓水平，其内容包括神经元损害平面、感觉损害平面、运动损害平面（左侧和右侧），感觉评分（针刺和轻触）、运动评分及部分残留区域。感觉检查感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺
4、激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。星号指位于锁骨中线上的关键点。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。运动检查运动检查运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。 C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）
5、C8-中指屈指肌（固有指屈肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）L3-伸膝肌（股四头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌） 运动功能评分脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮
6、椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具脊髓损伤的程度脊髓损伤的程度1）完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。2）不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。在临床上，不完全
7、性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害综合征，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射
8、如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。ASIA残损指数残损指数 A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。功能独立性评定功能独立性评定（FIM）为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和
9、社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功能独立性评定（FIM）标准是必要的。FIM的运动项目共13项，包括：自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；行进：有步行/轮椅、上下楼2项。FIM的认知项目共5项，包括：交流：有理解和表达2项；社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。 项 目评 估 日 期 运动功能自理能力1进食2梳洗修饰3洗澡4穿裤子5穿上衣6上厕所括约肌控制7膀胱管理（排尿）8直肠管理（排便）转移9床、椅、轮椅间10入厕11盆浴或淋浴行走12步行/轮椅13上下
10、楼梯运动功能评分认知功能交流14理解15表达社会认知16社会交往17解决问题18记忆认知功能评分FIM总分评估人功能水平和评分标准：功能水平和评分标准：v独立：活动中不需他人帮助：1. 完全独立（7分）- 构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成 2. 有条件的独立（6分）- 具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或 需要安全方面的考虑 依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接 触性帮助，或者不进行活动： v1. 有条件的依赖-患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：（1） 监护和准备（5分）- 患
11、者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的 接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带上矫形器。 （2）少量身体接触的帮助（4分）- 患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。 （3）中度身体接触的帮助（3分）- 患者需要中度的帮助，自己能付出50%75%的努力。 v2. 完全依赖 - 患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。 （1）大量身体接触的帮助（2分）- 患者付出的努力小于50%，但大于25%。 （2）完全依赖（1分）- 患者付出的努力小于25%。 功能独立性评定功能独立性评定（FIM）FIM的最高分为126分（运动功能评分91
12、分，认知功能评分35分），最低分18分。126分=完全独立；108分125分=基本独立；90107分=有条件的独立或极轻度依赖；7289分轻度依赖；5471分中度依赖；3653分=重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依赖。脊柱脊髓损伤诊断脊柱脊髓损伤诊断脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性；脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指数，感觉指数和FIM评分等；复合损伤诊断：包括头部、四肢及内脏的损伤；并发症的诊断：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓损伤并发症；其他疾病诊断：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。 早期康复评定早期康复评定（1）脊柱脊髓功能评定
13、：一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性及脊柱矫形器评定；根据ASIA标准对脊髓损伤的水平和程度，肌力评分、感觉评分和功能独立性评定。（2）躯体功能评定：关节功能评定、肌肉功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、自助具与步行矫形器的评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定。（3）心理功能评定：一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛行为评定。（4）社会功能评定：一般包括社会生活能力评定、就业能力评定，独立能力评定等。 脊髓损伤并发症的评定脊髓损伤并发症的评定 常见的并发症有：关节挛缩、痉挛、骨质疏松、异位骨化、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、压疮、便秘、排尿障碍等，其治疗均需要正确的评估，然后采取正确的
14、治疗才能获得良好的治疗效果。 脊髓损伤的康复康复是消除和减轻人的功能障碍。迄今还没有办法使脊髓损伤局部解剖完全恢复，大部脊髓损伤患者在伤后约1个月时表现出来的感觉、运动和排尿排便功能障碍是不可逆的，而这些才是康复的对象。让患者了解自己的病情和康复目标十分重要。 C7完全损伤的患者，肩、肘关节及伸腕肌力是好的，但如果不接受康复，长期卧床会出现肩肘关节活动受限和畸形；不了解目标会使患者消极等待恢复；手功能丧失又使患者认为生活不能自理而完全依靠他人。但接受康复后一切都会有改观：坐位、站立训练能使患者逐渐克服体位性低血压，预防骨质疏松，重获平衡能力；上肢功能训练使患者保持良好的关节活动度、增强肌力从而能翻身，坐起，直至完成床-轮椅-坐便间的移乘并滑动轮椅；ADL方面，在腕辅具的帮助下进食、洗漱；每个进步又会使他增加自信，从而与家属、周围人良好交流，维持家庭稳定，逐渐参与社会活动。思考思考康复康复如何对脊髓损伤患者进行康复？如何提高他们的生活自理能力和生活质量？如何使他们重返社会？谢谢谢谢
